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Classificação e Patogénese

Pode ser classificado em espontâneo, iatrogénico ou traumático. O pneumotórax espontâneo ocorre sem evidência de traumatismo ou outra causa óbvia. Pode ser primário ou secundário.
O pneumotórax espontâneo primário acontece em indivíduos aparentemente saudáveis sem doença pulmonar conhecida. Afeta mais frequentemente jovens com biótipo longilíneo, do sexo masculino, sabendo-se que os hábitos tabágicos aumentam de forma significativa o risco de desenvolverem pneumotórax (relação dose/risco baseada na evidência). A patogénese exata desta entidade é desconhecida. Admite-se que a rutura de pequenas blebs ou bolhas subpleurais seja o mecanismo responsável na grande maioria das situações.
O pneumotórax espontâneo secundário ocorre como complicação de doença pulmonar subjacente. A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é a causa mais comum.
O pneumotórax iatrogénico é habitualmente secundário à utilização de técnicas invasiva (punção pleural ou transtorácica, biopsia transbrônquica ou colocação de um cateter central na veia subclávia), mas poderá ser o resultado de barotrauma nos doentes submetidos a ventilação mecânica.
O pneumotórax traumático ocorre após lesão direta no tórax. As causas mais comuns incluem a fratura da costela lacerando a pleura visceral ou ferida penetrante da parede torácica.
A designação de pneumotórax hipertensivo refere-se à presença de um mecanismo fisiopatológico valvular que permite a entrada e impede a saída de ar do espaço pleural.
Pode manifestar-se devido a qualquer etiologia e provoca desvio do mediastino e habilidade cardiovascular.
Em doentes com doença pulmonar avançada, um pequeno pneumotórax pode provocar falência respiratória e instabilidade cardiovascular significativas.

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PNEUMOTÓRAX CATAMENIAL

Ocorre no período menstrual, habitualmente 24/72 horas após o início da menstruação. A patogénese não é conhecida, mas por vezes está associado a endometriose pélvica e torácica. Poderá ter indicação para toracoscopia e administração de terapêutica hormonal.

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Pneumotórax Iatrogénico

Assintomático e de pequena dimensão, normalmente resolve espontaneamente e não necessita de tratamento. Se de maior dimensão ou sintomático, a simples aspiração manual (exsuflação) ou colocação de drenagem torácica resolve habitualmente a situação.

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Pneumotórax

O pneumotórax é definido como a presença de ar na cavidade pleural. É uma manifestação comum de múltiplas doenças e pode ocorrer em qualquer idade. Para que se verifique acumulação de ar no espaço pleural, é preciso que exista uma comunicação entre o espaço alveolar e a pleura ou entre a atmosfera (direta ou indiretamente) e o espaço pleural.

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PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

Constitui uma emergência médica e em situações life saving é necessário introduzir drenagem torácica sem prévia radiografia do tórax.

Pneumothorax ICC Suture 180x180 - Drenagem Torácica

Drenagem Torácica

Deve ser executada por um profissional com experiência para evitar as potenciais complicações associadas.
O local mais seguro para a sua colocação é a linha axilar média no 5.° espaço intercostal com o doente sentado a 45° (minimiza os riscos de lesão das estruturas torácicas adjacentes). Na suspeita de pneumotórax hipertensivo, a colocação de cateter endovenoso (14 French gauge) na linha média clavicular no 2.° espaço intercostal deve ser a abordagem imediata e mantida até inserção de drenagem torácica.
A drenagem deve ser conectada a um frasco subaquático, confirmando-se que borbulha após a sua inserção.
Habitualmente, os drenos torácicos podem ser de pequeno calibre (8-14 French gauge), mas nos doentes submetidos a ventilação mecânica é preferível utilizar drenagens de maior calibre (24-28 French gauge).
Não deve ser aplicada aspiração ativa nas primeiras 48 horas para evitar a possibilidade de edema pulmonar de reexpansão.
Deve ser realizada radiografia de tórax após a inserção para confirmar a correta colocação da drenagem.
Após a reexpansão pulmonar, remoção do ar no espaço pleural e não visualização de fuga aérea nas últimas 24 horas, a drenagem pode ser retirada. Permanece o debate sobre a utilidade de clampar a drenagem por um período de 12 horas seguida de realização de radiografia de tórax que confirme a inexistência de recorrência de pneumotórax com posterior remoção da drenagem. Esta atitude, quando efetuada, deve ser sempre vigiada por profissionais de saúde com experiência neste tipo de situações.
As drenagens devem ser removidas preferencialmente na expiração ou efetuando a manobra de Valsalva. A realização de radiografia pós-extracção possibilita a confirmação da inexistência de reentrada de ar no espaço pleural.

