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AINEs (via oral ou rectal)

AINEs (via oral ou rectal) – naproxeno (500-1000 mg); diclofenac (50-100 mg); ibuprofeno (200-800 mg). A sua eficácia é idêntica, mas existem grandes variações na resposta individual e nos efeitos acessórios. Os seus principais efeitos adversos são a intolerância gástrica (epigastralgias, náuseas, diarreia e hemorragia digestiva), reacções alérgicas (asma, rash cutâneo), vertigens e acufenos. Estão contraindicados nos indivíduos com úlcera péptica, história de alergias (asma, hipersensibilidade aos salicilatos), na gravidez e na insuficiência hepática e renal. Podem potenciar os efeitos dos anticoagulantes orais; deve evitar-se a sua associação com o lítio e a ticlopidina.


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Cefaleia de Tensão

E uma dor de cabeça com poucas características distintivas: bilateral, não pulsátil, ligeira ou moderada que interfere pouco com as atividades do dia-a-dia. Não tem sintomas acompanhantes de relevo (não há náuseas ou vómitos, embora possa haver sonofobia ou fotofobia) e a dor não agrava com o movimento nem com o esforço. Conforme a sua frequência, a cefaleia de tensão designa-se por episódica (<15 dias por mês) ou crónica (ocorre em mais de 15 dias por mês, por mais de 3 meses, ou seja, tem um padrão diário ou quase diário). Na sua patogenia intervêm fatores periféricos (a dor está em parte relacionada com excessiva contração dos músculos epicranianos) e fatores centrais (menor limiar de sensibilidade à dor). A terapêutica da cefaleia de tensão é essencialmente profiláctica, sendo os antidepressivos tricíclicos, sobretudo a amitriptilina (10-100 mg/dia), o medicamento mais bem estudado. A venlafaxina, em libertação prolongada, foi eficaz na prevenção desta cefaleia pelo menos num estudo controlado. Terapêutica sintomática: durante as crises mais intensas podem utilizar-se analgésicos ou AINEs, mas se a cefaleia é muito frequente, dever-se-ão evitar de forma a prevenir o abuso medicamentoso. A ergotamina e os triptanos não têm lugar no tratamento da cefaleia de tensão.

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Cefaleia de novo nos idosos

A maioria das cefaleias primárias (enxaqueca, cefaleia de tensão) têm o seu início na juventude. Nos indivíduos idosos, o aparecimento de cefaleias de novo ou a modificação de um padrão de cefaleias prévio deve ser investigado para exclusão de patologia orgânica.
É importante averiguar a existência de traumatismos cranianos recentes, mesmo ligeiros, sobretudo em indivíduos anticoagulados, pois podem indicar um hematoma subdural. Outra patologia tratável, em que se deve pensar, é a arterite temporal (doença de Horton ou arterite de células gigantes), uma vasculite sistémica com um tropismo particular para os vasos cranianos. Pode afectar os ramos da artéria oftálmica levando à cegueira (por isquemia do nervo óptico ou da retina). Por conseguinte, é uma urgência médica e deve ser atempadamente diagnosticada e tratada. Um dos seus principais sintomas são as cefaleias (70-90% dos doentes). A dor é habitualmente sentida nas têmporas e pode acompanhar-se de claudicação da mandíbula (dor e cansaço à mastigação) e sintomas sistémicos (febre baixa, sudação nocturna, anorexia, emagrecimento, dores e rigidez muscular). As artérias temporais superficiais podem tornar-se engurgitadas, dolorosas à palpação e sem pulsos arteriais.
O diagnóstico é sugerido por um valor elevado da velocidade de sedimentação ou da PCR e a sua confirmação é feita pela biopsia da artéria temporal superficial (procedimento simples que se faz sob anestesia local). A terapêutica consiste em corticoterapia prolongada, inicialmente em doses elevadas (60 mg de prednisolona/dia), com um desmame lento até uma dose de manutenção (5-10 mg/dia), a manter 6 meses a 1 ano (ou mais, caso haja recidiva das queixas e aumento da VS ao suspender a medicação). Os sintomas aliviam rapidamente com o início da terapêutica. Quando existe uma forte suspeita deste diagnóstico, devem iniciar-se corticóides mesmo sem confirmação histológica, devendo a biopsia ser efetuada nas primeiras 48 horas de terapêutica para evitar que seja mascarada pela mesma.

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Terapêutica Cirúrgica

Quando não há resposta ou há intolerância à terapêutica médica, existem outras alternativas no alívio da dor:
—> A lesão percutânea do gânglio de Gasser (com glicerol ou por radiofrequência) tem uma taxa de recorrência da dor de 9-28%, mas uma morbilidade baixa, por isso está indicada nos indivíduos idosos ou com alto risco cirúrgico.
—> A descompressão microvascular da fossa posterior, que tem como objetivo afastar ansas vasculares da zona de entrada da raiz do trigémeo. Tem uma eficácia elevada (>80%) e baixa taxa de recorrência (1-6%), mas alguma morbilidade e mortalidade, pelo que se aconselha aos indivíduos mais jovens e com melhor estado geral.

