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Eco-Doppler (Duplex scan) e Índice de Resistividade Renal

O IR (índice de resistividade) pode ser calculado durante uma ecografia renal, utilizando o Doppler duplex, de acordo com a fórmula: IR – ([velocidade sistólica máxima]- [velocidade diastólica mínima])/[velocidade sistólica máxima]. 0,70 é considerado o limite superior do normal; valores superiores são indicadores de obstrução. O mesmo acontece se um dos rins tiver um índice de 0,1 superior ao contralateral. E. no entanto, um assunto ainda controverso.

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Tratamento

A abordagem terapêutica pode envolver diversas atitudes.
As principais queixas do paciente devem ser controladas, até que a investigação seja concluída. A dor da obstrução aguda deve ser prontamente controlada com AINEs, analgésico e, por vezes, opióides. As náuseas e os vómitos podem originar desidratação e aIterações do equilíbrio hidroelectrolítico, que necessitam de correção. Devem ser utilizados antibióticos se existir suspeita ou confirmação de infeção; os mais utilizados incluem fluoroquinolonas, nitrofurantoína, trimetroprim-sulfametoxazol e cefalosporinas.
Não esquecer que sempre que possível o antibiótico deve ser escolhido com base no antibiograma.
A existência de uma obstrução suficientemente importante para gerar compromisso da função renal e/ou dificuldade na drenagem de urina obriga à realização de uma derivação urinária. A existência de uma hidronefrose (uni ou bilateral) pode obrigar à colocação de uma nefrostomia percutânea ou de um stent duplo “J”. Numa obstrução infravesical, com retenção, pode ser necessária a colocação de uma algália ou de um cateter de cistostomia suprapúbica. O tratamento etiológico torna-se imperioso neste tipo de situações. A derivação pode originar alívio sintomático e proteger a função renal, mas não é a resolução definitiva da situação. O doente com obstrução deve ser cuidadosamente estudado, de modo a obter um diagnóstico correto, bem como o seu prognóstico.
A existência de litíase obriga, na maioria dos casos, à realização de litotrícia extracorporal por ondas de choque ou, em casos seleccionados, à litoextracção endoscópica ou Cirúrgica. Um tumor do urotélio, obstrutivo, obriga a um tratamento adequado ao estádio em causa. A detecção de obstruções congénitas (aperto da junção pieloureteral, válvulas da uretra posterior), obriga, em geral, à correcção cirúrgica destas, e muitas vezes ao tratamento das disfunções vesicais associadas. No idoso, a existência de hipertrofia prostática com queixas obstrutivas obriga ao seu tratamento, quer médico (com um ou mais dos diversos fármacos existentes no mercado), quer cirúrgico. A patologia obstrutiva da uretra (não prostática) requer, em geral, correção cirúrgica endoscópica ou por cirurgia convencional. Os novos stents termossensíveis não reepitelizáveis podem oferecer um solução possível nos casos em que outras opções falharam.

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ESTUDOS BIOQUÍMICOS

Em obstruções significativas ou bilaterais é de esperar um aumento da ureia e da creatinina séricas (esta última com melhor correlação com a gravidade da lesão).
Podem surgir ainda alterações da capacidade de concentração de urina, condicionando a respetiva poliúria.
A existência de leucocitose levanta a suspeita de infeção. Pode cursar com anemia (hematúria ou insuficiência renal crónica).
Na análise de urina algumas alterações podem fornecer informação útil:
– Leucocitúria pode indicar inflamação ou infeção.
– Urina positiva para nitritos ou estearase leucocitária indica infeção.
– Eritrocitúria pode surgir em infeções, litíase ou tumores.


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Teste de Whitaker

Considerado gold standard até ao aparecimento do renograma, é actualmente pouco utilizado. Fornece a evidência urodinâmica da obstrução mecânica do aparelho urinário alto. É necessária a introdução (percutânea) de um cateter no rim, através do qual é injetado soro (a que se pode adicionar contraste para estudos de imagem urográfica dinâmica com contraste radiológico) e medida a pressão no interior do excretor. A pressão vesical deve também ser monitorizada, e comparada com a pressão renal. Os resultados podem ser divididos em: não obstruído (<15 cmH20), equívoco (15-22 cmH2O), obstruído (>22 cmH20).