Foto 1 SES cirurgias de vesícula 180x180 - Indicações Cirúrgicas

Indicações Cirúrgicas

Doentes com um primeiro episódio de pneumotórax espontâneo e com profissão de risco (por exemplo, piloto de aviação) deverão ser referenciados para a cirurgia torácica.
Outras indicações para procedimento cirúrgico e diminuição da probabilidade de recorrência incluem segundo episódio de pneumotórax espontâneo primário homolateral, primeiro episódio de pneumotórax contralateral, e manutenção de drenagem torácica borbulhante 5 dias após a introdução de drenagem torácica.
A videotoracoscopia permite o acesso ao espaço pleural de forma menos invasiva comparativamente à toracotomia, sendo atualmente a técnica preferencial. A intervenção consiste na remoção das bolhas subpleurais e pleurodese (abrasão pleural, pleurectomia parcial ou instilação de talco) para evitar a recorrência. No caso do doente não ter condições cirúrgicas, a pleurodese química com talco poderá ser efetuada através do dreno torácico.

20100509134417 180x180 - Pneumotórax Espontâneo Secundário

Pneumotórax Espontâneo Secundário

Todos os doentes com pneumotórax espontâneo secundário devem ser hospitalizados. A grande maioria dos autores recomendam a inserção de drenagem torácica e, como muitos destes doentes têm um novo pneumotórax, é aconselhado efetuar pleurodese química para evitar recorrências. Apesar da pleurodese não representar uma contra-indicação para transplante pulmonar, nos doentes em que esta intervenção esteja equacionada como uma opção futura, a equipa de transplante deve ser consultada sobre a oportunidade de realizar ou não pleurodese.

20100621071037 180x180 - Pneumotórax espontâneo primário

Pneumotórax espontâneo primário

Doentes com um pequeno pneumotórax espontâneo e sem dispneia não requerem intervenção ativa e a grande maioria não necessita de internamento. Todos devem ser alertados para regressarem de imediato ao hospital caso se desenvolva dor torácica ou dispneia. Deve ser realizada uma reavaliação imagiológica 1 semana após o episódio inicial. No entanto, caso existam dificuldades de acesso ao hospital, é aconselhável o seu internamento.
Doentes com um grande pneumotórax devem ser submetidos a drenagem torácica. As normas atuais não advogam a realização de um procedimento cirúrgico para evitar a recorrência do pneumotórax logo após o primeiro episódio. No entanto, os doentes devem ser informados que a taxa de recorrência é superior a 20% após o primeiro episódio e superior a 80% após um segundo episódio. Tendencialmente as recidivas são mais frequentes nas mulheres e homens magros e fumadores.


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maxresdefault 11 180x180 - Abordagem Terapêutica

Abordagem Terapêutica

No manuseamento do pneumotórax são dois os objetivos terapêuticos: remover o ar do espaço pleural (se necessário) e diminuir a probabilidade de recorrência do pneumotórax.
A abordagem pode assim envolver apenas observação, aspiração manual (exsuflação), drenagem torácica (com ou sem pleurodese) ou, em casos selecionados, tratamento cirúrgico (habitualmente por videotoracoscopia).
A opção terapêutica depende do tamanho do pneumotórax, da gravidade dos sintomas e da presença de doença pulmonar subjacente.
Apesar da radiografia de tórax não ser um método muito fiável para avaliar a dimensão de um pneumotórax, as normas de orientação clínica publicadas pela British Thoracic Society indicam que o seu tamanho pode ser calculado de acordo com a quantidade de ar visível entre a parede torácica e o pulmão:
Pequeno pneumotórax: <2 cm entre o pulmão e a parede torácica. Grande pneumotórax: >2 cm entre o pulmão e a parede torácica.
Deve ser sempre administrado oxigénio nos doentes com pneumotórax, para acelerar a absorção de ar da cavidade pleural, apressar a reexpansão pulmonar e manter uma oxigenação adequada (saturações >92%) dos órgãos vitais.