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Traumatismos Cranioencefálicos – II

Podem ocorrer crises convulsivas focais ou generalizadas que obrigam à realização de estudo de imagem, após estabilização do doente.
A observação neurológica do doente não se deve limitar à atribuição de uma pontuação GCS, devendo proceder-se ao exame de forma sistemática. Salienta-se o registo da resposta verbal a par do estado de consciência, que deverá caracterizar não só a fluência, articulação, prosódia e conteúdo do discurso, como o estado das faculdades cognitivas, tais como a memória, atenção, concentração, assim como a adequação da resposta emocional.
A utilização de termos menos claros, nomeadamente aqueles que pretendem descrever estados de consciência, tais como estupor, coma ligeiro, coma vígil, etc, deve ser evitada.
Deve registar-se o tamanho e resposta pupilares. As assimetrias pupilares podem ter significado neurológico ominoso. Nesse caso associam-se sempre a uma alteração profunda do estado de consciência, isto é, coma. Neste contexto, uma pupila dilatada e unilateralmentre arreactiva, com uma resposta motora anómala habitualmente contralateral, é sinal de herniação temporal com compressão do III nervo. As duas pupilas fixas e dilatadas na ausência de intervenção farmacológica ou toxicológica correspondem a uma herniação central. Em doentes acordados, as assimetrias de tamanho ou resposta pupilar à luz devem-se a traumatismo direto do olho, próteses oculares, defeitos congénitos, ou mesmo a lesão do simpático por traumatismo cervical e da parede da carótida, como é o caso nas dissecções desta artéria.
As alterações dos movimentos oculares extrínsecos são igualmente importantes. A lesão do III nervo acompanha-se de ptose palpebral e limitação na adução e olhar superior.
A diplopia no olhar para dentro e para baixo corresponde a uma paresia por lesão do IV nervo, enquanto que a limitação no olhar externo determina a existência de uma lesão do VI nervo. Este nervo tem um trajeto longo e, como tal, particularmente vulnerava ao trauma.
A oftalmoparesia total associada a ptose palpebral e injeção conjuntival com proptose e por vezes sopro orbitado surge pelo efeito de distensão do seio cavernoso que ocorre nas fístulas carotidocavernosas secundárias ao traumatismo da base.
As assimetrias faciais estão habitualmente associadas a fraturas do rochedo e correspondem a lesões completas ou incompletas periféricas do nervo facial. A hipoacusia ocorre também na sequência dos traumatismos do rochedo ou quando existe um hemotímpano.
A resposta motora, espontânea, a uma ordem verbal ou a um estímulo doloroso pode ser simétrica ou não, de força normal ou diminuída e correta ou incorretamente executada.
A resposta em flexão e rotação interna dos antebraços em doentes em coma corresponde a um reflexo de descorticação, enquanto que a resposta em extensão forçada dos membros e também do tronco (opistotonus) é designada de descerebração. Ambas denotam grave sofrimento neurológico ao nível do tronco cerebral e associam-se habitualmente a um mau prognóstico clínico.

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Traumatismo Cranioencefálicos

