Hipertermia Maligna e Síndrome Maligna dos Neurilépticos

—> Clínica – a exposição a vários anestésicos, relaxantes musculares ou neurolépticos provoca, em indivíduos suscetíveis (traço autossómico dominante), a libertação de cálcio do retículo sarcoplásmico, provocando uma contracção persistente da fibra muscular. Clinicamente observa-se marcada rigidez muscular, hiperpirexia, arritmias, hipertensão, taquipneia e acidose. O tratamento atempado é fundamental, pois a sua mortalidade é de quase 100% nos casos não tratados.
-» Exames complementares – as enzimas musculares, em particular a CK, estão quase sempre muito elevadas.

Tratamento (Lesão do Músculo)

—> Corticoterapia – é o tratamento de eleição, 1-2 mg/kg/dia. Após melhoria clínica deve tentar-se uma redução para 50-75% da dose inicial, devendo ser esta dose mantida por vários meses, com redução posterior de 5 mg/semana, até uma dose de 0,2-0,3mg/kg/dia, que deve perdurar até um total de 24 meses.
—> Imunossupressão – em casos de intolerância aos corticóides, ou de ineficácia, propõe-se associar azatioprina (2-3 mg/kg/dia) ou outro imunossupressor, como o metotrexato.
—> Imunoglobulinas – foi demonstrada a sua eficácia na dermatomiosite, no esquema habitual de 0,4g/kg/dia durante 5 dias, com repetição mensal do tratamento, mas o número de dias de tratamento depende da resposta clínica.

Tratamento (Esclerose Lateral Amiotrófica)

Gastrostomia percutânea endoscópica – deve ser sugerida, precocemente, em doentes com dificuldades da deglutição.
—> Ventilação não invasiva – o suporte ventilatório com Bipap deve ser discutido com todos os doentes com evidência clínica ou laboratorial de insuficiência respiratória.
Está comprovado que o uso aumenta a sobrevida e a qualidade de vida destes doentes, de forma muito substancial.
—> Riluzol – na dose de 50 mg de 12/12 horas (p.o.) aumenta a sobrevida, embora de forma modesta. Requer controlo analítico da função hepática e da medula óssea.
—> Medicação sintomática – o uso de outras medicações para melhorar alguns sintomas é quase sempre necessária, nomeadamente anticolinérgicos para o excesso de salivação, antiespásticos e antidepressivos. A injeção da toxina botulínica B nas glândulas salivares melhora o grau de sialorreia e a qualidade de vida destes doentes.

Esclerose Lateral Amiotrófica

Clínica – doença degenerativa do sistema nervoso, afetando sobretudo pessoas entre os 55-70 anos, caracterizada por lesão dos neurónios motores da medula espinhal, do tronco cerebral e do córtex motor, o que origina sinais clínicos de diminuição da força muscular, com atrofias e fasciculações, disartria, disfagia e sinais piramidais, em combinação variável. A morte sucede, geralmente, após uma evolução de 3-5 anos, por falência respiratória.
Exames complementares – o electromiograma é o único exame que pode confirmar o diagnóstico, embora outros possam ser úteis para a exclusão de outras entidades clínicas.

Tratamento (Doença de Pompe)

Atualmente é possível a substituição enzimática (Myozyme) com a resultante melhoria clínica e melhoria do prognóstico nas formas infantis.

Doença de Pompe

– Clínica – esta doença é causada pela redução da atividade de uma enzima lisosómica, a alfa-glucosidade ou maltase ácida, responsável pela degradação do glicogénio no lisossoma. As manifestações clínicas são muito variadas, desde uma forma infantil fatal até uma forma tardia com início na idade adulta. Nestes, a doença manifesta-se por progressiva paresia proximal, em geral, com sinais de insuficiência respiratória.
– Exames complementares – o valor de CK está elevado na maior parte dos casos.
Em caso de suspeita, a biopsia muscular com estudo histoenzimológico e o doseamento enzimático no sangue e em cultura de fibroblastos são determinantes.

Tratamento (Hipertermia Maligna e Síndrome Maligna dos Neurilépticos)

– Arrefecimento cutâneo.
– Fluidos – soros, 1-2 L cada 4 horas.
– Dantroleno – 1 mg/kg e.v., infusão rápida, e repetir até 10 mg/kg ou melhoria clínica (controlar função ventilatória). Após melhoria 1-2 mg/kg oral, cada 6 horas, por alguns dias.

Lesão do Músculo

-> Clínica – é uma doença auto-imune, inflamatória, do músculo, que causa diminuição progressiva da força muscular, sobretudo nos grupos musculares proximais. Com frequência existe dor muscular, mas não ocorrem outras alterações da sensibilidade.
Após os 50 anos, a associação com neoplasia é significativa, pelo que esta deve ser procurada – sobretudo nas formas de dermatomiosite. Outros órgãos são frequência envolvidos, como é o caso do interstício pulmonar, o miocárdio e a pele (dermatomiosite).
-> Exames complementares – as enzimas musculares, em particular a CK, estão quase sempre muito elevadas, tal como a VS. O electromiograma revela um padrão miopático, muitas vezes com aspetos que sugerem o processo inflamatório. No entanto, a biopsia muscular é necessária para confirmar o diagnóstico.

