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Terapêutica (Perturbações de Ritmo Circadiário)

Existem três grupos de mecanismos terapêuticos com ação demonstrada nas perturbações de ritmo circadiário:
-> Prescrição de horários de sono (ver estratégias para cada uma das patologias).
-> Ajuste da fase circadiária – feito com recurso à exposição à luz e com administração de melatonina. O fundamental nesta técnica é a altura do dia em que as medidas são aplicadas, uma vez que o tipo (avanço ou atraso de fase) e a intensidade da resposta do sistema variam em função disto (curvas fase-resposta). Como regra geral, a exposição à luz da manhã irá conduzir a um avanço de fase, enquanto que a exposição à noite produzirá um atraso de fase. A resposta à melatonina é oposta. Parece haver um efeito sinérgico destas intervenções desde que utilizadas com o mesmo sentido de mudança de fase. A intensidade da luz administrada deve ser sempre superior a 1000 lux (a dose administrada é muito variável de estudo para estudo e a dose certa não está determinada). A dose de melatonina a administrar também não está determinada, sendo variável de estudo para estudo (0,5 a 10 mg). A melatonina, sobretudo em doses mais elevadas, tem também um efeito hipnótico.
> Terapêutica farmacológica sintomática – realizada com hipnóticos, para combater a insónia; ou estimulantes, para superar a sonolência diurna e as dificuldades de desempenho.
De uma forma geral, a terapêutica com hipnóticos (benzodiazepínicos e não benzo diazepínicos) foi testada nas várias perturbações de ritmo, com sucesso no que diz respeito à qualidade do sono (exemplos incluem as perturbações de jet lag e trabalho por turnos). No entanto, os potenciais efeitos adversos na sonolência/dificuldades de desempenho estão pouco estudados e limitam a sua utilização.
A utilização de estimulantes está indicada sempre que a sonolência constituir o sintoma predominante. Esta estratégia tem benefícios comprovados na perturbação de trabalho por turnos (modafinil e cafeína) e na perturbação de jet lag (cafeína, embora com risco de fragmentação do sono).
As seguintes medidas resumem intervenções com eficácia demonstrada nestas patologias:
Perturbação de trabalho por turnos:
• Sestas antes ou durante o período de trabalho noturno; rotações de turnos no sentido dos ponteiros do relógio (com atraso de fase progressivo);
• Fototerapia durante o turno noturno e restrição da exposição à luz solar na manhã seguinte com óculos escuros; administração de melatonina antes do sono diurno.
Perturbação de jet lag: manutenção dos horários de sono-vigília habituais em viagens curtas. Medidas específicas a realizar antes da partida de viagens para Este:
• Deitar mais cedo 1 hora/dia nos 3 dias prévios;
• Fototerapia de manhã; administração de melatonina antes do sono.
—» Perturbação de avanço de fase – fototerapia à noite; embora a administração de melatonina de manhã tenha, teoricamente, um efeito de atraso de fase, não existem estudos que avaliem esta medida.
—> Perturbação de atraso de fase:
-Cronoterapia (atraso progressivo na hora de deitar até atingir o horário pretendido);
-Fototerapia de manhã, 2-3 horas antes ou ao acordar; administração de melatonina 1,5 a 6 horas antes de deitar. 1
-» Perturbação de ciclo livre – fototerapia de manhã (exceto em cegos totais) e administração de melatonina à noite.
-> Perturbação de ritmo sono-vigília irregular – estratégias multidisciplinares de implementação de fototerapia, atividade física e outras medidas comportamentais durante o dia.

dormir melhor 180x180 - Terapêutica (Distúrbio dos Movimentos Periódicos do Sono)

Terapêutica (Distúrbio dos Movimentos Periódicos do Sono)

—> Terapêutica não farmacológica – inclui o tratamento da ferropenia, quando presente, e o evitar de substâncias e fármacos potenciadores da síndrome das pernas inquietas (SPI) e PLMS tais como o álcool, a maioria dos antidepressivos, anti-histamínicos e antagonistas dopaminérgicos (incluindo muitos antieméticos e anti-psicóticos). A privação do sono deve também ser corrigida.
-> Terapêutica farmacológica – está indicada no distúrbio primário e se os sintomas persistem apesar do tratamento da causa subjacente. As recomendações atuais indicam como terapêutica de 1ª linha os agonistas dopaminérgicos como o ropinirol (evidência de grau 1). O tratamento deve ser iniciado com uma dose baixa e a titulação efetuada até que se atinja um alívio suficiente dos sintomas. Nalguns doentes por perda de eficácia, tolerância ao fármaco ou evolução da doença, pode haver necessidade de um aumento da dose na terapêutica a longo termo. O ropinirol administrado em dose única ao deitar ou ao jantar e ao deitar constitui um tratamento eficaz. A posologia inicial é de 0,25 mg, sendo aumentado progressivamente em intervalos de 2-3 dias para evitar efeitos secundários como náuseas e hipotensão.
A dose média eficaz é de 1 a 2 mg/dia.
A gabapentina demonstrou também melhorar a eficiência do sono e o índice de PLMS, podendo ser utilizada como alternativa ou como agente adjuvante neste distúrbio, principalmente quando concomitantemente existe uma neuropatia periférica com sintomatologia dolorosa/disestésica ou nos doentes com perturbação do sono persistente devido às suas propriedades ligeiramente sedativas.

