Traumatismos Cranioencefálicos – II
Podem ocorrer crises convulsivas focais ou generalizadas que obrigam à realização de estudo de imagem, após estabilização do doente.
A observação neurológica do doente não se deve limitar à atribuição de uma pontuação GCS, devendo proceder-se ao exame de forma sistemática. Salienta-se o registo da resposta verbal a par do estado de consciência, que deverá caracterizar não só a fluência, articulação, prosódia e conteúdo do discurso, como o estado das faculdades cognitivas, tais como a memória, atenção, concentração, assim como a adequação da resposta emocional.
A utilização de termos menos claros, nomeadamente aqueles que pretendem descrever estados de consciência, tais como estupor, coma ligeiro, coma vígil, etc, deve ser evitada.
Deve registar-se o tamanho e resposta pupilares. As assimetrias pupilares podem ter significado neurológico ominoso. Nesse caso associam-se sempre a uma alteração profunda do estado de consciência, isto é, coma. Neste contexto, uma pupila dilatada e unilateralmentre arreactiva, com uma resposta motora anómala habitualmente contralateral, é sinal de herniação temporal com compressão do III nervo. As duas pupilas fixas e dilatadas na ausência de intervenção farmacológica ou toxicológica correspondem a uma herniação central. Em doentes acordados, as assimetrias de tamanho ou resposta pupilar à luz devem-se a traumatismo direto do olho, próteses oculares, defeitos congénitos, ou mesmo a lesão do simpático por traumatismo cervical e da parede da carótida, como é o caso nas dissecções desta artéria.
As alterações dos movimentos oculares extrínsecos são igualmente importantes. A lesão do III nervo acompanha-se de ptose palpebral e limitação na adução e olhar superior.
A diplopia no olhar para dentro e para baixo corresponde a uma paresia por lesão do IV nervo, enquanto que a limitação no olhar externo determina a existência de uma lesão do VI nervo. Este nervo tem um trajeto longo e, como tal, particularmente vulnerava ao trauma.
A oftalmoparesia total associada a ptose palpebral e injeção conjuntival com proptose e por vezes sopro orbitado surge pelo efeito de distensão do seio cavernoso que ocorre nas fístulas carotidocavernosas secundárias ao traumatismo da base.
As assimetrias faciais estão habitualmente associadas a fraturas do rochedo e correspondem a lesões completas ou incompletas periféricas do nervo facial. A hipoacusia ocorre também na sequência dos traumatismos do rochedo ou quando existe um hemotímpano.
A resposta motora, espontânea, a uma ordem verbal ou a um estímulo doloroso pode ser simétrica ou não, de força normal ou diminuída e correta ou incorretamente executada.
A resposta em flexão e rotação interna dos antebraços em doentes em coma corresponde a um reflexo de descorticação, enquanto que a resposta em extensão forçada dos membros e também do tronco (opistotonus) é designada de descerebração. Ambas denotam grave sofrimento neurológico ao nível do tronco cerebral e associam-se habitualmente a um mau prognóstico clínico.
