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PNEUMONITE INDUZIDA POR FÁRMACOS (Entidades Nosológicas)

A utilização pela medicina moderna de enorme variedade de fármacos faz com que a toxicidade pulmonar venha sendo cada vez mais relevante.
Os padrões de apresentação não são sempre idênticos, podendo manifestar-se de diferentes maneiras. O tempo de exposição também é muito variável, com lesões acontecendo com pouco tempo de utilização; outras ao fim de muitos anos. A suspensão da sua utilização pode fazer regredir os sintomas, mas nem sempre isso é verdadeiro, quer pela gravidade (como a indução dum ARDS e falência respiratória aguda), quer pela cronicidade dos efeitos (fibrose pulmonar).

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Epidemiologia (Pneumonia Intersticial Não Específica)

A idade média do aparecimento é entre os 40-50 anos. Ambos os sexos são igualmente atingidos. Não há aparente relação com tabaco.


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Tosse 180x180 - Hemoptises

Hemoptises

Hemoptise significa eliminação de sangue pela boca, resultado de hemorragia do aparelho respiratório abaixo da glote. É um conceito qualitativo que inclui desde expetoração hemoptóica mínima a hemoptise maciça.
O volume de sangue eliminado classifica as hemoptises em ligeiras (<20 ml em 24 horas), moderadas (>20 ml e <200 ml em 24 horas) e maciças (200 a 600 ml em 24 horas). A definição de hemoptise maciça não é consensual na literatura, mas existe consonância de que quanto maior for a quantidade da hemorragia, maior é a mortalidade associada. A rapidez com que se produz a hemorragia é igualmente importante. Em hemoptises de 600 ml em menos de 4 horas, a mortalidade é de 71%, desce para 22% quando ocorre de 4 a 6 horas e para 5% de 16 a 48 horas. A repercussão da hemorragia também depende de outros fatores, nomeadamente do estado geral do doente e da presença de co morbilidade. Um doente com grave doença pulmonar e/ou doença cardíaca subjacente pode não tolerar o stress fisiológico associado a hemoptise de pequena quantidade. O nível de intervenção necessário depende assim de vários fatores: volume total de sangue eliminado em determinado período de tempo, rapidez da hemorragia e presença de co morbilidade. As hemoptises maciças devem ser consideradas sempre como situações de emergência médica.

asma genetica 180x180 - Asma brônquica

Asma brônquica

A asma brônquica constitui um problema de saúde pública mundial. E uma doença inflamatória crónica das vias aéreas em que estão implicadas múltiplas células e mediadores que contribuem para um aumento da reatividade brônquica e alterações estruturais pulmonares. Estes fenómenos conduzem a episódios recorrentes de pieira, dispneia, opressão torácica e tosse que correspondem, normalmente, a obstrução generalizada, mas variável, do fluxo aéreo pulmonar que é frequentemente reversível, espontaneamente ou através de tratamento.
A conjugação de um terreno genético favorável com fatores ambientais desencadeantes propicia a expressão da doença.

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Terapêutica (Repercussão Pulmonar das Conectivites)

As atitudes terapêuticas são guiadas pelo tipo de alteração encontrada: AIP, UIP, NSIP, LIP, COP, vasculite. É frequente ser necessário reforçar, se já está sob terapêutica, ou introduzir terapêutica imunossupressora para controlar as manifestações intersticiais neste grupo. O prognóstico é variável, dependendo das manifestações e da doença em causa.

thrombotic microangiopathy lung 04 8 180x180 - VASCULITES

VASCULITES

São doenças raras, mas potencialmente fatais. O pulmão é o órgão alvo primordial nas Vasculites dos pequenos vasos, dominando os fenómenos de capilarite pulmonar na granulomatose de Wegener, síndrome de Churg-Strauss e a MPA (poliangeíte microscópica).
Na doença AMBG (Síndrome de Goodpasture), há associada lesão renal grave. A vasculite pulmonar pode ocorrer noutras doenças sistémicas (por exemplo, LED, doença de Behçet, etc.) ou ser induzida por alguns fármacos.

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RADIOLOGIA (Repercussão Pulmonar das Conectivites)

A radiografia de tórax, nas fases inicias de doença, não tem grande utilidade. E a TC de alta resolução que é mais sensível, identificando envolvimento parenquimatoso em 20-50% dos doentes, contudo, muitas vezes em formas subclínicas. No LED, pode confirmar-se o envolvimento pleural e a doença pulmonar parenquimatosa: pneumonite lúpica, hemorragia alveolar e ARDS nas formas agudas. A NSIP e a fibrose pulmonar são menos frequentes. Na AR, além do envolvimento pleural que é comum, podem apresentar nódulos parenquimatosos, padrão NSIP, de fibrose pulmonar ou de bronquiolite obliterante. Na ESP predomina a fibrose pulmonar.

