CON 029 1 180x180 - Prevenção do tromboembolismo

Prevenção do tromboembolismo

O doente internado, médico ou cirúrgico, acamado deve fazer prevenção de TE com heparina de baixo peso molecular (por exemplo, enoxaparina 40 mg s.c/lxdia), principalmente em situações de maior risco. Em situações em que a anticoagulação esteja contraindicada, como em doentes com hemorragias, ou pré-operatório de neurocirurgia, devemos usar profilaxia mecânica com botas pneumáticas para os membros inferiores. Meias de contenção elástica não têm qualquer eficácia preventiva.


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tep tromboembolismo pulmonar 180x180 - Tratamento (Tromboembolismo)

Tratamento (Tromboembolismo)

No doente com suspeita elevada de TEP anticoagular de imediato.
Na anticoagulação, utilizamos preferencialmente uma heparina de baixo peso molecular, como a enoxaparina 1 mg/kg/12 horas s.c. Dispondo de via digestiva, iniciamos logo de imediato a varfarina 5 a 7,5 mg/dia. A heparina será interrompida pelo 5.° ao 7.° dia, quando o INR do tempo de protrombina for já superior a 2,0.
Fondaparinux ou idraparinux são alternativas eventualmente com menor risco hemorrágico.
A anticoagulação deve manter-se por 6 meses, no caso dos factores de risco terem desaparecido (trauma, pós-operatório…), ou manter-se indefinidamente se persistem ou se houve recorrências de TEP. Se na data de interromper a anticoagulação, os D-dímeros estiverem ainda elevados, prolongar a terapêutica, doente hemodinamicamente instável, ou com insuficiência respiratória severa, suportar pressão arterial e perfusão periférica com bolus de volume (cristalóides ou eolóides), associando se necessário a noradrenalina e dobutamina. O limiar para ventilação mecânica no doente hipóxico e muito taquipneico deve ser baixo, até estabilização do quadro clínico.
Nestes doentes instáveis, hipotensos, se tiverem trombo no VD no ecocardiograma, com hipoxia grave, grande defeito de perfusão no TC ou na cintigrafia, ou um forâmen oval patente, considerar:
— Trombólise com fibrinolíticos.
— Trombólise e embolectomia por cateter de artéria pulmonar (o benefício nunca foi demonstrado).
— Embolectomia cirúrgica, que também nunca fez prova de redução da mortalidade. Para a fibrinólise, após excluirmos contra-indicações absolutas, paramos a heparina, utilizamos a rt-PA (alteplase) 100 mg e.v. infundidos em 2 horas, reiniciando a heparina quando o PTT for <2 vezes o valor de referência. Se anticoagulação estiver contra-indicada, se houver hemorragia severa durante a terapêutica, ou TEP recorrente apesar da terapêutica, discutir a implantação de filtro na veia cava inferior. Também aqui não há prova de redução da mortalidade e a médio prazo o risco de TVP membros inferiores aumenta.


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tep tromboembolismo pulmonar 180x180 - Diagnóstico (Tromboembolismo)

Diagnóstico (Tromboembolismo)

