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Bupropiona

A bupropiona é um antidepressivo comercializado em Portugal desde 2000. E eficaz na cessação tabágica de fumadores >10 cigarros/dia, tendo os estudos realizados evidenciado maiores taxas de abstinência em comparação com a TSN.
É considerada uma opção útil para fumadores numa tentativa inicial de evicção, especialmente aqueles que não toleram a TSN, que preferem um tratamento não-TSN ou que falharam em tentativa prévia com TSN. Constitui igualmente uma boa opção para os fumadores preocupados com o aumento de peso ou com antecedentes de depressão. A associação deste fármaco com a TSN transdérmica possui uma maior eficácia aos 6 meses, relativamente ao adesivo de nicotina isolado.
Deve existir cuidado redobrado nos indivíduos com condições predisponentes para um baixo limiar de convulsão, como história de traumatismo craniano, abuso de álcool e fármacos por exemplo, antipsicóticos, antidepressivos, teofilina, corticosteróides sistémicos. As múltiplas interações medicamentosas descritas por exemplo, P-bloqueantes, antiarrítmicos, captopril, loratadina, codeína, cimetidina, levodopa, zolpidem, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, rifampicina impõem uma correta monitorização e eventual ajuste da dose.
Em 2009 a Food and Drug Administration (FDA) lançou o alerta para o risco de sintomas neuropsiquiátricos graves em doentes sob bupropiona. Recomenda-se assim um cuidadoso acompanhamento após o início do fármaco, com suspensão do mesmo se identificados sinais de alerta.

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Outras Terapêuticas

Não existe evidência consistente de que a hipnoterapia, acupunctura e técnicas relacionadas (digitopressão, laserterapia e electroestimulação) sejam intervenções eficazes na cessação tabágica, uma vez que nos estudos realizados o seu efeito foi semelhante ao do placebo.

0PVZ7 1 1 180x180 - Vareniclina

Vareniclina

Em 2007 foi lançada no mercado português a vareniclina, a primeira molécula desenvolvida especificamente para a cessação tabágica (Tabela 10.5). Ao atuar como um agonista parcial específico do recetor nicotínico, liga-se e estimula parcialmente o recetor, gerando uma libertação de dopamina inferior à da nicotina.
Atinge concentrações máximas 3-4 horas após a administração e nível sérico estável a partir do 4o dia de terapêutica.
Proporciona a diminuição dos sintomas de abstinência tabágica e do prazer obtido pelo fumo do tabaco. Os estudos envolvendo este fármaco comprovam taxas de cessação tabágica a longo prazo (12 meses) superiores às alcançadas com a TSN e a bupropiona.
O efeito secundário mais comum – náusea – tende a desaparecer/atenuar com a manutenção do tratamento. A associação da vareniclina a outras formas terapêuticas eficazes na cessação tabágica traduziu-se num aumento de efeitos secundários (náuseas e cefaleias) que diminuem a adesão, pelo que é recomendada a monoterapia com este fármaco.
A semelhança do relatado para a bupropiona, foi notificado o aparecimento ou agravamento de sintomas neuropsiquiátricos (mudanças de comportamento, agitação, humor deprimido, ideação suicida, comportamento suicida). Os resultados de trabalhos publicados em 2009 fornecem alguma tranquilidade quanto à associação da vareniclina com comportamentos suicidas. Recomenda-se vigilância nos fumadores sob tratamento com este fármaco.

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Terapêutica de substituição nicotínica (TSN)