people sleeping pictures i15 180x180 - Distúrbio dos Movimentos do Sono

Distúrbio dos Movimentos do Sono

Clínica e diagnóstico – caracterizado pela ocorrência, durante o sono, de episódios periódicos de movimentos dos membros, repetitivos e estereotipados PLMS, com características polissonográficas bem definidas, associados a perturbação clinicamente significativa do sono noturno ou queixas de fadiga diurna. Esta perturbação causa um sono fragmentado, não reparador e queixas de insónia ou hipersónia. A existência de repercussão clinicamente significativa da perturbação do sono é um requisito para o diagnóstico, pois os PLMS podem ser somente um achado polissonográfico. Os PLMS são frequentemente encontrados em doentes com SPI (síndrome das pernas inquietas) (80 a 90%), perturbação do comportamento associada ao sono REM (70%) e a narcolepsia (45 a 65%). Um número elevado de PLMS também foi descrito nalgumas formas de insónia, parassónias, insuficiência renal e gravidez. São ainda fatores precipitantes ou de agravamento, fármacos como os antidepressivos (SSRI, tricíclicos), o lítio e os antagonistas dos recetores da dopamina. Um nível baixo de ferritina pode também agravar estes movimentos, havendo ainda alguma evidência para o efeito do álcool e privação de sono.
– Fisiopatologia – associado a um distúrbio do sistema dopaminérgico. O papel do ferro, das suas reservas e metabolismo também tem sido postulado.

Menopause 10 solutions pour bien dormir 180x180 - Perturbações do Movimento Relacionadas com o Sono

Perturbações do Movimento Relacionadas com o Sono

São caracterizadas por movimentos relativamente simples e estereotipados que perturbam o sono. São exemplos o distúrbio dos MPS (movimentos periódicos do sono) e o bruxismo, entre outras.

Dez dicas para você dormir melhor 180x180 - Perturbação do Comportamento Associada ao Sono REM

Perturbação do Comportamento Associada ao Sono REM

—> Tratamento não farmacológico – inclui medidas de proteção tais como a remoção dos objetos perigosos do quarto, trancar portas e janelas, colocar almofadas à volta da cama.
—» Tratamento farmacológico – o clonazepam é efetivo no tratamento do RBD com pouca evidência de tolerância ou abuso, sendo atualmente o medicamento de escolha.
A dose inicial de 0,5 mg ao deitar permite rapidamente suprimir o comportamento motor durante o sono e os sonhos vividos. Nalguns casos, é necessário um aumento para 1 mg ao deitar. A dose pode ser antecipada para 2 horas antes de deitar se existir insónia inicial, movimentos involuntários dos membros inferiores pouco tempo após o início do sono ou sedação matinal excessiva.
Outros fármacos com um nível de recomendação terapêutica mais baixa, efetivos em estudos de caso ou ensaios abertos, foram a melatonina, os antidepressivos tricíclicos e a levodopa.

dormir bem1 180x180 - Perturbações do Despertar

Perturbações do Despertar

—> Tratamento não farmacológico:
• Evitar fatores precipitantes ou de agravamento em doentes suscetíveis, tais como recuperação da privação do sono, atividade física intensa, febre, ruído ambiente durante o sono e outros estímulos de natureza visual ou táctil, stress, ingestão de bebidas alcoólicas ou outras drogas/medicamentos depressores do SNC.
• Prevenir os possíveis riscos para o doente/acompanhante, retirando do quarto obstáculos e objetos perigosos e trancando portas ou janelas.
• Durante um episódio, guiar o doente calmamente até à cama sem o despertar.
• Tratamento de outra doença associada a aumento dos despertares/microdespertares (por exemplo, SÃOS (síndrome de apneia obstrutiva do sono). PLMS, crises noturnas, refluxo gastroesofágico).
• Para alguns autores são ainda úteis técnicas de relaxamento.
—> Tratamento farmacológico – em geral, e principalmente na criança, o sonambulismo e os terrores noturnos não necessitam de tratamento farmacológico. Contudo, este poderá estar indicado, principalmente no adulto, quando as manifestações clínicas são frequentes, intensas ou associadas a risco de traumatismo ou graves danos materiais.
Os fármacos mais usados são:
• Benzodiazepinas – clonazepam 0,25-2 mg/dia (1 hora antes do início do sono), diazepam 5 a 10 mg/dia, oxazepam 10 a 20 mg/dia.
• Antidepressivos – imipramina, clomipramina. paroxetina. Para alguns autores, a medicação antidepressiva, ao causar menos dependência, tolerância e sedação, deverá ser a primeira opção.

