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Tosse 180x180 - Hemoptises

Hemoptises

Hemoptise significa eliminação de sangue pela boca, resultado de hemorragia do aparelho respiratório abaixo da glote. É um conceito qualitativo que inclui desde expetoração hemoptóica mínima a hemoptise maciça.
O volume de sangue eliminado classifica as hemoptises em ligeiras (<20 ml em 24 horas), moderadas (>20 ml e <200 ml em 24 horas) e maciças (200 a 600 ml em 24 horas). A definição de hemoptise maciça não é consensual na literatura, mas existe consonância de que quanto maior for a quantidade da hemorragia, maior é a mortalidade associada. A rapidez com que se produz a hemorragia é igualmente importante. Em hemoptises de 600 ml em menos de 4 horas, a mortalidade é de 71%, desce para 22% quando ocorre de 4 a 6 horas e para 5% de 16 a 48 horas. A repercussão da hemorragia também depende de outros fatores, nomeadamente do estado geral do doente e da presença de co morbilidade. Um doente com grave doença pulmonar e/ou doença cardíaca subjacente pode não tolerar o stress fisiológico associado a hemoptise de pequena quantidade. O nível de intervenção necessário depende assim de vários fatores: volume total de sangue eliminado em determinado período de tempo, rapidez da hemorragia e presença de co morbilidade. As hemoptises maciças devem ser consideradas sempre como situações de emergência médica.

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Hemoptises Maciças

Doentes com hemoptises maciças requerem internamento com monitorização em unidade de cuidados intensivos. É uma emergência médica que coloca o doente em risco de morte eminente. O volume das vias aéreas centrais (espaço morto) mede apenas 150 ml, que rapidamente pode ser ocupado com sangue e coágulos durante uma hemoptise maciça, comprometendo a ventilação e oxigenação. Muitas das mortes provocadas por hemoptise maciça (1 a 4% das hemoptises) resultam da asfixia, provocada pela inundação de sangue da árvore traqueobrônquica e não das complicações hemodinâmicas.
Na abordagem inicial, o primeiro objetivo é proteger a via aérea (mantendo a sua permeabilidade), assegurar uma ventilação adequada otimizando a oxigenação e a função cardiovascular.
O doente deve ser colocado em decúbito sobre o pulmão afetado (se for conhecida a localização da hemorragia), de forma a impedir que ocorra inundação e aspiração de sangue para o pulmão contralateral.
Se o doente é incapaz de eliminar o sangue das vias aéreas e a oxigenação se encontra significativamente comprometida, deve-se proceder a entubação (tubo traqueal 8,0 mm ou superior) e endoscopia brônquica, com o objetivo de permeabilizar a via aérea, localizar a hemorragia e simultaneamente efetuar eventual intubação brônquica seletiva.
É essencial a avaliação urgente por broncoscopia. A broncoscopia rígida é a técnica preferencial, pois dispõe de uma melhor capacidade de aspiração, permite a entubação seletiva com tubo traqueobrônquico, mantendo uma ventilação adequada do doente, com consequente controlo da hemorragia e repermeabilização da via aérea. A broncofibroscopia pode ser utilizada em complemento com o broncoscópio rígido, permitindo uma melhor inspeção das vias aéreas mais distais.
A arteriografia brônquica pode ser um método útil no controlo das hemoptises. Poderá ter uma dupla vertente, diagnostica e terapêutica, ao permitir localizar a origem da hemoptise e proceder à embolização dos vasos responsáveis pela hemorragia. Constitui uma opção terapêutica nos doentes com reserva pulmonar limitada, doença bilateral ou contraindicação cirúrgica. A embolização pode ter uma taxa de sucesso de 90% no controlo da hemorragia, mas em 30% dos casos é usual a recorrência por revascularização ou recanalização vascular.
A cirurgia está particularmente indicada nos casos de doença localizada, tecnicamente ressecável e quando não existe alternativa terapêutica eficaz.
Não estão definidas normas de atuação baseadas na evidência. A imprevisibilidade do curso das hemoptises maciças exige que estes doentes estejam internados em unidade de cuidados intensivos e que a abordagem seja feita por equipa multidisciplinar, nomeadamente Pneumologia, Cirurgia Torácica e Imagiologia de Intervenção.