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Classificação e Patogénese

Pode ser classificado em espontâneo, iatrogénico ou traumático. O pneumotórax espontâneo ocorre sem evidência de traumatismo ou outra causa óbvia. Pode ser primário ou secundário.
O pneumotórax espontâneo primário acontece em indivíduos aparentemente saudáveis sem doença pulmonar conhecida. Afeta mais frequentemente jovens com biótipo longilíneo, do sexo masculino, sabendo-se que os hábitos tabágicos aumentam de forma significativa o risco de desenvolverem pneumotórax (relação dose/risco baseada na evidência). A patogénese exata desta entidade é desconhecida. Admite-se que a rutura de pequenas blebs ou bolhas subpleurais seja o mecanismo responsável na grande maioria das situações.
O pneumotórax espontâneo secundário ocorre como complicação de doença pulmonar subjacente. A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é a causa mais comum.
O pneumotórax iatrogénico é habitualmente secundário à utilização de técnicas invasiva (punção pleural ou transtorácica, biopsia transbrônquica ou colocação de um cateter central na veia subclávia), mas poderá ser o resultado de barotrauma nos doentes submetidos a ventilação mecânica.
O pneumotórax traumático ocorre após lesão direta no tórax. As causas mais comuns incluem a fratura da costela lacerando a pleura visceral ou ferida penetrante da parede torácica.
A designação de pneumotórax hipertensivo refere-se à presença de um mecanismo fisiopatológico valvular que permite a entrada e impede a saída de ar do espaço pleural.
Pode manifestar-se devido a qualquer etiologia e provoca desvio do mediastino e habilidade cardiovascular.
Em doentes com doença pulmonar avançada, um pequeno pneumotórax pode provocar falência respiratória e instabilidade cardiovascular significativas.

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Terapêutica da DPOC Estável – anticolinérgicos

Os anticolinérgicos bloqueiam o efeito da acetilcolina nos recetores muscarínicos, diminuem o tónus colinérgico vagal e a hipersecreção de muco.
O efeito broncodilatador do brometo de ipratrópio, anticolinérgico de curta ação não seletivo inalado, dura cerca de 8 horas.
A broncodilatação mantida por 24 horas com uma inalação (18 mcg) de tiotrópio, anticolinérgico de longa ação, deve-se ao seu prolongado antagonismo seletivo pelo recetor M3 muscarínico. A esta vantagem na posologia soma-se o facto de os anticolinérgicos serem considerados fármacos seguros, com raros efeitos adversos.
Vários estudos suportam o uso de tiotrópio como broncodilatador de 1ª linha no tratamento de manutenção da DPOC, em alternativa ou adicionados ao formoterol ou ao salmeterol. As razões são válidas:
– Alívio da dispneia – melhoria da tolerância ao esforço.
– Melhoria da função pulmonar – redução da hiperinsuflação.
– Redução da frequência das exacerbações.
– Melhoria do estado de saúde.

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Epidemologia (Repercussão Pulmonar das Conectivites)

Os doentes com LED poderão vir a manifestar complicações pulmonares em alguma fase da sua doença em cerca de 50% dos casos. O derrame pleural ou a hemorragia alveolar podem apresentar manifestação inicial no LED, frequentemente em idades jovens e do sexo feminino. Na AR (artrite reumatóide) podem ser detetadas alterações pulmonares em mais de 40%, mas com importância clínica são inferiores a 5% para a fibrose pulmonar e para as lesões pleurais.
É frequente o envolvimento na ESP, com mais de 90% dos doentes com alterações, correspondendo cerca de 70% a fibrose pulmonar.
Na poliomiosite/dermatomiosite, a fibrose pulmonar pode estar presente em 30% dos casos.
A síndrome de Sjõgren primária condiciona envolvimento clínico pulmonar em cerca de 10%. Além da doença intersticial, é frequente o envolvimento das vias aéreas, bronquiectasias e a bronquite. Quando a síndrome é secundária, as manifestações pulmonares da doença de base são mais frequentes e tendem a ser mais graves.
Mais raro é o envolvimento pulmonar em doenças como a espondilite anquilosante em que a doença fibrobolhosa pulmonar apical pode ser encontrada.