Utilizada com o intuito de substituir a nicotina obtida através da inalação de fumo de tabaco. A eficácia da TSN na evicção tabágica foi comprovada na redução do desconforto, da irritabilidade, da ansiedade, com benefícios na diminuição do humor depressivo e no impulso de fumar.
As formas comercializadas em Portugal (sistemas transdérmicos, gomas de mascar e pastilhas para chupar) são eficazes na cessação tabágica não existindo evidência, através da comparação indireta, de uma diferença significativa entre as diferentes apresentações. A seleção do tipo de formulação deve ter em conta as características do fumador e experiências anteriores de cessação. Nalgumas situações, devido às diferenças farmacocinéticas, existe vantagem em utilizar inicialmente o sistema transdérmico, com posterior associação das gomas ou pastilhas no intuito de melhor controlar o desejo irresistível de fumar e os sintomas diurnos de abstinência.
Os sistemas transdérmicos possibilitam um aporte constante de nicotina, com concentração máxima às 4-10 horas. Existem adesivos que libertam nicotina durante 16 ou 24 horas com igual eficácia. Os com duração de 24 horas permitem evitar os sintomas de privação nas primeiras horas do dia mas são responsáveis por maior incidência de insónia (podem ser retirados no período noturno).
As gomas e pastilhas libertam quantidades controladas de nicotina que é absorvida rapidamente pela mucosa oral. As gomas possuem múltiplos sabores nas doses de 2 e 4 mg. Em fumadores com elevado grau de dependência demonstrou-se um benefício significativo da utilização das de 4 mg face às de 2 mg. As pastilhas de chupar dissolvem-se na boca em cerca de 20-30 minutos, possuindo uma absorção 25% superior às gomas, pelo que as dosagens são de 1,5 e 2 mg. Têm a vantagem de não aderir às peças dentárias.
Apesar da gravidez, amamentação, adolescência e patologia cardiovascular instável constituírem contraindicações, a manutenção dos hábitos tabágicos nestes grupos pode ter repercussões mais deletérias do que a TSN, que poderá ser ponderada em função do risco-benefício, de forma individual e sob atento controlo médico.


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Tratamento Farmacológico (Cessação Tabágica)

Está claramente demonstrado que a utilização de fármacos específicos aumenta a eficácia na cessação tabágica, sobretudo> quando enquadrados num programa comportamental.
Estes reduzem o impulso de fumar e diminuem os sintomas de abstinência, pelo que devem ser disponibilizados a todos os fumadores em tentativa de evicção, exceto na presença de contraindicações. Nalgumas populações específicas (mulheres grávidas, fumadores <10 cigarros/dia e adolescentes) a evidência científica é escassa e não comprova a maior eficácia da associação farmacológica à intervenção global. A terapêutica de substituição nicotínica, a bupropiona e a vareniclina são fármacos de eleição. Devido à inexistência de dados suficientes para os escalonar, a sua seleção deve ser guiada por fatores como a familiaridade do clínico, contraindicações para doentes selecionados, preferência do (doente, experiência anterior do doente com um fármaco específico (positiva ou negativa), características do doente por exemplo, história de depressão, preocupações com o aumento de peso, etc), tolerância e custo. Existem ainda fármacos de 2ª por exemplo, nortriptilina, clonidina que raramente são utilizados devido à menor eficácia e maior número de efeitos secundários. Os estudos realizados envolvendo os inibidores seletivos de recaptação da serotonina e ansiolíticos não documentaram um benefício significativo na cessação tabágica, pelo que não são recomendados.


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Intervenção Comportamental e Psicológica