Na abordagem inicial de um doente com TCE (traumatismo cranioencefálico) reveste-se de particular importância a colheita de dados que permitam inferir do contexto e tipo de agressão. Sempre que o doente não forneça história, a mesma deverá ser colhida junto de quem tenha presenciado o “acidente”. Estes doentes são frequentemente politraumatizados, pelo que a presença de lesões associadas, raquidianas, tóraco-abdominais ou apendiculares deve ser averiguada e o tratamento empreendido de acordo com as prioridades médicas do momento.
Importa determinar a existência de uma perda de conhecimento e sua duração.
A importância da agressão é também inferida através da duração dos períodos de amnésia retrógrada, anterógrada ou ambas.
Deve ser averiguada a toma de antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes orais, que constituem relevante fator de risco para hemorragia intracraniana.
Com o intuito de limitar o fator subjetivo inerente a qualquer observador e valorizar os aspetos capitais do exame neurológico, foi consagrada a utilização de uma grelha de avaliação clínica, a escala de coma de Glasgow (GCS) .
Da aplicação da escala aos TCE resultam três categorias:
– Os TCE ligeiros com GCS entre 13-15.
– Os moderados com GCS entre 9-12.
– Os graves com UL5 so.
A observação do doente e registo GCS devem ser efetuados à entrada e seriadamente ao longo do período de observação ou internamento, já que a semiologia neurológica pode apresentar uma evolução temporal apreciável. A avaliação inicial e pelo menos outra até às primeiras 6 horas deverão ser efetuadas pelo médico responsável pelo doente, enquanto que o registo sequencial a intervalos regulares pode ficar a cargo dos enfermeiros, que chamarão a atenção do médico para possíveis agravamentos, definidos por critérios estabelecidos na prescrição médica.
As primeiras medidas deverão visar a manutenção das funções vitais, sobretudo em doentes de maior gravidade. E fundamental assegurar uma boa via aérea e uma ventilação eficaz, assim como um estado de equilíbrio hemodinâmico, evitando a hipotensão ou mesmo o choque com consequente hipoperfusão cerebral. A mobilização do doente deve ser efetuada tendo em conta a eventualidade de uma lesão raquidiana associada. Na presença ou suspeita de lesão cervical, a entubação da via aérea deverá ser efetuada de preferência por via nasal para evitar a extensão cervical. Se existe fratura do andar anterior da base do crânio, a entubação deverá ser orotraqueal, sendo de evitar a entubação nasogástrica sem visualização direta do trajeto da sonda.
As feridas do escalpe devem ser lavadas e exploradas, após tricotomia se necessário.
A existência de fraturas lineares ou afundadas implica a realização de TC crânioencefálica. Os sinais indiretos que indiciam a presença de fraturas do andar anterior da base do crânio são a equimose periorbitária, ou a retromastoideia nas do andar médio e rochedo.
A existência de rino ou otorraquia (testando positivamente no teste da glicofita) implica uma laceração da dura-máter e aracnoideia com consequente fístula de LCR. A otorragia ocorre com frequência apenas por laceração do revestimento cutâneo do conduto auditivo externo. A laceração do tímpano com otorragia interna está associada à fratura do rochedo.


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Terapêutica (Neurocirurgia)

Após observação do doente e realização de exames complementares de diagnóstico, as orientações terapêuticas dependem da gravidade da situação clínica. No âmbito do serviço de urgência só faz sentido discutir os passos terapêuticos dos TCE ligeiros e alguns moderados. Os TCE graves são tratados fora da urgência, numa unidade de cuidados intermédios ou intensivos neurocirúrgica ou com vocação neurotraumatológica.
Nalguns TCE moderados e sobretudo nos graves, justificam-se técnicas de monitorização da pressão intracraniana, da saturação de O2 venosa jugular, monitorização hemodinâmica sistémica, monitorização contínua de EEG, ventilação mecânica e manipulação de fármacos que pertencem ao âmbito de ação de uma unidade de cuidados intensivos-
Nos hospitais sem apoio neurocirúrgico, a transferência dos doentes com TCE moderado e grave para instituições com essa valência deverá ser efetuada após a exclusão de outras lesões traumáticas que poderão ser prioritárias e otimizando as condições de oxigenação e estabilidade hemodinâmica, importantes fatores de prognóstico. Os doentes com GCS <8 devem ser adequadamente sedados, entubados orotraquealmente e transferidos sob ventilação assistida (sob normo/hiperventilação para pCQ2 32-35 mmHg). No caso de TC cranioencefálica mostrar lesões com efeito de massa ou edema cerebral, deve efetuar-se impregnação de fenitoína e administrar bolus de manitol (0,25-1 g/kg). Está contra-indicada a administração de corticóides.

