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Asma brônquica

A asma brônquica constitui um problema de saúde pública mundial. E uma doença inflamatória crónica das vias aéreas em que estão implicadas múltiplas células e mediadores que contribuem para um aumento da reatividade brônquica e alterações estruturais pulmonares. Estes fenómenos conduzem a episódios recorrentes de pieira, dispneia, opressão torácica e tosse que correspondem, normalmente, a obstrução generalizada, mas variável, do fluxo aéreo pulmonar que é frequentemente reversível, espontaneamente ou através de tratamento.
A conjugação de um terreno genético favorável com fatores ambientais desencadeantes propicia a expressão da doença.


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Diagnóstico clínico

– Anamnese – é crucial, sendo sugestiva a recorrência de pieira, dispneia, opressão torácica e tosse, que variam em duração e intensidade após exposição a fatores precipitantes (alergénios, exercício, infeções, poluentes, fármacos,…). A coexistência de sintomas de rinoconjuntivite alérgica é frequente. O quadro surge habitualmente durante a infância ou adolescência, ocorrendo por vezes de forma sazonal e perante história familiar de asma ou atopia. Nos casos em que a doença se desenvolve durante a idade adulta ou existem hábitos tabágicos concomitantes, é importante a realização de um correto diagnóstico diferencial.
– Exame objetivo – pode ser normal ou revelar sinais de obstrução – tempo expiratório prolongado, sibilos e roncos, por vezes percetíveis apenas na expiração forçada. Perante maior gravidade, ou durante as exacerbações, pode-se observar sinais de insuflação e aumento do trabalho respiratório, que em condições de grande obstrução se traduzem por silêncio auscultatório, utilização dos músculos respiratórios acessórios e, eventualmente, cianose, agitação ou marcada sonolência.
– Avaliação funcional respiratória – possibilita não só o apoio ao diagnóstico clínico como também a determinação da gravidade e a monitorização da resposta terapêutica. Numa fase inicial, a avaliação deverá ser completa com estudo da mecânica ventilatória e prova broncomotora (broncodilatação ou broncoconstrição, a última também designada por prova de provocação inespecífica). Sob o ponto de vista funcional, podem encontrar-se os seguintes padrões: mecânica ventilatória normal em situação basal e hiper-reactividade brônquica (diminuição do FEV1>20% após inalação de metacolina); alteração ventilatória obstrutiva (FEV!/FVC<70%) com prova de broncodilatação positiva (AFEVi>12% e >200 ml) e obstrução reversível com insuflação pulmonar (aumento do volume residual e da capacidade residual funcional). Na avaliação e monitorização pode, ainda, utilizar-se um debitómetro que determina o DEMI/PEF (débito expiratório máximo instantâneo/peak expiratory flow) que possibilita, de forma simples mas grosseira, a quantificação funcional.
-AvaIiação alergológica – engloba a realização de testes de sensibilidade cutânea e estudo de IgE específica.
Radiografia de tórax – tem indicação no diagnóstico diferencial e perante exacerbações moderadas a graves de asma brônquica.
Gasometria arterial – é indicada na avaliação de situações de exacerbação moderada a grave. A PaO2 inferior a 60 mmHg e/ou uma PaCO2 superior a 45 mmHg indiciam um compromisso ventilatório grave no doente asmático.

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Diagnóstico Diferencial

A apresentação clínica não é patognomónica, podendo confundir-se com outras patologias, pelo que o diagnóstico diferencial se fará fundamentalmente com:
– Obstrução localizada das vias aéreas – disfunção das cordas vocais, obstrução da via aérea (aspiração de corpo estranho, tumor endobrônquico, traqueobroncomalacia,…).
– Obstrução generaliada das vias aéreas – DPOC (doença pulmonar obstrutiva crónica), bronquiectasia, fibrose quística, bronquiolite, disfunção reativa das vias aéreas.
– Outras causas de dispneia acessual – insuficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar, refluxo gastroesofágico.

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Farmacoterapia na asma – Anticolinérgico de curta duração de ação

Anticolinérgico de curta duração de ação (brometo de ipratrópio) atua como antagonista dos recetores muscarínicos do sistema parassimpático do músculo liso causando broncodilatatação e diminuição das secreções brônquicas (início de ação em 15-30 minutos). Tem um efeito broncodilatador acessório, podendo ser utilizado em conjugação com o agonista nas exacerbações, conferindo um aumento do DEMI e diminuição das hospitalizações.

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Farmacoterapia na asma – Agonistas de curta duração de ação

Os fármacos aplicados é em caso de necessidade, uma vez que atuam de forma rápida nos sintomas através da reversibilidade da broncoconstrição, denominam-se de alívio, englobando os agonistas de ação curta, anticolinérgicos de curta duração de ação, metilxantinas de curta duração de ação e corticosteróides sistémicos.
Agonistas de curta duração de ação (salbutamol, terbutalina, procaterol, fenoterol) conduzem ao relaxamento do músculo liso revertendo rapidamente a broncoconstrição (início de ação em 3-5 minutos) e promovendo um aumento do clearance mucociliar.
Permitem o alívio sintomático e previnem os eventos passíveis de provocar broncoconstrição, nomeadamente no exercício físico. Não estão recomendados na terapêutica regular da asma, mas no tratamento das exacerbações, onde vários trabalhos demonstram a melhoria dos sintomas e da função respiratória. Principais efeitos adversos são: tremor, taquicardia e hipocaliemia (se em doses elevadas). As formulações orais e parentéricas não devem ser utilizadas dada a menor eficácia e maior número de efeitos sistémicos adversos comparativamente à via inalada.

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Farmacoterapia na asma – Anti-IgE

Anti-IgE (omalizumab) é um anticorpo monoclonal administrado por via subcutânea que previne a ligação da IgE aos seus recetores de alta afinidade. A sua indicação está limitada a doentes com asma grave não controlada apesar da restante terapêutica farmacológica otimizada.

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Farmacoterapia na asma – Cromonas

Cromonas (cromoglicato) têm eficácia limitada em adultos com asma. Podem ser utilizadas na asma desencadeada pelo exercício ou como alternativa, mas nunca como tratamento preferencial, no controlo da asma.

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Farmacoterapia na asma – Metilxantinas

Metilxantinas (teofilina, aminofilina) são broncodilatadores e imunomoduladores com um efeito terapêutico modesto no controlo dos sintomas noturnos e na função pulmonar. Não constituem 1ª escolha no controlo da doença, embora possam ser opção válida quando em associação com corticosteróides. As metilxantinas de curta ação não têm indicação no tratamento inicial das exacerbações asmáticas, uma vez que o benefício em adultos não está comprovado. Como efeitos secundários dose-dependentes salientam-se: náuseas, vómitos, cefaleias, palpitações, risco de convulsões e arritmia quando os níveis plasmáticos são >30 ug/ml.

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Farmacoterapia na asma – Agonistas de longa duração de ação

Agonistas de longa duração de ação (formoterol, salmeterol) têm um poder broncodilatador de pelo menos 12 horas após a primeira inalação. Devem ser utilizados em associação com fármacos anti-inflamatórios e nunca em monoterapia no controlo da asma. Têm um efeito protetor contra o estímulo broncoconstritor.

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Farmacoterapia na asma – Antagonistas dos recetores dos leucotrienos

Antagonistas dos recetores dos leucotrienos (montelucaste) diminuem a inflamação das vias aéreas. Possuem especial importância na asma induzida pelo esforço e pelo ácido acetilsalicílicoco ou como poupadores de terapêutica com corticosteroides.