shutterstock 83549875 180x180 - Fibrilhação Auricular (FA) - AVC

Fibrilhação Auricular (FA) – AVC

A FA é o precursor cardíaco mais poderoso e potencialmente tratável de AVC isquémico, aumentando o risco de AVC em cerca de cinco vezes. São fatores de risco de embolismo na FA: prótese valvular mecânica, doença valvular reumática, tromboembolismo prévio, idade superior a 65 anos, hipertensão arterial, diabetes, insuficiência cardíaca e disfunção ventricular esquerda.
Diversos estudos aleatorizados demonstraram o efeito preventivo do tromboembolismo na pelos anticoagulantes orais e também pela aspirina (redução respetivamente de 70% e de 25% do risco relativo de AVC). No entanto, a utilização de anticoagulantes acarreta um risco de hemorragia, nomeadamente cerebral. Este risco é cerca de 1% ao ano e aumenta acima dos 75 anos. Devem prescrever-se anticoagulantes (INR 2 a 3) nos entes que tenham FA e pelo menos um dos fatores de risco acima mencionados. Nos entes com mais de 80 anos, a anticoagulação é também eficaz, devendo ser usada na profilaxia do AVC. Nos doentes com menos de 65 anos, sem fatores de risco, bem como nos doentes com contraindicações para os anticoagulantes, deve prescrever-se ácido acetilsalicílico (250 mg/dia).

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Referenciação Hospitalar

– Referenciação hospitalar – o público deve ser ensinado a reconhecer os sinais cardinais do AVC – assimetria facial, dificuldade em falar e falta de força no membro superior – a saber o que fazer na sua presença ou suspeita de AVC: pedir ajuda chamando o 112, a fim de acionar a Via Verde do AVC. O doente com suspeita de AVC deve ser enviado com urgência em ambulância para o hospital mais próximo, que disponha de unidade de AVC e com capacidade para providenciar tratamento trombolítico. Os doentes com AVC devem, sempre que logisticamente possível, ser internados em unidades de AVC dotados de pessoal especializado e um plano de cuidados pré-estabelecido. A eficácia destas unidades na redução da mortalidade, da duração do internamento, dos custos e na melhoria da recuperação funcional a curto e longo prazo tem sido repetidamente demonstrada. A transferência inter-hospitais atrasa consideravelmente o início do tratamento, mas pode justificar-se por ausência de recursos tecnológicos ou humanos. No entanto, tal transferência deve ser precedida de uma avaliação local do doente e do início da terapêutica geral e antitrombótica.
No transporte destes doentes deve tomar-se atenção à manutenção das funções vitais e à prevenção do vómito.

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Tromboses Venosas Cerebrais

As tromboses das veias cerebrais e dos seios durais são bastante menos frequentes do que as oclusões arteriais e de mais difícil diagnóstico. Podem ocorrer no contexto de uma infeção de estruturas vizinhas (otite, mastoidite, sinusite), em situações pró-trombóticas ou associadas ao puerpério ou ao uso de anticoncetivos orais. Apresentam-se como cefaleia isolada, como uma síndrome de hipertensão intracraniana, como uma síndrome focal deficitária (por exemplo, afasia, hemiparesia) ou irritativo (uma ou mais convulsões), ou como uma encefalopatia, com alterações da vigilidade, que podem chegar ao coma, perturbações do estado mental e sinais focais bilaterais.
— Diagnóstico – é necessário um elevado índice de suspeição para que as tromboses venosas cerebrais sejam diagnosticadas. A TC pode revelar áreas hipodensas parassagitais ou hemorragias, mas é muitas vezes normal. A TC com contraste pode mostrar o sinal delta, que consiste num lagar de Herófilo que apenas ganha contraste na periferia, desenhando um delta, por o seu interior estar preenchido por um trombo.
O diagnóstico deve ser confirmado por RM, sendo raro que se torne necessário realizar angiografia intra-arterial. De facto, a RM demonstra o próprio trombo além da ausência de void vascular e, em angio-RM, a ausência de sinal no seio ocluído.
– Tratamento. Inclui o tratamento da doença causal, terapêutica antitrombótica e sintomática (cefaleias, hipertensão intracraniana, diminuição da acuidade visual, convulsões).
• Terapêutica antitrombótica – os doentes com tromboses venosas cerebrais devem ser anticoagulados com heparina e.v. ou heparina de baixo peso molecular (0,6-0,8 ml 2xdia), durante 7 a 15 dias, seguido de anticoagulação oral com varfarina durante 3 a 12 meses, a menos que se identifique uma situação pró-trombótica que implique uma maior duração da anticoagulação. A presença de hemorragia intracraniana não é uma contra-indicação para a anticoagulação. A realização de punção lombar, para medir ou reduzir a pressão do LCR ou excluir meningite, deve preceder o início da anticoagulação para evitar o risco de hematoma extramedular.
• Terapêutica sintomática – as cefaleias são aliviadas com analgésicos e com a redução da pressão intracraniana, o que pode ser rapidamente conseguido com uma punção lombar. As convulsões serão tratadas do modo habitual. Os doentes que tiveram convulsões na fase aguda devem tomar anticonvulsivantes pelo menos durante um ano. Nos doentes com edema papilar ou queixas visuais, a visão deve ser cuidadosamente vigiada com testes periódicos de acuidade visual e campimetria.
A redução da pressão intracraniana pode ser obtida rapidamente com manitol e.v. (por exemplo, 200cc cada 6 horas durante 2 dias). E habitual prescrever-se acetazolamida (250 mg/2 a 3xdia) durante as 2-4 semanas que se seguem ao episódio agudo. Nalguns casos que se mantêm sintomáticos, apesar destas medidas, é necessário realizar punções lombares repetidas. Excecionalmente, nos doentes com diminuição da visão, em que as outras medidas falhem, pode ser necessário recorrer à colocação de derivação lomboperitoneal ou a fenestração das bainhas dos nervos óticos.

