DrugItem 6572 180x180 - Zonegran

Zonegran

—» ZNS – zonegran – cápsulas de 25, 50 e 100 mg.
• Indicação – por enquanto está aprovada como terapêutica coadjuvante no tratamento de adultos com crises parciais.
• Mecanismo de ação – é uma sulfonamida que atua nos canais de sódio e cálcio.
• Metabolismo e excreção – tem metabolização e excreção hepáticas.
• Administração – pode ser tomada a qualquer hora e numa toma diária (300-500 mg/dia) por ter uma semivida longa.
• Efeitos adversos e interações – os efeitos dependentes da dose são anorexia, diminuição de peso, sonolência e alterações do pensamento. Os efeitos adversos idiossincráticos incluem síndrome de Stevens-Johnson, hipo-hidrose, cálculos renais. A zonisamida pose ser induzida pelas ISE e inibida pelas substâncias que inibem a CYP3A4, (por exemplo, sumo de toranja). A ZNS parece não influenciar o metabolismo de outras substâncias.

transferir 2 180x180 - Diagnóstico e Prognóstico

Diagnóstico e Prognóstico

Todo o indivíduo com suspeita de ter epilepsia deve ser observado por um neurologista com experiência em epilepsia, pelo menos uma vez. O fundamento de um tratamento de sucesso é um diagnóstico correto, respondendo às seguintes questões:
—> São crises epilépticas? É epilepsia? (diagnóstico diferencial).
—> Qual a causa? (diagnóstico etiológico).
—> Qual o tipo de epilepsia? (classificação das crises e/ou da epilepsia).

epi 180x180 - Classificação das Crises e Epilepsia

Classificação das Crises e Epilepsia

A classificação das crises epilépticas não se resume a uma questão de nomenclatura.
Tem, porém, implicações diagnosticas, prognósticas e terapêuticas. A grande maioria das crises pode ser dividida em dois grupos fundamentais: parciais ou focais e generalizadas.
Cerca de 70% dos indivíduos que iniciam epilepsia na idade adulta têm crises parciais.
São crises em que se evidencia clínica e/ou electroencefalograficamente o início numa área do cérebro, isto é, podemos correlacionar a semiologia da crise (por exemplo, parestesias – crise sensitiva), com a área cerebral que desencadeia essa função, na vizinhança da qual essa crise se origina (neste exemplo: Rego de Rolando). Existem três tipos de crises parciais de acordo com a forma como a descarga epiléptica atinge as estruturas cerebrais: parcial simples; parcial complexa e parcial (simples ou complexa) com generalização secundária. Nas crises parciais simples, a consciência mantém-se enquanto que nas complexas se perturba. A sintomatologia sensitiva ou motora pode progredir ao longo de um segmento corporal – crise jacksoniana. Na crise focal complexa, o indivíduo tem frequentemente movimentos estereotipados – automatismos – dos membros ou da face, com ou sem aparente propósito. A progressão para generalização secundária implica a propagação a uma rede neuronal extensa.
Nas crises generalizadas, não conseguimos evidenciar, pela clínica, ou pelo electro-encefalograma uma origem localizada. Formam um grupo heterogéneo em termos clínicos, podendo ser:
– Tónico-clónicas generalizadas (TCG) (crises de grande mal).
– Mioclónicas.
– Ausências (pequeno mal).
– Tónicas.
– Clónicas.
– Atónicas.
Os movimentos TC, numa crise TCG, evidenciam-se bem e frequentemente, há mordedura de língua e incontinência de esfíncteres. As mioclónicas, mais frequentes em adolescentes ou jovens adultos, manifestam-se por movimentos amplos e bruscos dos membros e não devem ser confundidas com crises focais, por aparentarem envolver apenas alguns segmentos corporais. As ausências, as crises tónicas, clónicas e atónicas são muito raras no adulto e normalmente só estão presentes em indivíduos com formas de epilepsia grave iniciadas na infância. Num adulto, uma crise que se assemelhe a uma ausência é muito provavelmente uma crise parcial complexa.