Tratamento (Lesão da Placa Neuromuscular)

—> Anticolinesterásicos – é o tratamento inicial. Utiliza-se geralmente piridostigmina oral (mestinon) comprimidos de 60 mg, começando com 3 comprimidos/dia e aumentando, conforme o necessário, até 6-7 comprimidos/dia. E importante avisar o doente dos efeitos secundários: cólicas abdominais, diarreia, hipotensão, bradicardia e aumento da salivação.
– Corticóides – é muitas vezes necessária a sua associação com os anticolinesterásicos. Nas formas oculares, por vezes, pequenas doses de corticóides são fundamentais para a melhoria clínica. Para uma estratégia de melhoria em 6-8 semanas, é melhor um início com doses baixas (0,2 mg/kg/dia) e aumento gradual (10 mg cada 3 dias) até 1-2 mg/kg/dia. Se se pretende uma resposta mais rápida (2 semanas), propõe-se internamento do doente, pelo risco de agravamento nos primeiros dias do tratamento, e inicia-se a corticoterapia com dose de 1 mg/kg/dia, e após melhoria clínica estável, reduz-se gradualmente.
– Azatioprina – na dose de 2-3 mg/kg/dia, deve ser associada à corticoterapia em casos em que seja necessária corticoterapia por longo tempo.
– Plasmaferese – é uma alternativa em fases de maior descompensação clínica ou de crise miasténica (duas sessões em dias alternados com remoção total de 80% do plasma, ou três sessões em dias alternados com remoção total de 50% do plasma).
—> Imunoglobulinas – são outra alternativa em casos refratários, em períodos de agravamento ou em caso de crise miasténica. Propõe-se 0,4 g/kg/dia durante 5 dias, sendo possível repetir este tratamento se necessário.
-> Outros imunossupressores – em casos refratários, outros imunossupressores são episodicamente úteis; ultimamente tem ganho popularidade a prescrição de micofenilato de mofetil (2 g/dia).
—» Tratamento cirúrgico – o timo deve ser removido em todos os doentes com timoma.
Considera-se a timectomia vantajosa para a evolução da doença, nos casos de doentes jovens (entre a puberdade e os 45 anos), com miastenia generalizada, com a presença de anticorpos anti-receptor na acetilcolina em circulação, com imagem de aumento do timo (hiperplasia) e em doentes com a doença compensada. Decorre um estudo muticêntrico para confirmar a eficácia da timectomia nestes casos.
-» Tratamento da crise miasténica – por vezes a situação clínica agrava-se de tal forma que o doente fica em insuficiência respiratória, necessitando de ser ventilado. Nestes casos interrompe-se a terapêutica anticolinesterásica por alguns dias, inicia-se a corticoterapia (1-2 mg/kg/dia) e administra-se imunoglobulinas nas doses habituais.
A plasmaferese é também eficaz nas crises miasténicas, e deve ser considerada nas formas refratárias. A crise colinérgica (por excesso de anticolinesterásicos) é extremamente rara. Corrige-se com a paragem destes medicamentos, ventilação assistida, se necessário, e tratamento sintomático para o excesso de secreções.
—> Miastenia neonatal – cerca de 10-20% das mães com miastenia têm recém-nascidos transitoriamente afectados, devido à passagem de anticorpos através da placenta.
Surge geralmente pelo terceiro dia de vida e persiste por 2 semanas. O quadro clínico caracteriza-se por bebé mole, amimia facial, sucção ineficiente e, por vezes, dificuldades respiratórias. Para além das medidas gerais, aspiração, alimentação e suporte ventilatório, o tratamento consiste em piridostigmina 1-2 mg/kg p.o., ou neostigmina 0,05 mg i.m. cada 4 horas, em particular antes das refeições.

Lesão da Placa Neuromuscular

—> Clínica – as principais queixas clínicas são a fadiga, ptose e diplopia flutuantes, por vezes disfagia e disfonia. Com frequência, a doença fica limitada aos olhos (miastenia ocular). Noutros casos, causa insuficiência respiratória durante um episódio de agravamento. Ocorre com mais frequência em mulheres jovens e homens após os 50 anos, sendo nestes a presença de timoma mais frequente, embora deva ser pesquisada em todos (TC do mediastino). A causa reside numa destruição imunológica dos recetores da acetilcolina da placa neuromuscular, desregulação imunológica em que o timo tem um papel importante. O diagnóstico diferencial pode estabelecer-se com a disfunção tiroideia, depressão ou outras doenças psiquiátricas em que o cansaço é o sintoma dominante, por isso devem ser valorizadas as queixas oculares.
—> Exames complementares – o diagnóstico pode ser confirmado pelo teste do Tensilon, o que corresponde à melhoria clínica durante a administração de 10 mg de edrofronium e.v. (2+3+5 mg, cada minuto, observando-se a resposta clínica), ou por um simples teste terapêutico (com piridostigmina oral ou prostigmina i.m.). A pesquisa de anti-corpos anti-receptor da acetilcolina indica, também, o diagnóstico, embora seja negativa em 50% das formas oculares. Em cerca de 40% das formas “seronegativas”, a pesquisa dos anticorpos anti-Musk é positiva, sobretudo nos casos de maior envolvimento bulbar. A estimulação repetitiva (sobretudo em músculos proximais) e o estudo do jitter (único método neurofisiológico útil nas formas oculares) são importantes auxiliares no diagnóstico. O estudo imagiológico do timo e da função tiroideia devem ser rotina em todos os doentes.