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Terapêutica Médica

Os seguintes fármacos são eficazes na prevenção da nevralgia do V par: antiepilépticos nomeadamente a carbamazepina (300-1200 mg/dia) e a oxcarbamazepina e os anti-espásticos (baclofeno, aumento gradual até 10 mg, 3xdia). A maioria destes doentes são idosos e toleram mal esta medicação com efeitos adversos sobre o SNC (sonolência, ataxia, desequilíbrio, alterações cognitivas). Não há evidência suficiente sobre a eficácia de outros anti-epilépticos ou antidepressivos.

Alleviate Pain Caused by Trigeminal Neuralgia Step 13 180x180 - Nevralgia do Trigémeo

Nevralgia do Trigémeo

E uma dor facial, unilateral (geralmente sentida no território do nervo maxilar superior ou do nervo mandibular), que ocorre em paroxismos breves, muito intensos, lancinantes, tipo “choque eléctrico”. A dor é muitas vezes desencadeada pelo tocar em certos pontos gatilho da face ou da cavidade bucal (ao lavar a cara ou os dentes, falar, mastigar). A nevralgia do trigémeo primária ou “idiopática” (na ausência de lesão estrutural do SNC) é atribuída a contactos neurovasculares anómalos que se estabelecem a medida que as artérias intracranianas se tornam mais longas e sinuosas com a idade.
A sua prevalência aumenta com a idade. Nos indivíduos jovens, a nevralgia deve ser mais exaustivamente estudada, para excluir patologia como a esclerose múltipla, os tumores da fossa posterior ou da base do crânio (nevralgia “sintomática”).

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Terapêutica Profiláctica

Destina-se a encurtar o surto:
-> Verapamil (doses de 120-320 mg/dia, dividido em 3/4 tomas) pode causar obstipação, edemas, hipotensão.
-> Carbonato de lítio (comprimidos de 400 mg 1 -2xdia) com controlo da litemia (os níveis terapêuticos verificam-se entre as concentrações de 0,5 e 1,5 mEq/L e os níveis tóxicos acima deste último valor). Os seus principais efeitos adversos são as queixas gastrintestinais (anorexia, náuseas, vómitos, diarreia), tremor, sonolência, poliúria, polidipsia e alteração da visão. Está contra-indicado na insuficiência cardíaca e renal e na gravidez; a dose deve ser reduzida para metade na presença de uma síndrome febril.
—> Corticoterapia – prednisona por um período curto (8-15 dias), na dose inicial de 60 mg/dia seguida de um “desmame” rápido. Durante a sua administração deve ser efetuada uma protecção gástrica, com anti-ácido, e vigiada a glicemia e a tensão arterial. Devem-se atender às contra-indicações gerais da corticoterapia.
—> Infiltração do nervo occipital com betametasona – é eficaz como terapêutica preventiva de curto termo.

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Terapêutica de Crise

– A dor melhora com a administração de oxigénio por máscara, em alto débito (7-9 L/m) durante 10-15 minutos. Existem garrafas para uso domiciliário. Contudo, esta terapêutica não tem grande vantagem se as crises não têm horário ou ocorrem sobretudo durante o dia (quando o paciente se encontra fora de casa).
– O sumatriptano (6 mg s.c.) é extremamente eficaz e rápido (10 minutos) no alívio da dor, mas muito dispendioso, reservando-se para as crises mais intensas; o spray nasal de sumatriptano ou o zolmitriptano oral ou nasal podem ser eficazes na crise.
– A ergotamina oral (1 mg) ou rectal (2 mg) pode ser administrada em plena crise (sendo a sua eficácia limitada pela espera pelo início da ação) ou na antecipação da mesma (pode ser tomada ao deitar, nos indivíduos que sofrem crises predominantemente noturnas), mas deve ser usada por períodos curtos (ver também secção “Ergotamina”).
-Podem também usar-se analgésicos simples ou em combinação durante a crise.

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Cefaleia em salvas (Cefaleia de Horton ou Cluster Headache)

Esta é uma cefaleia muito característica, com crises curtas (15-180 minutos) de dor muito intensa, unilateral (sempre do mesmo lado), habitualmente localizada na região periorbitaria ou na têmpora. A cefaleia acompanha-se de sintomas autonómicos ipsilaterais, lacrimejo, injeção conjuntival, ptose, miose, obstrução nasal, rinorreia, edema palpebral.
As crises surgem em “salvas” de uma a duas crises por dia, durante 15 a 30 dias seguidos, a que se chama o “surto”. Durante essa fase ativa as crises têm “horário”, tipicamente durante o primeiro período de sono REM da noite, ou seja, por volta da 1-2 horas da manhã. Ao contrário das outras cefaleias, o cluster é mais frequente no sexo masculino.

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Cefaleia por abuso medicamentoso

Alguns doentes com cefaleias crónicas e frequentes fazem uma ingestão diária e excessiva de analgésico, triptanos, ergotamínicos ou opiáceos. Com o tempo desenvolvem uma marcada habituação e dependência e apresentam-se com um padrão de dor diária, intensa, incapacitante e refratária à terapêutica profiláctica. É fundamental esclarecer estes doentes que o abuso medicamentoso tende a perpetuar a dor e que a única forma de melhorar requer a interrupção dessa medicação. A suspensão desses fármacos pode ser efetuada em regime ambulatório ou em internamento, requer um acompanhamento muito regular do doente e pode necessitar de intervenções específicas com medicação parentérica.