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Terapêutica (Parassónias)

Devem ser evitados os fatores precipitantes e de agravamento e tratadas as doenças do sono concomitantes. A terapêutica farmacológica nem sempre está indicada.

sonambulismo 0 180x180 - Parassónias

Parassónias

Clínica – são acontecimentos desagradáveis ou indesejáveis que acompanham o sono e englobam diferentes manifestações clínicas (físicas e experienciais), tais como movimentos, comportamentos, emoções, perceções, sonhos e alterações autonómicas, sem controlo consciente deliberado. Podem causar traumatismos durante o sono, fragmentação do sono e alterações psicológicas/sociais, afetando tanto o doente como o seu companheiro. Não provocam primariamente insónia ou sonolência diurna excessiva (SDE), pelo que a presença destes sintomas deve fazer suspeitar de outra doença do sono concomitante.
As parassónias são classificadas nos seguintes grupos:
• Perturbações do despertar (do sono NREM)
– Despertar confusional (ICSD-2) – episódio recorrente de confusão mental durante o despertar do sono.
– Sonambulismo (ICSD-2) – deambulação durante o sono associada a pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais: dificuldade em acordar, confusão após o acordar de um destes episódios, amnésia parcial ou completa para o episódio, comportamentos rotineiros que ocorrem na altura errada, comportamentos inadequados ou ilógicos, comportamentos perigosos ou potencialmente perigosos.
– Terror noturno (ICSD-2) – episódio súbito ocorrendo durante o sono, que se inicia geralmente por um grito ou choro e que é acompanhado por manifestações autonómicas e comportamentais de medo intenso. Está presente pelo menos um dos seguintes: dificuldade em acordar, confusão mental após o acordar de um destes episódios, amnésia completa ou parcial para o episódio, comportamentos perigosos ou potencialmente perigosos.
• Parassónias geralmente associadas ao sono REM
A mais frequente destas patologias é o distúrbio do comportamento associado ao sono REM (REM behavioural disorder – RBD). Outras parassónias do sono REM são a paralisia do sono isolada recorrente e distúrbio dos pesadelos.
O RBD é caracterizado por um comportamento motor exuberante, violento ou perigoso durante o sono REM, associado a ausência de atonia muscular. Durante estes episódios, frequentemente o doente recorda um sonho geralmente vivido.
Estes comportamentos podem resultar em traumatismos e lesões do próprio ou do companheiro. Os doentes com este distúrbio têm um risco significativo de desenvolver doença de Parkinson, atrofia multissistémica e doença com corpos de Lewy.
De acordo com o ICSD-2, o diagnóstico implica a presença de REM sem atonia na PSG, associada a história de traumatismos/comportamentos potencialmente perigosos ou disruptivos durante o sono ou comportamentos anormais durante o sono REM documentados por PSG. E obrigatória a ausência de atividade epileptiforme no electroencefalograma durante o sono REM.
• Outras parassónias.
Fisiopatologia – são perturbações associadas ao despertar durante o sono, instabilidade do sono ou a alterações da transição entre diferentes fases do sono.
– Diagnóstico – o diagnóstico é clínico na maioria das parassónias. A PSG completa, frequentemente com registo simultâneo de audiovídeo, é contudo essencial no diagnóstico da RBD e permite o diagnóstico de co-morbilidades associadas (muito frequentes principalmente no adulto).

o excesso de sono como conviver com esse problema 1 1 180x180 - Perturbações de Ritmo Circadiário

