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Disfunção esfincteriana e sexual (Esclerose Múltipla)

– Disfunção esfincteriana e sexual – sintomas urinários por bexiga neurogénea estão presentes em cerca de 70% dos doentes com EM. No controlo da hiperexcitabilidade do detrusor, causadora de urgência, utilizam-se os anticolinérgicos, quer a oxibutinina (2,5 a 5 mg/3xdia p.o.), quer a tolteradina (1 a 2 mg/2xdia p.o.) que condiciona menos xerostomia. A hormona antidiurética (DDAVP 10 a 20 ug) por via inalatória, ao deitar, reduz a nictúria e proporciona assim conforto e repouso noturnos, sendo apenas necessário vigiar a possível hipertensão em decúbito. Os antagonistas a (alfuzocina e tamsulozina) são úteis quando há queixas sugestivas de dissenergia vesicoesfincteriana. Quando há atonia do detrusor e grandes resíduos vesicais (maiores que 100 ml), é fundamental recorrer à auto-algaliação, melhorando a qualidade de vida e evitando infeções urinárias de repetição.
Há poucos estudos epidemiológicos sobre a prevalência de disfunção sexual nos doentes com EM. A disfunção eréctil é muito frequente. Quer o sildenafíl, quer mais recentemente o tadalafil e o vardenafil, são eficazes, melhorando o desempenho sexual dos doentes portadores do sexo masculino.

esclerose multipla 180x180 - Terapêutica Destinada a Alterar a Evolução da Doença

Terapêutica Destinada a Alterar a Evolução da Doença

Sendo a EM uma doença na génese da qual os mecanismos auto-imunes têm um papel indiscutível, vários têm sido os medicamentos ensaiados com o intuito de alterar o curso da doença. A última década foi pródiga na aprovação de fármacos destinados a alterar o curso da doença.
Presentemente os fármacos aprovados para modificar a história natural da doença repartem-se por três grupos: imunomoduladores, anticorpos monoclonais e imunossupressores.

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Imunossupressores (Esclerose Múltipla)

—> Imunossupressores
A mitoxantrona está aprovada para tratar a EM muito ativa com elevada frequência de surtos e deterioração rápida com incapacidade cumulativa. O fármaco tem um efeito muito específico em células T de memória. Os ensaios realizados com este imunossupressor revelaram que reduz significativamente a frequência de surtos, controlando de forma eficaz, embora temporária, a atividade da doença. Os efeitos secundários deste fármaco limitam, contudo, a sua utilização (cardiotoxicidade, gónadas). A toxicidade é cumulativa, pelo que convém não atingir doses cumulativas em 4 anos superiores aos 140 mg. Recentemente há relatos que sugerem um significativo aumento de leucemias agudas 10 anos após o tratamento com este medicamento. Por estas razões o seu uso deve ser restringido a casos graves bem selecionados.
A cladibrina oral está em fase de aprovação para o tratamento de doentes com EM evoluindo por surtos. Os resultados do ensaio de fase III revelam uma significativa redução no número de surtos, com um perfil de tolerância aceitável, pelo que as expectativas em relação a uma rápida aprovação do medicamento são justificadas atendendo ao facto de ser administrado por via oral com óbvia comodidade para os doentes.
A azatioprina parece ter revelado um modesto efeito terapêutico na redução do número de surtos. Tal efeito não é suficiente, significativo para justificar a sua utilização com esta indicação. O metotrexato foi testado em formas progressivas da doença com resultados positivos, apesar do ensaio em questão ter um poder reduzido.
A ciclofosfamida tem sido usada em pequenos ensaios, incluindo um número pequeno de doentes com formas graves e rapidamente progressivas. Os resultados, pese embora as limitações dos estudos, parecem ser positivos, podendo ser uma escolha pontual em doentes resistentes a outras terapêuticas com formas graves da doença.
—> Anticorpos humanizados monoclonais (Tysabri – Natalizumab).
O natalizumab é um anticorpo monoclonal antagonista da a4-integrina, inibindo assim a adesão de linfócitos ativados ao endotélio da barreira hematoencefálica.
É administrado em perfusão e.v. de 28 em 28 dias. Os ensaios realizados demonstram uma elevada eficácia (68%) na redução de surtos em doentes com EM, reduzindo significativamente o risco de incapacidade a curto prazo. A elevada eficácia aliada à boa tolerabilidade e comodidade posológica justificaram a rápida aprovação deste medicamento. Foram entretanto descritos cinco casos de LEMP (leucoencefalopatia multifocal progressiva). Atendendo ao número de doentes até agora expostos ao fármaco, o risco de LEMP é baixo, sendo necessário, contudo, uma vigilância apertada dos doentes em tratamento.
Outros anticorpos monoclonais (alemtuzumab, daclizumab, rituximab) têm em curso ensaios e poderão ser tratamentos promissores.
As imunoglobulinas e.v. (IGIV) foram também já ensaiadas na doença. Todos os estudos realizados enfermam, contudo, de erros metodológicos. Vários foram também os preparados comerciais e as posologias utilizados. E neste sentido difícil averiguar a real utilidade das IGIV. Existe alguma evidência de que reduzam a frequência de surtos. Não sendo baratas e desprovidas de efeitos secundários, é necessária mais informação científica para que seja defensável a sua utilização alargada na doença.
Estima-se que exista, neste momento, um elevado número de ensaios clínicos em curso envolvendo mais de 50 moléculas diferentes e associações diversas. Poderemos afirmar que o número de fármacos a disponibilizar para o tratamento da doença irá crescer significativamente. Avizinha-se assim um futuro promissor que exigirá, porém, cada vez mais perícia e especialização aos técnicos de saúde envolvidos no tratamento destes pacientes.