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Urografia de Eliminação (UIV)

A urografia pode fornecer informações anatómicas não só do local da estenose ou da anomalia, mas também funcionais, relacionadas com a dinâmica da obstrução quando se recorre, como é hoje o caso, a vídeo-urografia digital. Na urografia da obstrução aguda, o nefrograma é típico e seguido de um atraso significativo do preenchimento do sistema coletor com contraste. Há dilatação do sistema coletor e por vezes com aumento das dimensões renais. É possível haver rutura dos fórnices, com extravasão de urina, desaparecendo nesta situação a dilatação. Na obstrução crónica há, habitualmente, dilatação e tortuosidade do uréter, com acumulação de contraste no seu interior, até ao ponto de obstrução; pode haver diminuição da espessura do parênquima renal sempre que se trata de uma situação arrastada no tempo.
Não deve ser efetuada com valores elevados de creatinina.

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Renograma com Prova Diurética

Cada vez mais utilizado na avaliação da uropatia obstrutiva, em vez da urografia, devido à menor radiação, e menor nefrotoxicidade. Os agentes mais utilizados são o MAG3 (marcador tubular) e o DTPA (marcador glomerular).
O MAG3 é o radiofármaco de escolha para o estudo da obstrução. A capacidade do rim gerar um fluxo urinário induzido pelo diurético, suficiente para detetar obstrução depende da clearance de creatinina e do estado de hidratação do doente; além destes, outros fatores podem influenciar o resultado do exame, como a compliance e o volume do aparelho excretor, a presença (ou não) de algália na bexiga, o radiofármaco e a dose de diurético utilizada.

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Obstrução do Colo Vesical

Na criança podem surgir disfunções miccionais, com dissinergia vesicoesfincteriana, ou com hipertrofia do esfíncter, como resposta à instabilidade vesical; a existência de um divertículo vesical pode também contribuir para a obstrução. A presença de um ureterocele uni ou bilateral pode igualmente obstruir o colo vesical. No adulto podem ocorrer estenoses do colo, primárias – de manifestação tardia como é o caso da doença do colo ou secundárias a traumatismos ou processos inflamatórios e/ou infeciosos, ou resultantes da existência de patologia neurológica, importante ou menor, em que a dissinergia resultante deve igualmente ser considerada.

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HIPERPLASIA PROSTÁTICA

É comum no homem a partir dos 50 anos, podendo ser responsável por obstrução infravesical grave. Acompanhada muitas vezes por quadros de retenção urinária crónica que podem levar a insuficiência renal.

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OBSTRUÇÃO DO URÉTER E DA JUNÇÃO URETERO-VESICAL

Quase tudo o que foi dito para a estenose da junção pieloureteral é válido para o uréter restante. Múltiplas podem ser as situações que originam obstrução desta porção do excretor. Dentro das congénitas temos a considerar: hipertrofia de glândulas mesentéricas, uréter retrocava, estenose congénita e megauréter primário. Das causas adquiridas destaca-se a litíase, a fibrose retroperitoneal e o tumor do urotélio, para além de todo e qualquer processo inflamatório, infecioso, tumoral ou traumático da vizinhança do retroperitoneu ou intraperitoneal por extensão, enão só, pois Patologia de outros órgãos pode igualmente afectar o retroperitoneu – tumor do testículo, próstata, útero, pâncreas, estômago, etc.

maxresdefault 8 180x180 -  VÁLVULAS URETRAIS

VÁLVULAS URETRAIS

Situação congénita, em que por alterações na embriogénese, a formação da uretra masculina não é correta, levando ao aparecimento de pregas na mucosa que são determinantes de obstrução. Nem sempre são detetadas à nascença, podendo, por vezes, passar despercebidas até à idade adulta. Geralmente associadas a disfunção vesical, condicionantes de instabilidade, acabam por provocar retenção urinária crónica e refluxo, determinantes do quadro de insuficiência renal crónica que se lhe vai seguir.