article images 180x180 - Gabitril

Gabitril

—> TGB – gabitril – comprimidos de 5, 10 e 20 mg.
• Indicação – terapêutica coadjuvante nas crises parciais dos adultos.
• Mecanismo de ação – gabaérgico.
• Metabolismo e excreção – hepáticos.
• Administração – a dose inicial é de 0,1 mg/kg/dia, devendo aumentar de 2 em 2 semanas até 0,4-0,6 mg/kg/dia se em monoterapia. Em associação com AE ISE, deve atingir 0,7-1 mg/kg/dia, dividida em 3 tomas diárias.
• Efeitos adversos e interações – os efeitos adversos dificultam o manejo e limitam o uso. Incluem fatigabilidade, sonolência, tonturas, cefaleias, tremor, alterações do pensamento e raramente estado de mal não convulsivo.
Dependendo do tipo de epilepsia, o desmame da terapêutica está indicado após 2-5 anos sem crises. Deve decorrer ao longo de 6-12 meses. A taxa de recorrência é em média 35-40% na idade adulta, mas a variabilidade é grande. A decisão de desmame deve ser discutida com o doente. Este deve estar informado dos benefícios da tentativa e dos riscos de recorrência e deve ser responsabilizado no sentido de evitar situações perigosas. E maior a necessidade de desmame em mulheres que queiram engravidar e doentes em que a medicação eficaz provoque efeitos secundários pouco aceitáveis.

Ibu 180x180 -  Hidantina

Hidantina

– PHT – hidantina – comprimidos de 100 mg, ampolas de 250 mg.
• As indicações e contra-indicações terapêuticas, o mecanismo de ação e o metabolismo da fenitoína são semelhantes aos da CBZ.
• Administração – o risco de toxicidade pelo metabolismo saturável, as frequentes interações e os efeitos adversos justificam a tendência para o declínio do seu uso prolongado. Contudo, a possibilidade de impregnação rápida e o baixo custo mantêm a sua utilidade. E possível atingir um nível sérico dentro dos limites terapêuticos ao fim de 4 horas, por impregnação oral de uma dose de 15 mg/kg. Na instituição de terapêutica crónica a dose calculada deve ser de 5 mg/kg/dia. Esta dose é geralmente repartida em 3 tomas, mas dada a longa semivida e a maior possibilidade de adesão à terapêutica pode ser administrada em toma única. O valor sérico normal está entre 10-20 ug/dl. A partir dos 15 ug/dl o metabolismo torna-se lento e o risco de toxicidade é muito grande, pelo que os incrementos de dose devem ser mínimos.
• Efeitos adversos e interações – o uso nas mulheres é limitado devido ao tipo de reações acessórias (acne, hirsutismo, hipertrofia gengival, osteoporose). O uso prolongado pode originar neuropatia periférica, atrofia do cerebelo e fácies grosseiro. Pode causar náuseas, ataxia, sonolência, tremor, dificuldades cognitivas (efeitos dose-dependente). Raramente surge por idiossincrasia, hepatotoxicidade, eritema, S. Stevens-Johnson, síndrome de Lupus-like, adenomegalias, aplasia medular. As interações mais importantes são com a cimetidina, propoxifeno isoniazida, sulfonamidas por inibição do metabolismo e perigo de intoxicação pela PHT.
O ácido fólico e a CBZ induzem-lhe o metabolismo. Acelera o metabolismo de alguns medicamentos, diminuindo-lhes os níveis séricos: anticoagulantes, teofilina. digitoxina, CO, corticóides, VPA, CBZ.
A fosfenitoína (FOS) que é um percursor da PHT surgiu posteriormente e tem como vantagens a possibilidade de ser usada por via e.v. ou intramuscular, podendo a velocidade de administração ser superior à da PHT.