35dc0e4cccd314b0382c019de110d900 180x180 - Imumoduladores (Esclerose Múltipla)

Imumoduladores (Esclerose Múltipla)

—> Imumoduladores (Formulações de IFN-p e acetato de glatirâmero).
O interferão-P (IFN-(3) recombinante foi o primeiro fármaco que revelou ter um efeito terapêutico na EM, alterando a história natural da doença. O IFN-P 1b (Betaferon) é uma citosina imunomodeladora obtida por técnica recombinante a partir da Escherichia coli que, administrada por via subcutânea, demonstrou reduzir em cerca de 30% a frequência de surtos. RM seriadas revelaram que este fármaco diminui o número de novas lesões e reduz a carga lesionai total. O IFN-p 1b foi aprovado em 1993 para o tratamento crónico de doentes com EM evoluindo por surtos, na dose de 8 MIU s.c. em dias alternados. Outra molécula recombinante de IFN-p (IFN P 1a) foi desenvolvida posteriormente. Existem ensaios controlados com duas formulações de IFN-P 1a, utilizando doses e vias de administração diferentes, com resultados igualmente favoráveis. Existem três preparados de IFN-P la disponíveis (Avonex – 6 MIU i.m./1xsemana, Rebife – 22 u s.c./3xsemana e Rebife – 44 ug/3xsemana).
Globalmente têm um idêntico perfil de segurança e de efeitos secundários. Induzem quadros gripais com febre e mialgias, nas administrações iniciais, pelo que a sua administração deve ser precedida de paracetamol. Fadiga, depressão, alteração das provas hepáticas, leucopenia e disfunção tiroideia são outros efeitos adversos referidos. Nos preparados administrados por via s.c. ocorrem lesões cutâneas nos locais de injeção, tendo ocasionalmente sido relatados com o IFN-p 1b necrose e ulceração.
Há poucos estudos comparando a eficácia relativa destes diferentes preparados. Os estudos disponíveis não são isentos de críticas, pelo que este assunto é ainda controverso. Os dados disponíveis parecem, contudo, indicar que as formulações de administração sucutânea são mais eficazes. A escolha da formulação a utilizar depende sobretudo de fatores individuais que determinarão a boa aceitação do tratamento pelo doente e uma boa adesão a longo prazo. Estas formulações foram ensaiadas em formas secundariamente progressivas da doença. Uma análise crítica dos resultados dos dois ensaios disponíveis permitem concluir que a sua utilidade nestas formas continua a ser uma redução de surtos, não havendo evidência de controlarem a progressão. Há já estudos em aberto sobre os resultados a longo prazo destas formulações. Apesar das limitações dos estudos existentes, os dados disponíveis indicam que os diferente preparados de IFN-p, desde que utilizados precocemente, atrasam a entrada em fase progressiva e a incapacidade a longo prazo.
O copolímero 1 (Cop 1) (Copaxone – acetato de glatirâmero) é um polipéptido sintético de quatro aminoácidos que é semelhante a uma das componentes da bainha de mielina. Um grande ensaio controlado mostrou que o Cop 1, administrado por via s.c. reduzia significativamente a frequência de surtos (RRR=29%). Parece atuar como indutor dum subgrupo de linfócitos T reguladores indutores de supressão. Nos ensaios realizados, é patente nas RM de crânio seriadas uma ação significativa na redução quer da atrofia cerebral, quer das áreas de hipointensidade em T1 (buracos negros) que se correlacionam com perda axonal. Admite-se assim que, para além duma atividade anti-inflamatória, o Copl possua uma ação neuroprotectora. Este fármaco é administrado diariamente por via s.c, mas tem menos efeitos secundários sistémicos do que as formulações de IFN-B. Existem ensaios recentes que comparam formulações de IFN-P com Cop 1. Os resultados apontam para uma eficácia muito semelhante no controlo evolutivo da doença. O tratamento precoce dos doentes com EM evoluindo por surtos com uma destas formulações disponíveis é hoje prática corrente. A escolha da formulação a utilizar dependerá sobretudo de fatores individuais que determinarão a boa aceitação do tratamento pelo doente e uma boa adesão a longo prazo.

