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Alterações Ósseas

O risco de osteomalacia e osteoporose correlaciona-se com o uso prolongado de AE. Não está determinado o intervalo de tempo necessário ou se existe reversibilidade. O risco é duas a três vezes superior aos dos indivíduos sem epilepsia e está particularmente aumentado nos idosos e mulheres pós-menopausa, indivíduos com crises acompanhadas de queda ou a tomarem VPA ou AE indutores do sistema enzimático hepático do citrocomo P450. Não existem estudos com os AE de 2ª geração. Parecem ser múltiplos os mecanismos pelos quais os AE podem levar à disfunção do metabolismo ósseo:
• Alteração na absorção gastrintestinal de cálcio.
• Indução do metabolismo hepático da 25-hidroxi-vit D em metabolitos inativos.
• Diminuição da hidrólise da vit D3 em 25-hidroxi-vit D.
• Inibição da hidroxilação renal da 25-hidroxi-vit D em 1,24-hidroxi-vit D.
• Efeito no próprio osso por aumento da actividade osteoclástica.
O diagnóstico é feito por elevado nível de suspeição ou por queixas de dores ósseas, fraqueza muscular ou fractura com traumatismo mínimo. Confirma-se, evidenciando hipocalcemia, aumento da fosfatase alcalina, diminuição dos níveis de 25-OH vitD, aumento da PTH e pela demonstração de alterações na densitometria óssea.
Perante o elevado risco de doença óssea precoce, deve-se estimular os indivíduos que tomam AE a ter hábitos de vida que impeçam a obesidade, com exercício físico, de preferência no exterior, de modo a beneficiarem da luz solar e a incluírem na dieta alimentos com suplementos de cálcio e vitamina D. De qualquer forma, os suplementos de cálcio (600-1000 mg/dia) e vitamina D (dose profiláctica 800-1600 Ul/dia, dose terapêutica 800-4000 Ul/dia) podem ajudar à prevenção da doença óssea. Embora não existam estudos respeitantes a indivíduos com epilepsia, o alendronato (70 mg/dia) e o risendronato (35 mg/dia) também podem ter um papel importante.

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Exames complementares

O exame físico (geral e neurológico), que na maior parte dos casos não revela alterações pode, contudo, mostrar algumas pistas para o esclarecimento etiológico. Por exemplo, hipertensão não controlada, sinais focais subtis ou alterações neurocutâneas. De acordo com linhas de orientação internacionais, os doentes com uma primeira crise não provocada que se presuma ser de natureza epiléptica devem ser submetidos a electroencefalograma (EEG), TC cranioencefálica ou RM e análises cuja seleção depende do grupo etário e do quadro clínico.
As indicações para realização de EEG são:
—> Dúvida diagnostica quanto à natureza epiléptica das crises. Em doentes com epilepsia, as alterações típicas podem surgir em 40-50% dos EEG intercríticos, percentagem que aumenta substancialmente se realizado com prova de sono. Quando permanecer a dúvida, após várias tentativas de EEG intercríticos e de sono, a monitorização vídeo-EEG é o exame de eleição.
—> Classificação de crises em parciais e generalizadas e determinação de fotossensibilidade.
—> Em doentes com alterações da consciência, do comportamento ou da cognição, em que se suspeite de estado de mal epiléptico, para diagnosticar a forma parcial (não convulsiva), excluir outras doenças que o mimetizem, ou para monitorizar a resposta à terapêutica.

