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Particularidades nos doentes com infecção por VIH (Tuberculose)

A eficácia do tratamento da TB susceptível é semelhante à do doente sem infecção por VIH. embora a emergência de resistência secundária à rifampicina pareça ser mais fácil em doentes com infecção por VIH, sobretudo quando o início da terapêutica anti-retroviral (TARV) é diferido (2 meses ou mais). No doente sem TARV, deve ser dada prioridade ao tratamento da TB com o objectivo de promover uma esterilização inicial rápida dos focos activos sem risco de perda de eficácia por potencial interacção com anti-retrovirais.
No entanto, em doentes com disfunção imunitária grave (linfócitos CD4 <200 células/mm3), a melhoria desta função é um factor contributivo para o sucesso do tratamento da TB, pelo que é desejável iniciar a TARV tão depressa quanto possível. Por outro lado, o risco de síndrome inflamatória de restauração imunitária (SIRI) relaciona-se de forma indirecta com o grau de disfunção imunitária no momento de início da TARV. A vigilância clínica e laboratorial inicial deve considerar a possibilidade da ocorrência de SIRI, particularmente em doentes com CD4 <50 células/mm3. Em doentes com <200 Células/mm3, a TARV deve ser iniciada entre 2 a 8 semanas após o início do tratamento da TB, desde que se assuma uma boa evolução bacteriológica. Em doentes com CD4 >200 células/mm3, o momento do início da TARV deve ser considerado caso a caso, reconhecendo-se o benefício de completar o tratamento da TB antes do início da TARV, desde que a evolução imunológica e clínica o permitam.
Ao iniciar a TARV, devem ser consideradas as possíveis interacções farmacológicas.
A rifampicina é um potente indutor, mas não substrato, do CYP3A4, enquanto que a rifabutina, cuja eficácia no tratamento da TB não parece diferir significativamente da rifampicina tem menor efeito indutor e é um substrato daquela isoenzima.
– A utilização de inibidores da protease (IP), mesmo quando potenciados, e rifampicina não é recomendada. A associação de rifabutina com IP potenciado é possível, mas necessita de ajuste de dose quer da rifabutina, quer, eventualmente, do IP.
– A utilização de efavirenze em combinação com rifampicina pode necessitar do ajuste da dose diária de efavirenze para 800 mg.
– A combinação de nevirapina e rifamicinas não é recomendada, podendo levar à redução da exposição sistémica deste fármaco.
– O raltegravir pode ser utilizado com a rifabutina sem necessidade de ajuste da dose de qualquer dos fármacos, pelo que pode ser particularmente útil neste contexto.
– O maraviroc e a etravirina só podem ser utilizados com rifabutina sem necessidade de ajuste de doses quando não forem feitos em associação com IP, o que reduz o âmbito de utilização no contexto da TB.

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