cefaleia cervicogenica 180x180 - Dor e fenómenos paroxísticos (Esclerose Múltipla)

Dor e fenómenos paroxísticos (Esclerose Múltipla)

—> Dor e fenómenos paroxísticos – dores paroxísticas, incluindo a nevralgia do trigémeo são muito frequentes em doentes com EM. A carbamazepina é em geral eficaz e continua a ser utilizada em 1ª linha. A gabapentina, a pregabalina, ou a lamotrigina constituem alternativas possíveis. As crises tónicas paroxísticas são posturas tónicas ou distónicas dum ou mais segmentos musculares, muito dolorosas e que se repetem com periodicidade variável. São muito incapacitantes mas respondem muito bem à terapêutica quer com antiepilépticos, quer com acetazolamida.

dicas para evitar a fadiga e o cansaco2 1024x682 180x180 - Fadiga e intolerância ao calor (Esclerose Múltipla)

Fadiga e intolerância ao calor (Esclerose Múltipla)

-> Fadiga e intolerância ao calor – a fadiga ocorre em cerca de 80% dos doentes com EM. Pode ser tão acentuada que condicione incapacidade e limitações na execução das atividades diárias. Há poucos estudos robustos na terapêutica sintomática da fadiga na EM. A amantadina (100 mg/2xdia) parece ser útil e eficaz em alguns doentes. O modafinil (50 a 100 mg/dia) pode ser usado em alternativa. Há relatos isolados sobre a utilidade quer da fluoxetina, quer dos antidepressivos inibidores da MAO B (meclobamide, pirlindol) que são igualmente utilizados com esta finalidade. A 4-aminopiridina e a 3-4-diaminopiridina são drogas órfãs presentemente não disponíveis comercialmente. São bloqueadores de canais de potássio que, nos ensaios realizados, se têm revelado extremamente úteis no controlo da fadiga e sobretudo na melhoria das flutuações motoras induzidas pelo calor, melhorando consideravelmente o desempenho motor destes doentes.

hemorragia cerebelar 180x180 - Tremor (Esclerose Múltipla)

Tremor (Esclerose Múltipla)

-> Tremor – o tremor cerebeloso é um dos sintomas mais incapacitantes para o doente com EM e responde extremamente mal à terapêutica farmacológica. Alguns casos melhoram com doses elevadas de isoniazida (1200 mg/dia). O clonazepam tem alguma eficácia embora a sedação que provoca limite a sua utilização. O propanolol e a primidona são em geral ineficazes. Há relatos pontuais de melhoria de tremor cerebeloso em doentes com EM utilizando o topiramato e a gabapentina.