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Hemoptises não maciças

Nos doentes com hemoptise ligeira a moderada, a avaliação e tratamento podem ser realizados em ambulatório.
O diagnóstico etiológico é um fator essencial na abordagem terapêutica. Por exemplo, nos doentes com hemoptises secundárias, a patologia infeciosa ou inflamatória, o tratamento com antibióticos e antitússicos pode ser suficiente; nas hemoptises secundárias a infeção tuberculosa, a terapêutica médica habitualmente conduz à resolução do processo enquanto que nas bronquiectasias localizadas, que cursam com hemoptises ameaçadoras, a cirurgia eletiva poderá estar indicada.
Os doentes que apresentem co morbilidade cardiopulmonar e/ou hematológica devem ser internados para observação e vigilância, assim como os doentes com hemoptises moderadas devido ao risco de hemorragia posterior mais acentuada.

19 dez pulmao2 1 180x180 - Abordagem terapêutica (Hemoptises)

Abordagem terapêutica (Hemoptises)

A abordagem terapêutica deve ter em consideração a apresentação clínica. Regra geral, não é difícil reconhecer a diferença entre um doente estável com expetoração hemoptóica e um doente com hemoptises maciças. O primeiro permite efetuar uma avaliação completa, enquanto o último requer uma resposta imediata.

funcao pulmonar 1024 1 180x180 - Avaliação do doente e exames complementares (Hemoptises)

Avaliação do doente e exames complementares (Hemoptises)

A avaliação do doente com hemoptises inicia-se com a história clínica e o exame objetivo, complementada pelos exames complementares laboratoriais (hemograma, função renal e hepática, provas de coagulação e gasometria arterial) e imagiológicos.
A radiografia de tórax pode revelar alterações que sugerem imediatamente o diagnóstico, mas em 20 a 30% dos doentes é normal. A TC torácica permite uma melhor apreciação das vias aéreas, mediastino e parênquima pulmonar, o que torna possível detetar cavidades, infiltrados parenquimatosos, massas endobrônquicas, bronquiectasias e anomalias vasculares, não visíveis na radiografia de tórax.
Exames adicionais dependem da situação clínica particular. Doentes com evidência clínica de bronquite, bronquiectasias, pneumonia ou enfarte pulmonar não necessitam de efetuar broncoscopia diagnostica, que está particularmente indicada na suspeita de neoplasia.
A broncofibroscopia é uma técnica endoscópica particularmente útil, pois permite em muitas ocasiões a localização da hemorragia e a visualização de patologia endobrônquica responsável pela origem da hemorragia. O timing para a sua realização depende do contexto clínico em causa e terá de ser ponderado numa base individual.
A angio-TC das artérias pulmonares e a cintigrafia pulmonar de ventilação/perfusão são úteis na confirmação diagnostica duma suspeita de tromboembolismo pulmonar.

19 dez pulmao2 1 180x180 - Etiologia (Hemoptises)

Etiologia (Hemoptises)

O pulmão tem uma irrigação sanguínea dupla: recebe sangue das artérias brônquicas com origem na aorta (de elevada pressão) e da circulação arterial pulmonar (de baixa pressão).
Há algumas anastomoses entre as duas circulações e, apesar de ambas poderem estar implicadas na fisiopatologia das hemoptises, é muito raro que a hemorragia tenha origem apenas nos vasos pulmonares, excetuando as malformações arteriovenosas. Mais frequentemente, a hemorragia tem origem na rutura dos ramos da artéria brônquica, devido à sua íntima associação com a árvore brônquica.
São múltiplas as doenças que podem provocar hemoptises.
A American Thoracic Society publicou uma lista que engloba mais de 100 causas. Bronquite, bronquiectasias, infeções pulmonares (pneumonia bacteriana e tuberculose pulmonar), neoplasia do pulmão (primitiva e secundária), aspergiloma e patologia cardiovascular (insuficiência ventricular esquerda, estenose mitral e tromboembolismo pulmonar) são as entidades nosológicas mais frequentes. Situações menos frequentes como a granulomatose de Wegener ou síndrome de Goodpasture podem também estar na génese do quadro clínico. Nem sempre é possível estabelecer uma etiologia e 10 a 15% das hemoptises são de causa indeterminada (diagnóstico de exclusão).
Uma mesma causa etiológica pode manifestar-se indistintamente tanto na forma de hemorragia mínima como hemoptise ameaçadora.
Antes de assumir que a origem do sangue se localiza nas vias aéreas inferiores, é importante considerar que a hemorragia pode ser de causa não pulmonar, e que o sangue expetorado pode ser proveniente das vias aéreas superiores ou do aparelho gastrintestinal. Estas situações podem ser confundidas com hemoptises, pelo que necessário a sua exclusão na investigação das causas etiológicas.