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Medidas Gerais – AVC

Incluem a redução da tensão arterial, tratamento da diabetes, redução do colesterol com dieta e estatinas em todos os doentes com colesterol >160 mg/ml, abstinência de tabaco, redução da ingestão de álcool (abstinência se o AVC tiver sido hemorrágico; máximo de três copos (30 g/etanol)/dia se tiver sido isquémico), redução ou controlo do peso, dieta com baixo teor de sal e gorduras saturadas e elevado teor de frutas, vegetais e fibras, e exercício físico regular. As mulheres que tomem anticoncetivos orais devem passar a utilizar outro método anticoncetivo. A terapêutica hormonal de substituição está contraindicada.


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MAV E Cavernomas – II

A única forma de terapêutica eficaz comprovada para as MC (malformações cavernosas) é a sua remoção cirúrgica, que elimina o risco hemorrágico. Contrariamente às MAV, as hemorragias resultantes de MC são habitualmente pequenas e raramente deixam défices neurológicos definitivos ou põem em risco a vida. Excetuam-se as MC localizadas em zonas nobres, como o tronco cerebral. A história natural das MC é mal conhecida, principalmente de lesões assintomáticas que agora com o uso generalizado de RM são cada vez mais frequentemente diagnosticadas (admite-se risco hemorrágico de -0,7 a 2%/ano). Sabe-se, no entanto, que lesões profundas do cérebro e lesões do tronco cerebral ou cerebelo têm um risco superior de hemorragia. Apesar das indicações cirúrgicas das MC serem ainda controversas, habitualmente removem-se cirurgicamente lesões de fácil acesso se há evidência que já sangraram. Lesões profundas (por exemplo, tronco cerebral) mas acessíveis cirurgicamente, apesar de com risco de morbilidade razoável, podem ter indicação para cirurgia se tiverem duas ou mais hemorragias (apesar de não haver relação comprovada entre hemorragias prévias e risco aumentado de nova hemorragia). Em doentes com MC múltiplas, a opção é tratar somente as lesões sintomáticas. A remoção cirúrgica de MC que se manifestem clinicamente por epilepsia pode estar indicada se a epilepsia é de aparecimento recente (<1 ano) ou se há menos de 2 crises/ano. Nestes casos a probabilidade de se controlar a epilepsia é elevada.

avc isquemico vs hemorragico 180x180 - Acidentes Vasculares Cerebrais

Acidentes Vasculares Cerebrais

Coloca-se o diagnóstico de AVC (acidente vascular cerebral), perante um doente com fatores de risco vascular e início súbito de sintomas e sinais neurológicos focais.
Tradicionalmente, fala-se em AIT (acidente isquémico transitório) se os sintomas e sinais desaparecem em menos de 24 horas. A nova definição proposta para o AIT estabelece como limite para a recuperação 1 hora e exclui os casos com evidência de lesão encefálica aguda nos exames de imagem, que passam a ser considerados AVC. Atualmente, dado que na fase hiperaguda (primeiras 4h30m) a distinção entre AVC e AIT não é possível e que mais de metade dos doentes com AIT tem lesões cerebrais na DWI (ressonância magnética de difusão), é proposto o conceito de síndrome cerebrovascular aguda, englobando aquelas duas entidades.
Existem quatro tipos principais de AVC: AVC isquémico, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoideia e trombose venosa. Os dois primeiros serão descritos em conjunto.
Dadas as suas particularidades, os dois últimos serão considerados separadamente.