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Espasticidade (Esclerose Múltipla)

—> Espasticidade – o aumento do tónus muscular é um sinal comummente presente no doente com EM. Pode condicionar espasmos, dor, clónus e, se não adequadamente controlado, contracturas e posturas viciosas com impotência funcional.
O tratamento da espasticidade deverá ser feito de forma judiciosa, evitando substitui-la por debilidade muscular que irá interferir ainda mais com a funcionalidade do doente. O baclofeno oral é o antiespástico mais utilizado e ensaiado na doença. Deverão ser utilizadas doses inicialmente baixas (5 mg/3xdia) que poderão ser aumentadas progressivamente atingindo os valores máximos tolerados pelo doente (em regra 90 a 105 mg/dia). O fármaco induz sonolência nas tomas iniciais e quando se aumenta a dose de forma abrupta, o que limitava sua utilização. A suspensão súbita pode induzir taquicardia, ansiedade, tremor e alucinações, pelo que deve ser descontinuado lentamente. A tizanidina sob a forma retard pode ser uma alternativa terapêutica útil nos doentes que não tolerem o baclofeno, com a vantagem de poder ser administrada em dose única diária. São utilizadas inicialmente doses de 6 mg/dia em toma única ao deitar, com aumentos semanais de 6 mg, em função da resposta clínica e da tolerabilidade, podendo ser atingidas doses diárias de 48 mg. A gabapentina pode ser usada como terapêutica coadjuvante quando há espasmos e clónus. O diazepam tem um efeito antiespástico mas induz grande sedação, pelo que a sua utilidade se limita a controlar os espasmos dolorosos nocturnos. O baclofeno intratecal, administrado através de bombas perfusoras, é uma terapêutica útil em doentes com espasticidade severa e intratável. Normalmente são doentes com paraparesias graves, com posturas viciosas que é fundamental controlar para assegurar a adaptação à cadeira de rodas.
As injeções de toxina botulínica são uma alternativa terapêutica a ter em conta quando a espasticidade é severa e muito assimétrica ou envolve segmentos e grupos musculares localizados.

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Terapêutica Sintomática (Esclerose Múltipla)

Sendo uma doença crónica multifocal do SNC, a EM é potencialmente geradora de grande variabilidade de sintomas persistentes e incapacitantes.

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Terapêutica dos Surtos

A corticoterapia, sob qualquer forma, encurta a duração dos surtos, embora não altere a incapacidade residual. Está demonstrado que a corticoterapia crónica não exerce influência, a longo prazo, no curso da doença, tendo pelo contrário efeitos secundários nefastos para estes doentes (insuficiência suprarrenal, miopatia, osteoporose, cataratas, risco de infeções). O uso prolongado de corticóides na doença é totalmente injustificado.
A ACTH administada por via i.m. sob a forma de gel (tetracosatido) foi a primeira droga a ser ensaiada em 1961, de forma controlada, para tratar surtos de exacerbação na EM, demonstrando efeitos positivos. Os efeitos secundários significativos levaram ao abandono desta terapêutica. No início dos anos 80 foi ensaiada a metilprednisolona por via e.v. com resultados favoráveis. Esta é a terapêutica ainda hoje mais largamente utilizada no tratamento de surtos. Vários têm sido os esquemas propostos. Os mais difundidos utilizam 1 g/dia/e.v. de metilprednisolona durante 5 dias consecutivos, podendo este tratamento ser alargado para 10 dias em surtos mais severos. Esta administração é praticamente isenta de efeitos secundários e não exige desmame. Em contrapartida é onerosa e só pode ser instituída em regime de internamento ou de hospital de dia.
A prednisolona oral tem vindo a ser administrada de forma empírica, para o tratamento de surtos, desde os anos 40. Continua a ser utilizada presentemente para o mesmo efeito, em doentes ambulatórios, com surtos pouco incapacitantes e são vários os esquemas utilizados (em geral 0,5 mg/kg/dia desmamando em 6 a 8 semanas). Poucos são os ensaios clínicos comparando as diferentes modalidades de corticoterapia na terapêutica dos surtos da doença, mas os resultados disponíveis apontam no sentido da ausência de diferença significativa, desde que sejam utilizadas doses equivalentes.