epilepsia 180x180 - Valproato de sódio/ácido valpróico

Valproato de sódio/ácido valpróico

—> Valproato de sódio/ácido valpróico (VPA).
Diplexil, depakine e genérico: cápsulas de 150 e 300 mg, comprimidos de 200 e 500 mg, comprimidos de libertação prolongada de 250, 300 e 500 mg; granulado em saquetas de 100, 500,750 e 1000 mg; solução oral de 200 mg/ml.
• Indicação – todos os tipos de epilepsia. Nas formas generalizadas (incluindo nas mioclónicas e com crises de ausências), pode obter-se cerca de 80% de controlo de crises. E também eficaz na generalização de crises parciais mas um pouco menos nas crises parciais complexas,
• Mecanismo de ação – tem múltiplos, mas atua principalmente nos canais de sódio e cálcio da membrana celular e recetores do GABA.
– Metabolismo e excreção – o metabolismo é hepático (glucuronidação), mas não é indutor do sistema enzimático do citocromo P450 (ISE). A excreção dá-se também pelo fígado.
– Administração – deve ser administrado fora do horário das refeições devido à intensa ligação às proteínas. A dose de controlo é de 15-25 mg/kg/dia. Deve começar-se com dose baixa, aumentando em dias alternados até atingir a dose indicada. Na forma de libertação retardada pode ser administrada 2xdia, nas restantes em 3-4 tomas. Os níveis séricos normais são de 50-100 ug/dl.
– Efeitos adversos e interações – os principais efeitos secundários dose-dependentes são a dispepsia, náuseas, tremor, aumento de apetite. As reações idiossincráticas são raras: alopecia, encefalopatia, irregularidades menstruais, ovário poliquístico, hepatite tóxica, pancreatite, trombocitopenia, encefalopatia. Não deve ser administrado antes dos 4-5 anos por risco elevado de hepatotoxicidade. O VPA atua como inibidor inespecífico do metabolismo das drogas. Quando combinado com CBZ, inibe a metabolização de CBZ podendo originar sintomatologia tóxica. Apesar do efeito sinérgico da associação LTG/VPA, a inibição do metabolismo da LTG pode levar a reações alérgicas graves e mesmo fatais. Ao combinar-se LTG e VPA, as doses iniciais devem ser muito baixas, assim como os incrementos. O VPA e PHT não devem ser associados. Os salicilatos também o deslocam da ligação à albumina.
As ISE aceleram o metabolismo do VPA.

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Terapêutica Farmacológica – II