Derrame cerebral CEANNE 180x180 - Hidrocefalia (Hemorragia Subaracnoideia)

Hidrocefalia (Hemorragia Subaracnoideia)

— Hidrocefalia – se bem tolerada, pode não necessitar de qualquer tratamento. A hidrocefalia aguda implica a colocação de uma derivação ventricular externa. Mais tardiamente e quando sintomática pode melhorar com punções lombares repetidas ou com uma derivação ventrículo-peritoneal.

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Demência vascular

— Demência vascular – vários fármacos (co-dergocrine, nicergolina, vimcamina, vinpocetina, piracetam, pentoxifilina e propentofilina, nimodipina) são por vezes prescritos no tratamento da deterioração cognitiva de causa vascular. No entanto, não existe por enquanto evidência científica que justifique a sua utilização na prevenção ou tratamento da demência pós-AVC. Os agentes colinérgicos usados na demência de Alzheimer (donepezilo, 5 a 10 mg/dia, rivastigmina, 4 a 24 mg/dia) podem melhorar o desempenho e retardar o declínio cognitivo. Nos doentes deprimidos, os antidepressivos melhoram o humor, a irritabilidade e também o desempenho cognitivo.

AVC E RELÓGIO 180x180 - Identificação e prevenção de complicações

Identificação e prevenção de complicações

– Identificação e prevenção de complicações – avaliação na urgência deve detetar as complicações existentes e devem ser tomadas medidas para prevenir as mais frequentes: 1) proteger as vias aéreas superiores (se necessário com entubação endotraqueal) nos doentes inconscientes ou com secreções abundantes e hipoxemia), e fornecer oxigénio por máscara nos doentes com hipoxemia; 2) prevenir a aspiração com entubação nasogástrica nos doentes inconscientes, com disfagia ou com vómitos; 3) testar sistematicamente a deglutição antes de iniciar a alimentação p.o.; 4) tratar agressivamente com antipiréticos e arrefecimento qualquer hipertermia; 5) tratar a hipo e a hiperglicemia; 6) monitorizar e tratar arritmias cardíacas; 7) o manejo da pressão arterial na fase aguda é controverso. A hipotensão é um sinal de mau prognóstico e deve-se a hipovolemia por desidratação ou falência cardíaca. Quanto à hipertensão, só se devem tratar valores superiores a 220-120 mmHg, no caso de AVC isquémico ou a 180-110 mHg nos AVC hemorrágicos, de preferência com inibidores do enzima de conversão da angiotensina ou labetalol; 8) Evitar a algaliação vesical, para prevenir infecções urinárias; 9) nos doentes com plegia de um membro inferior ou outros fatores de risco para flebotrombose, deve usar-se heparina de baixo peso molecular em dose profiláctica; 10) as convulsões repetidas devem ser paradas rapidamente com midazolam ou diazepam e as subsequentes prevenidas com fenitoína (evitar nos doentes com patologia cardíaca ou que vão ser anticoagulados) ou valproato de sódio; 11) posicionamento correto e com mudanças frequentes para evitar escaras, contracturas e subluxação do ombro; 12) não colocar soros ou linhas e.v. nos membros paréticos (a dor e inflamação desencadeiam espasticidade); 13) fisioterapia precoce.

Depressão em mulheres 180x180 - Depressão

Depressão

– Depressão – nos meses ou anos a seguir a um AVC, a prevalência de sintomas depressivos é de aproximadamente 30%. É muito frequente a coexistência de ansiedade.
A terapêutica antidepressiva deve ser apoiada por psicoterapia de suporte e prolongada pelo menos durante 6 meses. A escolha do antidepressivo depende do perfil dos sintomas depressivos (por exemplo, necessidade de efeito sedativo ou de efeito estimulante; coexistência ou não de ansiedade; aumento ou diminuição do apetite) e dos efeitos secundários que se pretendem evitar. Os antidepressivos tricíclicos ou tetracíclicos (amitriptilina, 25-75 mg/dia; clomipramina, 25-75 mg/dia; maprotilina, 10-75 mg/dia) podem causar sedação, arritmias, hipotensão ortostática ou quadros confusionais. A mianserina é relativamente desprovida de efeitos secundários a nível cardíaco ou oftalmológico. Os medicamentos inibidores da recaptação da serotonina (SSRI), tais como a fluoxetina (20 mg/dia), sertralina (25-50 mg/dia), paroxetina (10-20 mg/dia), escitalopram (5-10 mg/dia) ou a venlafaxina (37,5-150 mg/dia) que é também inibidora da recaptação da noradrenalina, não têm os inconvenientes dos tricíclicos, mas podem causar vómitos e anorexia. Os SSRI têm interações com os cumarínicos. A fluoxetina pode desencadear crises de hipoglicemia em doentes diabéticos.