Na abordagem clínica preconizam-se dois tipos de intervenção: breve e intensiva.
Na intervenção breve (<10 minutos) a avaliação do uso do tabaco é realizada de forma rotineira por todos os profissionais de saúde (Figura 10.1). Qualquer contacto é aproveitado para identificar o fumador, realçar o problema e a importância da evicção, oferecendo soluções terapêuticas. Recomenda-se a adoção de uma postura segura, empática e promotora da autonomia individual. As cinco etapas principais de intervenção em cessação tabágica no contexto de cuidados de saúde primários (5 As) são: 1-Abordar de forma sistemática todos os utilizadores de tabaco acerca do seu consumo. 2- Aconselhar de forma clara, persuasiva e personalizada todos os utilizadores de tabaco a abandonar o consumo. 3- Avaliar a motivação para tentar cessar o hábito a curto prazo. 4- Ajudar na tentativa de abandono elaborando um plano (marcar o "dia D" para parar de fumar, informar família e amigos, antecipar dificuldades e planear soluções, remover produtos associados ao tabaco, fornecer material de auto-ajuda, propor terapêutica farmacológica) ou referenciar para uma intervenção intensiva. 5- Acompanhar e encorajar a abstinência através de consultas de seguimento e/ou contacto telefónico para prevenir recidivas. Nos utilizadores de tabaco que não desejam deixar de fumar devem averiguar-se as causas: podem não estar conscientes dos malefícios do tabaco, ter receios acerca das consequências da abstinência ou encontrarem-se desmoralizados por recidivas prévias. Existe a possibilidade de responder a uma intervenção motivacional, delineada para educar, assegurar e motivar (5 Rs): 1) Relevância - identificar os benefícios específicos da cessação tabágica para o próprio, família e terceiros. 2) Riscos - identificar as consequências negativas do uso do tabaco. 3) Recompensas - identificar os potenciais benefícios de suspender o uso de tabaco. 4) Resistências - identificar as barreiras ao abandono e apresentar soluções. 5) Repetição - repetir a tentativa de motivação em todas as consultas. A intervenção intensiva (>20 minutos, programada durante meses) engloba múltiplas sessões, em consulta específica e com uma equipa de profissionais treinados em cessação tabágica. Possui, habitualmente, uma maior taxa de sucesso na evicção. Indicada para fumadores motivados, com tentativas prévias infrutíferas, elevado grau de dependência da nicotina, intensa síndrome de privação, outros comportamentos aditivos ou situações particulares por exemplo, neoplasia do pulmão, cardiopatia isquémica, grávidas, etc). Envolve um programa completo (consultas e contactos telefónicos pró-activos, abordagem individual e em grupo) onde se estimula a mudança comportamental e a utilização de terapêutica farmacológica.

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Considerações Terapêuticas (Cessação Tabágica)

A dependência física e psicológica do tabaco é um fenómeno complexo, com influências ambientais e genéticas. O tabagismo pode ser encarado como uma doença crónica, com múltiplos períodos de recaída e remissão, que requer cuidados continuados, esperando-se uma taxa de sucesso após tratamento de 15-35% aos 12 meses.
A abordagem terapêutica requer uma estratégia global que alia a prevenção do início do consumo, à promoção da cessação, à proteção da exposição ao tabagismo passivo e à adoção de um estilo de vida saudável.

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Consequências do tabagismo

Todos os produtos do tabaco são nocivos, não existindo um limiar de segurança de exposição. Atualmente, o consumo de tabaco é um fator major para diminuição da esperança de vida saudável e aumento da mortalidade. É responsável por 1,6 milhões de óbitos por ano na Europa. Um trabalho recente estima em 11,7% as mortes atribuíveis ao tabagismo em Portugal. Se os fumadores abandonassem os hábitos tabágicos, a mortalidade e os anos de vida ajustados por incapacidade seriam reduzidos em 5,8%.
Existe uma vasta lista de doenças provocadas ou agravadas pelo tabaco. Salienta-se o risco relativo aumentado dos fumadores, face aos não fumadores, para patologia cardio e/ou cerebrovascular (HTA, cardiopatia isquémica, acidente vascular cerebral, doença arterial periférica), patologia respiratória (DPOC, pneumonia) e neoplasias malignas (pulmão, cavidade oral, laringe, esófago, bexiga, rim, pâncreas, estômago e colo do útero). O tabagismo está também relacionado com a infertilidade e é o mais importante fator de risco modificável associado a um mau prognóstico na gravidez.
A cessação tabágica proporciona benefícios a curto, médio e longo prazo a todos os fumadores.

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Cessação Tabágica

O consumo e a dependência do tabaco constituem um importante problema de saúde pública, calculando-se que um terço de população mundial adulta possua hábitos tabágicos.
O relatório de Controlo do Tabaco, emitido pela Organização Mundial de Saúde em 2007, refere uma prevalência de fumadores na Europa de 40% no sexo masculino e 18% no feminino.
Em Portugal, os dados mais recentes, veiculados pela Direcção-Geral da Saúde, estimam a prevalência dos fumadores em 16,4%. O mesmo documento refere que 54% dos fumadores fizeram uma ou mais tentativas de evicção tabágica.