05 Neuronios 180x180 - Estado de Mal Convulsivo Generalizado - I

Estado de Mal Convulsivo Generalizado – I

É umas das poucas emergências neurológicas, com uma mortalidade que ronda os 20%, principalmente dependente da causa, duração e idade. São as graves alterações cerebrais, mas, principalmente, as complicações sistémicas (metabólicas, cardiorrespiratórias, renais e autonómicas), ambas consequência de atividade convulsiva prolongada, que condicionam o prognóstico. Classicamente definido como duas ou mais crises convulsivas generalizadas tónico-clónicas (CCGTC) sequenciais sem recuperação da consciência entre elas, ou uma atividade crítica contínua com mais de 30 minutos de duração, a tendência tem sido reduzir estes tempos a fim de se iniciar o tratamento o mais precocemente possível. Assim uma definição “prática” de EMCG é a actividade convulsiva contínua de mais de 5 minutos de duração, ou duas ou mais CCGTC, entre as quais a recuperação da consciência é incompleta.
Desta maneira, pretende-se controlar o EMCG nos primeiros 30 minutos.
Quanto à etiologia do adulto, aquele que trataremos, cerca de um terço deve-se a um agravamento de uma epilepsia preexistente por suspensão brusca da medicação antiepiléptica e/ou ingestão alcoólica concomitante, noutro terço constitui a manifestação inaugural de uma epilepsia, e noutro, finalmente, deve-se a uma causa aguda, sistémica (por exemplo, encefalopatia tóxico-metabólica), ou neurológica (AVC, tumor, encefalite, etc).

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Epilepsia

Crises epilépticas são manifestações clínicas estereotipadas (alterações de comportamento e/ou consciência) que resultam de descargas espontâneas e anómalas de neurónios encefálicos. Esta atividade, paroxística, é geralmente intermitente e autolimitada.
A recorrência das crises (duas ou mais) é a característica fundamental da epilepsia.
A prevalência em Portugal é de 4-8:1000 e a incidência anual é de cerca de 50/100000 com picos no primeiro ano de vida e depois dos 60 anos de idade. A taxa de mortalidade global é elevada (cerca de 2/100); em 25% dos casos, a causa está relacionada com as crises (estado de mal, lesão acidental, morte súbita).

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Zonegran

—» ZNS – zonegran – cápsulas de 25, 50 e 100 mg.
• Indicação – por enquanto está aprovada como terapêutica coadjuvante no tratamento de adultos com crises parciais.
• Mecanismo de ação – é uma sulfonamida que atua nos canais de sódio e cálcio.
• Metabolismo e excreção – tem metabolização e excreção hepáticas.
• Administração – pode ser tomada a qualquer hora e numa toma diária (300-500 mg/dia) por ter uma semivida longa.
• Efeitos adversos e interações – os efeitos dependentes da dose são anorexia, diminuição de peso, sonolência e alterações do pensamento. Os efeitos adversos idiossincráticos incluem síndrome de Stevens-Johnson, hipo-hidrose, cálculos renais. A zonisamida pose ser induzida pelas ISE e inibida pelas substâncias que inibem a CYP3A4, (por exemplo, sumo de toranja). A ZNS parece não influenciar o metabolismo de outras substâncias.

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Diagnóstico e Prognóstico

Todo o indivíduo com suspeita de ter epilepsia deve ser observado por um neurologista com experiência em epilepsia, pelo menos uma vez. O fundamento de um tratamento de sucesso é um diagnóstico correto, respondendo às seguintes questões:
—> São crises epilépticas? É epilepsia? (diagnóstico diferencial).
—> Qual a causa? (diagnóstico etiológico).
—> Qual o tipo de epilepsia? (classificação das crises e/ou da epilepsia).

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Classificação das Crises e Epilepsia