Perturbações de Ritmo Circadiário

Existem seis tipos principais de perturbações do ritmo circadiário:
—> Avanço de fase.
—> Atraso de fase.
– Clínica – a perturbação de trabalho por turnos acontece em indivíduos submetidos a horários anómalos, com turnos ou trabalho noturno. A perturbação de jet lag é uma perturbação temporária que ocorre quando há viagens através de vários fusos horários, condicionando um desfasamento entre a fase do ciclo circadiário (adaptada ao fuso horário inicial) e o fuso horário atual. Na perturbação de avanço de fase, o período de sono ocorre várias horas mais cedo que o desejável. Na perturbação de atraso de fase, pelo contrário, o período de sono ocorre várias horas depois do desejável.
Na perturbação em ciclo livre, os episódios de sono-vigília seguem o ritmo circadiário intrínseco (>24 horas), sem influências externas, com consequente atraso progressivo do período de sono ao longo de vários dias. Acontece sobretudo em cegos em que a luz não pode sincronizar o marca-passo com o ciclo dia/noite. A perturbação de ritmo sono-vigília irregular é observada sobretudo em doentes com patologia neurológica e caracteriza-se por uma ausência de padrão nos períodos de sono e vigília.
O diagnóstico de uma perturbação de ritmo depende da presença de sintomatologia – insónia, sonolência, dificuldades de desempenho – uma vez que existem múltiplos fatores ainda não determinados que condicionam a resposta individual à privação de sono ou à ausência de sincronia entre o sono e o ritmo circadiário (tolerância de fase).
—> Fisiopatologia – o marca-passo circadiário localiza-se no núcleo supraquiasmático do hipotálamo. A sua principal função é a geração de um sinal de alerta, que contrapõe a crescente necessidade de sono que se vai acumulando ao longo do dia. Este marca-passo tem um ritmo próprio (com um período ligeiramente superior a 24 horas), mas é sincronizado ao ciclo dia/noite e às 24 horas do dia, principalmente pela luz solar, embora outros estímulos também contribuam (por exemplo, refeições, exercício). A melatonina é uma hormona que também influencia o marca-passo: é produzida durante a noite, contribuindo para o início do sono. As perturbações de ritmo resultam de uma alteração intrínseca do marca-passo circadiário ou de uma ausência de sincronismo entre este e os factores externos que regulam a duração e tempo de sono. Esta discrepância entre a fase circadiária e o ciclo sono-vigília condiciona: sono fragmentado, de curta duração, o que leva à privação de sono, dificuldades de desempenho e sonolência nos períodos de vigília.
-» Diagnóstico – o diagnóstico assenta sobretudo na história clínica, corroborada por diários de sono e actigrafia, que permitem a caracterização da duração e altura do dia a que ocorrem os períodos de sono. Idealmente, a terapêutica seria guiada por marcadores fisiológicos da fase do ciclo circadiário (por exemplo, curva da temperatura central corporal, concentração de melatonina), mas a dificuldade da realização destes exames limita a sua utilização, atualmente, para fins de investigação. A PSG permite excluir patologias do sono concomitantes.


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Outras Hipersónias Centrais

A hipersónia idiopática é caracterizada por uma sonolência excessiva, com sestas prolongadas não reparadoras. Distingue-se da narcolepsia pela ausência de cataplexia e pela ausência de SOREM (<1) no TLMS. O sono noturno avaliado pela PSG é normal, podendo o tempo total de sono noturno estar ou não muito prolongado (>10 horas).
A hipersonolência destes doentes é tratada de forma semelhante à narcolepsia com estimulantes (modafinil, anfetaminas, metilfenidato).
A hipersónia recorrente mais bem caracterizada é a síndrome de Kleine-Levin, em que existem episódios de hipersónia com duração de dias a semanas acompanhados de alterações comportamentais (hiperfagia, hipersexualidade) e cognitivas, separados por períodos livre de sintomas. Nesta patologia, a terapêutica com carbonato de lítio parece ser eficaz na redução da duração dos episódios de hipersónia e sintomas comportamentais. A hipersónia pode ser melhorada com modafinil. Outros fármacos já utilizados, com resultados contraditórios, incluem antiepilépticos (carbamazepina, valproato de sódio), neurolépticos e antidepressivos.
A hipersónia associada a outras doenças pode encontrar-se em patologias neurológicas (por exemplo, doença de Parkinson, AVC, encefalite), psiquiátricas, metabólicas ou tóxicas e genéticas (por exemplo, síndrome de Prader Willli, doença de Nieman Pick C, distrofia miotónica). A etiologia deste sintoma é provavelmente multifactorial nestes casos (fármacos, lesão SNC, disrupção do sono). É fundamental, por isso, a otimização da terapêutica de base e o tratamento de patologias de sono associadas. Na doença de Parkinson, distrofia miotónia e esclerose múltipla, a terapêutica da hipersónia com modafinil foi já testada com bons resultados.