A suspeita diagnostica baseia-se na presença de alguns sintomas e sinais, quando ocorrem em doentes com fatores de risco predisponentes.
— Sintomas e sinais – a ausência de elementos clínicos ocorre em 25 a 70% dos casos; 73% têm dispneia, dor pleurítica em 66%, hemoptises em 13%, taquipneia em 70%. febre de causa desconhecida no pós-operatório em 14%, choque/síncope em 8%; hipoxemia súbita e inexplicável, ou paragem cardiorrespiratória em dissociação electromecânica são também apresentações possíveis.
— Fatores de risco:
• Imobilização no leito, viagens aéreas prolongadas, e-thrombosis (horas diárias no computador).
• Cirurgia há menos de 3 meses (mais frequentes na cirurgia da anca e do joelho, e no trauma vertebromedular).
• TVP diagnosticada (56% desenvolvem TEP, se não tratados).
• Na sequência de acidente vascular cerebral.
• Doença maligna (está presente em 17% dos indivíduos com TEP ou TVP recorrentes).
• Insuficiência cardíaca congestiva.
• Se há história familiar ou pessoal de tromboembolismo, se houver tromboembolismo sem fatores de risco aparentes, ou em localizações pouco usuais (veias mesentéricas ou porta…), suspeitar de factores hereditários, 45% têm trombofilia, sendo a presença de Fator V Leiden (que induz resistência à proteína C ativada) o mais frequente.
— Exames auxiliares: a performance diagnostica dos exames depende muito da probabilidade de TEP pré-teste avaliada pelo clínico.
Hipoxia na gasimetria arterial, BNP, troponina, ECG ou o raio X do tórax podem apoiar mas não têm acuidade diagnostica.
A cintigrafia pulmonar de ventilação/perfusão, nem sempre disponível, se a probabilidade diagnostica é baixa, o que ocorre em 72% dos doentes, tem uma capacidade de previsão que vai de 15 a 86%, isto é, tem uma utilidade limitada.
O doppler venoso dos membros inferiores, em algumas séries, foi positivo em apenas 30% dos doentes com TEP.
O doseamento de D-dímeros, preferencialmente por ELISA, tem baixíssima especificidade, só é normal em 25% dos doentes no serviço de urgência que provaram não ter TEP. No entanto, se for negativo, permite excluir TEP.
O ECG fornece elementos em 30 a 40% dos casos: ventrículo direito (VD) dilatado, má função do VD, uma insuficiência tricúspide aguda, ou um trombo no VD são sinais que favorecem o diagnóstico de TEP e informam sobre a sua gravidade.
A angio-TC torácica tem uma sensibilidade de 55 a 85% e uma especificidade de 90%. A angiografia digital, considerada o gold standard diagnóstico, pode ter dificuldades de interpretação de trombos periféricos.
Estratégia diagnostica: na suspeita de TEP, utilizamos os critérios de Wells para ajuizar se a probabilidade diagnostica pré-teste é alta (score>4) ou baixa (score<4): • Sintomas de TVP - 3 pontos. • Diagnóstico de TEP mais provável do que alternativas - 3 pontos. • Taquicardia >100 – 1,5 pontos.
• Pós-operatório há <4 sem - 1,5 pontos. • TEP/TVP prévios - 1,5 pontos. • Hemoptise - 1 ponto. • Doença maligna - 1 ponto. — Algoritmo diagnóstico: • Se TEP pouco provável, dosear D-dímeros se <500 ng/ml exclui TEP. • Se TEP provável ou D-dímeros elevados, fazer angio-TC. Se angio-TC não disponível ou inconclusiva, fazer cintigrafia V/Q: - Se a cintigrafia normal, exclui o diagnóstico. - Se cintigrafia apresenta baixa probabilidade e o score de Wells <4 exclui o diagnóstico. - Uma cintigrafia e um score de alta probabilidade confirmam o diagnóstico. - Em situações intermédias, decidir baseado no Doppler venoso dos membros inferiores ou angiografia.

Fotolia 38798474 embolismo pulmonar 180x180 - Tromboembolismo Pulmonar

Tromboembolismo Pulmonar

O TEP (tromboembolismo pulmonar) e a TVP (trombose venosa profunda) integram o espectro de uma mesma doença. O trombo forma-se em geral nas veias dos membros inferiores, propagando-se depois a veias mais proximais de onde é mais frequente embolizar. Cerca de 80% dos doentes com TEP têm evidência de TVP das veias dos membros inferiores; existem duas razões para não serem facilmente detetados: o trombo já se destacou e embolizou ou o envolvimento é de veias pélvicas.
O diagnóstico pode ser difícil, calcula-se que mais de 50% dos TEP não são diagnosticados mas hoje em dia também assistimos em meio hospitalar a algum sobrediagnóstico.
A mortalidade do TEP não tratado é de 30% e reduz-se para menos de 8% se bem tratado, o que previne as recorrências. Só 10% dos TEP causam enfarte pulmonar, em geral quando há doença cardiopulmonar prévia.