A classificação das crises epilépticas não se resume a uma questão de nomenclatura.
Tem, porém, implicações diagnosticas, prognósticas e terapêuticas. A grande maioria das crises pode ser dividida em dois grupos fundamentais: parciais ou focais e generalizadas.
Cerca de 70% dos indivíduos que iniciam epilepsia na idade adulta têm crises parciais.
São crises em que se evidencia clínica e/ou electroencefalograficamente o início numa área do cérebro, isto é, podemos correlacionar a semiologia da crise (por exemplo, parestesias – crise sensitiva), com a área cerebral que desencadeia essa função, na vizinhança da qual essa crise se origina (neste exemplo: Rego de Rolando). Existem três tipos de crises parciais de acordo com a forma como a descarga epiléptica atinge as estruturas cerebrais: parcial simples; parcial complexa e parcial (simples ou complexa) com generalização secundária. Nas crises parciais simples, a consciência mantém-se enquanto que nas complexas se perturba. A sintomatologia sensitiva ou motora pode progredir ao longo de um segmento corporal – crise jacksoniana. Na crise focal complexa, o indivíduo tem frequentemente movimentos estereotipados – automatismos – dos membros ou da face, com ou sem aparente propósito. A progressão para generalização secundária implica a propagação a uma rede neuronal extensa.
Nas crises generalizadas, não conseguimos evidenciar, pela clínica, ou pelo electro-encefalograma uma origem localizada. Formam um grupo heterogéneo em termos clínicos, podendo ser:
– Tónico-clónicas generalizadas (TCG) (crises de grande mal).
– Mioclónicas.
– Ausências (pequeno mal).
– Tónicas.
– Clónicas.
– Atónicas.
Os movimentos TC, numa crise TCG, evidenciam-se bem e frequentemente, há mordedura de língua e incontinência de esfíncteres. As mioclónicas, mais frequentes em adolescentes ou jovens adultos, manifestam-se por movimentos amplos e bruscos dos membros e não devem ser confundidas com crises focais, por aparentarem envolver apenas alguns segmentos corporais. As ausências, as crises tónicas, clónicas e atónicas são muito raras no adulto e normalmente só estão presentes em indivíduos com formas de epilepsia grave iniciadas na infância. Num adulto, uma crise que se assemelhe a uma ausência é muito provavelmente uma crise parcial complexa.

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Gabitril

—> TGB – gabitril – comprimidos de 5, 10 e 20 mg.
• Indicação – terapêutica coadjuvante nas crises parciais dos adultos.
• Mecanismo de ação – gabaérgico.
• Metabolismo e excreção – hepáticos.
• Administração – a dose inicial é de 0,1 mg/kg/dia, devendo aumentar de 2 em 2 semanas até 0,4-0,6 mg/kg/dia se em monoterapia. Em associação com AE ISE, deve atingir 0,7-1 mg/kg/dia, dividida em 3 tomas diárias.
• Efeitos adversos e interações – os efeitos adversos dificultam o manejo e limitam o uso. Incluem fatigabilidade, sonolência, tonturas, cefaleias, tremor, alterações do pensamento e raramente estado de mal não convulsivo.
Dependendo do tipo de epilepsia, o desmame da terapêutica está indicado após 2-5 anos sem crises. Deve decorrer ao longo de 6-12 meses. A taxa de recorrência é em média 35-40% na idade adulta, mas a variabilidade é grande. A decisão de desmame deve ser discutida com o doente. Este deve estar informado dos benefícios da tentativa e dos riscos de recorrência e deve ser responsabilizado no sentido de evitar situações perigosas. E maior a necessidade de desmame em mulheres que queiram engravidar e doentes em que a medicação eficaz provoque efeitos secundários pouco aceitáveis.