Na instituição da medicação AE existem atitudes que ajudam a obter o sucesso terapêutico:
—> O primeiro AE selecionado deve ser o que tenha mais hipóteses de resolver as crises e menor de induzir efeitos acessórios. Quanto mais rapidamente o doente ficar assintomático, maior a probabilidade de sucesso no tratamento.
—> A dose deve ser personalizada, melhorando a tolerância se houver incremento progressivo de dose – titulação – até um nível máximo, clinicamente tolerado (independente dos níveis séricos). Esta precaução diminui os efeitos secundários dose-dependentes. Não tem interferência nos idiossincráticos que devem ser explicados ao doente e familiares, de modo a serem detetados e tratados o mais precocemente possível.
– Antes de se concluir que a ação de um AE é insatisfatória e decidir retirá-lo, deve aguardar-se pela estabilização do efeito terapêutico.
– Os efeitos acessórios podem ser uma causa importante de fracasso no uso de um AE muito eficaz, por poderem baixar drasticamente a adesão à terapêutica (por exemplo, administrar VPA e causar obesidade numa adolescente).
– Entre dois AE com o mesmo grau de eficácia deve escolher-se o que tem uma semivida mais longa e consequentemente se pode administrar menos vezes por dia.
O número de tomas pode ser um fator decisivo na adesão do indivíduo à terapêutica (de cerca de 80%, com 1 toma diária, desce para 20% com 4 tomas diárias).
— Se a abolição das crises não é obtida com o medicamento escolhido (por diminuição insuficiente do número de crises ou por efeitos acessórios), deve ser progressivamente desmamado enquanto se titula outro. Não se deve retirar ou introduzir mais do que um AE de cada vez, para poder avaliar o seu efeito.
– Se for escolhido um AE de espectro estreito numa epilepsia parcial e as crises não cederem ou exacerbarem-se, deve mudar-se prontamente para um AE de largo espectro até esclarecer a classificação das crises e a situação clínica.
-> A monoterapia é sempre preferível à terapêutica de combinação (60-70% de todos os epilépticos entram em remissão com monoterapia). Mas se ao fim das tentativas possíveis em monoterapia se verificar que é inevitável tentar a politerapia, devem associar-se AE com poucas ou nenhumas interacções. A eficácia da politerapia é pequena, só em 10-15% conduz à remissão das crises e nunca deve incluir mais do que três AE. Se for o caso, peça níveis terapêuticos na introdução da politerapia.
A interação de alguns medicamentos implica ajuste e cálculo de doses diferentes dos habituais em monoterapia. As associações PB/VPA, PHT/CBZ e CBZ/LTG devem ser evitadas por baixa eficácia e tolerabilidade.
De qualquer forma, nos últimos anos o aumento do número de AE disponíveis proporciona ao clínico mais opções para o tratamento dos doentes com epilepsia. Com o objetivo de os caracterizarmos, dividimo-los em AE de l.a geração (VPA, PHT, CBZ, PB, PRM, ETX, benzodiazepinas) e AE de 2.a geração (LTG, TPM, LEV, OXC, ZNS, GBP, PRG, TGB).
—> E na politerapia que as determinações dos níveis séricos têm a máxima importância. Só estão disponíveis para alguns AE (VPA, PHT, PB, CBZ). Estão também indicadas para monitorizar incrementos da dose de PHT, identificar intoxicações ou flutuações dos níveis (na auto-indução de uma droga, gravidez, doenças ou medicações intercorrentes), confirmar ineficácia e testar adesão à terapêutica. Só deve realizar-se depois do AE atingir estabilização sérica e não deve ser o único critério para tomar uma decisão terapêutica.

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Terapêutica

Em epilepsia, o tratamento tem como objetivos abolir as crises sem atingimento físico ou psíquico do indivíduo. O sucesso do mesmo ultrapassa largamente a administração de medicação apropriada. A aceitação da doença pelo doente e familiares, e fatores como o tipo e horário das crises e o meio socioeconómico do indivíduo influenciam a adoção de um comportamento adequado e a adesão à terapêutica. Pode ser necessário um ajuste de hábitos mas raras são as doenças graves que, causando epilepsia, impedem a integração escolar, profissional, familiar e social.
O doente deve ser instruído sobre:
—» Necessidade da medicação ser tomada regularmente, nas doses prescritas, às horas apropriadas.
—> Objetivos e riscos da terapêutica.
—> Importância que a sua conduta pode ter nos resultados a longo prazo.
—> Necessidade de informar a outros médicos o nome da medicação.
—> Potenciais riscos de lesão em caso de crise (por exemplo, tomar duche com o ralo da banheira fechado, praticar alguns desportos radicais ou aquáticos sozinho).
—» Hábitos que podem condicionar agravamento das crises, tais como privação de sono, ingestão de bebidas alcoólicas ou estupefacientes.
A qualidade do aconselhamento melhora substancialmente se o indivíduo for orientado para:
—> Procurar orientação profissional de acordo com as limitações que a epilepsia implica.
– Conhecer as leis em vigor sobre atividades sociais como a condução de veículos motorizados.
– Conhecer os direitos sociais dos quais possa beneficiar. Todos estes aspetos podem ser reforçados por uma pequena brochura escrita. Mesmo que a evolução seja favorável, deve haver uma vigilância clínica regular.