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Triagem Prognóstica e Referência a Neurocirurgia – II

Os doentes com TCE moderados (GCS 9-12) deverão ser orientados/observados por neurocirurgia, se bem que, na ausência de lesões potencialmente cirúrgicas (após TC cranioencefálica), o seu internamento não tenha necessariamente que ser efetuado num serviço desta especialidade (por exemplo, hospitais que não possuam a especialidade de Neurocirurgia mas que a ela estejam ligados por Telemedicina).
Finalmente, os TCE graves que apresentam uma alteração significativa do seu estado de consciência (coma) deverão ser internados numa unidade de cuidados intensivos ou intermédios de Neurocirurgia.
A obtenção de raio-X simples do crânio é dispensável em virtude da sua baixa sensibilidade. Caso a importância e/ou o tipo do TCE assim como o estado clínico do doente o determinem, deve passar-se diretamente à realização de TC cranioencefálica. No caso de traumatismo raquidiano associado, mais frequentemente cervical, é imperativa a realização de um estudo radiológico simples em dois planos que inclua todo o segmento anatómico em causa (por exemplo, de Cl a Cl para a região cervical). Quando não é possível através do estudo radiológico simples afastar a possibilidade de lesão traumática raquidiana, deve obter-se uma TC da área a esclarecer ou mesmo uma RM que defina igualmente o conteúdo intracanalar.
Os achados patológicos mais frequentemente identificados em TC cranioencefálica são as fraturas lineares ou afundadas, as coleções hemáticas intra (foco de contusão hemorrágico) ou extra-axiais (hematoma epidural, subdural agudo, subagudo ou crónico e hemorragia subaracnoideia traumática). A avaliação da potencial importância destes achados e sua orientação terapêutica são da estrita responsabilidade da especialidade de Neurocirurgia e não cabem no âmbito da presente discussão.

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Triagem Prognóstica e Referência a Neurocirurgia

Mais de 80% dos TCE que solicitam atenção médica (a maioria no contexto de um serviço de urgência) são traumatismos ligeiros. A observação e encaminhamento destes doentes pode e deve ser efetuada ao nível das estruturas dos cuidados primários de saúde. Só os casos selecionados de doentes que careçam de observação especializada ou da realização de exames complementares mais sofisticados (por exemplo, TC cranioencefálica) devem ser enviados ao hospital de referência. A observação neurocirúrgica destes doentes deverá constituir a exceção e não a regra.
Os TCE sem PC e com exame neurológico normal têm alta após observação, devidamente alertados para o eventual aparecimento de sinais de agravamento neurológico que determinem o regresso ao médico ou ao serviço de urgência, e que devem constar de um folheto informativo a fornecer aos doentes no momento da alta: cefaleias de intensidade e frequência progressivas apesar da medicação instituída, manutenção ou agravamento do estado nauseoso, vómitos, alteração do estado de consciência, ou qualquer situação que configure um novo défice neurológico (por exemplo, alteração da linguagem ou da força dos membros).
Exceções a esta conduta devem ser salvaguardadas na presença de fatores de risco associados a maior incidência de lesão intracraniana, que incluem doentes idosos (mais de 65 anos), crianças pequenas (menos de 2 anos), amnésia pós-traumática mantida, doentes sob ação de substâncias depressoras do sistema nervoso (fármacos, drogas ou álcool) e doentes que vivam sós ou em local isolado e distante de um centro onde possam recorrer de forma expedita para observação médica.
Nestes casos deve-se optar por um período de vigilância clínica de 24 horas ou, caso esteja disponível, pela realização de TC cranioencefálica que obvia esse período de internamento na ausência de alterações.
Doentes com estados que interfiram com a coagulação (antiagregação, anticoagulação oral, discrasias hemorrágicas) têm indicação formal para realizar TC cranioencefálica.
Todos os TCE ligeiros que tenham de facto sofrido uma perda de conhecimento ou que apresentem GCS 13 ou 14 devem efetuar TC cranioencefálica à entrada. Poderão ter alta se a TC cranioencefálica for normal com as mesmas recomendações.
No primeiro mês após o traumatismo, estes doentes ocasionalmente referem queixas persistentes de cefaleia moderada, dificuldade na memória ou concentração, que se enquadram numa síndrome pós-concussional e resolvem espontaneamente sem implicações na conduta a seguir.
Se o traumatismo tiver ocorrido no contexto de uma atividade desportiva, esta está contra-indicada pelo período mínimo de 1 semana.
No grupo dos TCE ligeiros ou moderados, importa realçar os doentes com etilismo agudo, cujo comportamento ou depressão do estado de consciência devem ser valorizados e não atribuídos de forma displicente ao seu estado de embriaguez.