Ibu 180x180 -  Hidantina

Hidantina

– PHT – hidantina – comprimidos de 100 mg, ampolas de 250 mg.
• As indicações e contra-indicações terapêuticas, o mecanismo de ação e o metabolismo da fenitoína são semelhantes aos da CBZ.
• Administração – o risco de toxicidade pelo metabolismo saturável, as frequentes interações e os efeitos adversos justificam a tendência para o declínio do seu uso prolongado. Contudo, a possibilidade de impregnação rápida e o baixo custo mantêm a sua utilidade. E possível atingir um nível sérico dentro dos limites terapêuticos ao fim de 4 horas, por impregnação oral de uma dose de 15 mg/kg. Na instituição de terapêutica crónica a dose calculada deve ser de 5 mg/kg/dia. Esta dose é geralmente repartida em 3 tomas, mas dada a longa semivida e a maior possibilidade de adesão à terapêutica pode ser administrada em toma única. O valor sérico normal está entre 10-20 ug/dl. A partir dos 15 ug/dl o metabolismo torna-se lento e o risco de toxicidade é muito grande, pelo que os incrementos de dose devem ser mínimos.
• Efeitos adversos e interações – o uso nas mulheres é limitado devido ao tipo de reações acessórias (acne, hirsutismo, hipertrofia gengival, osteoporose). O uso prolongado pode originar neuropatia periférica, atrofia do cerebelo e fácies grosseiro. Pode causar náuseas, ataxia, sonolência, tremor, dificuldades cognitivas (efeitos dose-dependente). Raramente surge por idiossincrasia, hepatotoxicidade, eritema, S. Stevens-Johnson, síndrome de Lupus-like, adenomegalias, aplasia medular. As interações mais importantes são com a cimetidina, propoxifeno isoniazida, sulfonamidas por inibição do metabolismo e perigo de intoxicação pela PHT.
O ácido fólico e a CBZ induzem-lhe o metabolismo. Acelera o metabolismo de alguns medicamentos, diminuindo-lhes os níveis séricos: anticoagulantes, teofilina. digitoxina, CO, corticóides, VPA, CBZ.
A fosfenitoína (FOS) que é um percursor da PHT surgiu posteriormente e tem como vantagens a possibilidade de ser usada por via e.v. ou intramuscular, podendo a velocidade de administração ser superior à da PHT.

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Valproato de sódio/ácido valpróico

—> Valproato de sódio/ácido valpróico (VPA).
Diplexil, depakine e genérico: cápsulas de 150 e 300 mg, comprimidos de 200 e 500 mg, comprimidos de libertação prolongada de 250, 300 e 500 mg; granulado em saquetas de 100, 500,750 e 1000 mg; solução oral de 200 mg/ml.
• Indicação – todos os tipos de epilepsia. Nas formas generalizadas (incluindo nas mioclónicas e com crises de ausências), pode obter-se cerca de 80% de controlo de crises. E também eficaz na generalização de crises parciais mas um pouco menos nas crises parciais complexas,
• Mecanismo de ação – tem múltiplos, mas atua principalmente nos canais de sódio e cálcio da membrana celular e recetores do GABA.
– Metabolismo e excreção – o metabolismo é hepático (glucuronidação), mas não é indutor do sistema enzimático do citocromo P450 (ISE). A excreção dá-se também pelo fígado.
– Administração – deve ser administrado fora do horário das refeições devido à intensa ligação às proteínas. A dose de controlo é de 15-25 mg/kg/dia. Deve começar-se com dose baixa, aumentando em dias alternados até atingir a dose indicada. Na forma de libertação retardada pode ser administrada 2xdia, nas restantes em 3-4 tomas. Os níveis séricos normais são de 50-100 ug/dl.
– Efeitos adversos e interações – os principais efeitos secundários dose-dependentes são a dispepsia, náuseas, tremor, aumento de apetite. As reações idiossincráticas são raras: alopecia, encefalopatia, irregularidades menstruais, ovário poliquístico, hepatite tóxica, pancreatite, trombocitopenia, encefalopatia. Não deve ser administrado antes dos 4-5 anos por risco elevado de hepatotoxicidade. O VPA atua como inibidor inespecífico do metabolismo das drogas. Quando combinado com CBZ, inibe a metabolização de CBZ podendo originar sintomatologia tóxica. Apesar do efeito sinérgico da associação LTG/VPA, a inibição do metabolismo da LTG pode levar a reações alérgicas graves e mesmo fatais. Ao combinar-se LTG e VPA, as doses iniciais devem ser muito baixas, assim como os incrementos. O VPA e PHT não devem ser associados. Os salicilatos também o deslocam da ligação à albumina.
As ISE aceleram o metabolismo do VPA.