tudo sobre epilepsia 180x180 - Estado de Mal Convulsivo Generalizado - II

Estado de Mal Convulsivo Generalizado – II

O tratamento do EMCG deve:
1) Iniciar-se rapidamente, daí a definição proposta.
2) Para esse efeito, também, estar protocolado.
3) Ser monitorizado, clínica e electroencefalograficamente.
4) Incluir, para além da terapêutica do controlo das crises, a correção dos fatores precipitantes e prevenção/tratamento das complicações sistémicas//cerebrais.
5) Incluir medidas profilácticas da sua recorrência.
– Premonitório ou precoce (estádio I – primeiros 15 minutos) – devem ser usados fármacos seguros, que atinjam rapidamente o SNC, com rápido início de ação e ação duradoira. As benzodiazepinas são as drogas utilizadas neste estádio, e embora o lorazepam seja sempre mencionado em todos os protocolos, a sua inexistência na grande maioria das instituições hospitalares faz com que seja o diazepam (DZP) e.v. o mais utilizado. Ainda, em ambiente pré-hospitalar, pode recorrer-se ao DZP rectal (10 mg).
– Estabelecido (estádio II – 30 a 40 minutos subsequentes) – a PHT e.v. deve ser utilizada, uma vez que a sua eficácia no tratamento do EMCG está bem demonstrada e porque se pretendem drogas com semivida prolongada (cerca de 24 horas). Caso haja contra-indicação para a sua utilização (reação alérgica, alteração grave da condução cardíaca), o valproato de sódio e.v. deve ser o preferido.
– Refratário (estádio III) – anestesia do doente com midazolam (MDZ), propofol (PPF) ou coma barbitúrico com tiopental (TPT), que pode ser por esta ordem embora não haja evidência robusta quanto ao melhor anestésico a utilizar. O MDZ tem uma semivida muito curta, com hipotensão arterial pouco frequente. Apesar de uma taxa de sucesso grande, a de recorrência após o fim da perfusão é igualmente grande. O PPF tem também semivida curta e hipotensão arterial pouco frequente. Podem sobrevir convulsões durante o “desmame”, bem como a “síndrome da infusão do propofol” com lipidemia, acidose metabólica e hipotensão arterial profunda. A eficácia é também grande. Os barbitúricos são muito eficazes mas podem ocasionar hipotensão arterial profunda, imunossupressão, paresia respiratória pós-infusão e toxicidade cardíaca. Nesta fase, a monitorização EEG é mandatória, uma vez que há necessidade de aprofundar o coma até ao aparecimento do padrão de “supressão de surtos”.

05 Neuronios 180x180 - Estado de Mal Convulsivo Generalizado - I

Estado de Mal Convulsivo Generalizado – I

É umas das poucas emergências neurológicas, com uma mortalidade que ronda os 20%, principalmente dependente da causa, duração e idade. São as graves alterações cerebrais, mas, principalmente, as complicações sistémicas (metabólicas, cardiorrespiratórias, renais e autonómicas), ambas consequência de atividade convulsiva prolongada, que condicionam o prognóstico. Classicamente definido como duas ou mais crises convulsivas generalizadas tónico-clónicas (CCGTC) sequenciais sem recuperação da consciência entre elas, ou uma atividade crítica contínua com mais de 30 minutos de duração, a tendência tem sido reduzir estes tempos a fim de se iniciar o tratamento o mais precocemente possível. Assim uma definição “prática” de EMCG é a actividade convulsiva contínua de mais de 5 minutos de duração, ou duas ou mais CCGTC, entre as quais a recuperação da consciência é incompleta.
Desta maneira, pretende-se controlar o EMCG nos primeiros 30 minutos.
Quanto à etiologia do adulto, aquele que trataremos, cerca de um terço deve-se a um agravamento de uma epilepsia preexistente por suspensão brusca da medicação antiepiléptica e/ou ingestão alcoólica concomitante, noutro terço constitui a manifestação inaugural de uma epilepsia, e noutro, finalmente, deve-se a uma causa aguda, sistémica (por exemplo, encefalopatia tóxico-metabólica), ou neurológica (AVC, tumor, encefalite, etc).