antibioticos
Quais os indícios de que é necessário utilizar um antibiótico?

Sendo claro que a presença de febre não é uma condição suficiente para estabelecer a necessidade de utilização de um antibiótico, não é tão clara a definição do limite a partir do qual, perante uma suspeita de doença infecciosa, se aceita o benefício da antibioterapia.
A prescrição “preventiva” pelo facto de o doente estar hospitalizado, apenas porque tem febre, ou o prolongamento da antibioterapia no doente cirúrgico para além do prazo recomendado para a profilaxia da infecção na ferida operatória, são práticas que devem ser activamente combatidas.
É evidente que a necessidade de estabelecer um diagnóstico, com base em elementos clínicos e laboratoriais consistentes, é uma condição prévia essencial para a decisão. Nestas condições, note-se, não é estritamente necessário o isolamento de um agente para indicar a necessidade de antibiótico. De facto, o início, tão precoce quanto possível, de antibioterapia empírica é incontestável em situações de sépsis, de meningite aguda bacteriana (MAB), de pneumonia (quando fortemente suspeita através da clínica e da existência de um quadro de resposta inflamatória sistémica e/ou devidamente comprovado através de radiografia) ou de infecção urinária complicada (pielonefrite). A antibioterapia deve ser, também, iniciada quando os elementos clínicos laboratoriais e epidemiológicos tornem provável o diagnóstico de infecção sistémica para as quais o benefício da antibioterapia está claramente estabelecido (brucelose, leptospirose, tuberculose (TB), febre entérica, febre Q, febre escaro-nodular, sífilis, por exemplo) e em infecções localizadas nas quais a presença de inflamação significativa e/ou pus favoreçam a existência de um foco infeccioso que não pode ser totalmente debelado por cirurgia. A antibioterapia empírica pode estar, também, indicada no doente internado, mesmo que por um motivo não associado a infecção, que tenha sido submetido a colocação de cateteres ou a manobras cirúrgicas e que, mesmo sem sintomatologia orientadora de órgão, desenvolva febre associada a um quadro de resposta inflamatória sistémica, indiciando infecção nosocomial.
De lembrar que, em qualquer destas situações, o início da antibioterapia deve ser invariavelmente precedido da colheita de produtos biológicos que permitam a identificação do agente infeccioso e a avaliação da sua susceptibilidade aos antibióticos, a fim de que o tratamento inicial possa ser optimizado de acordo com estas informações. As infecções sem agente isolado são, muitas vezes, motivadas pelo início precipitado da antibioterapia, não permitindo a sua posterior modificação com base em elementos laboratoriais, desejável para assegurar o sucesso do tratamento.
Por outro lado, o resultado de um exame cultural positivo não tem de conduzir forçosamente ao início de antibioterapia. São exemplo as úlceras do pé diabético, necessariamente contaminadas, quando não haja sinais de infecção local ou sistémica e sem risco de compromisso funcional a curto prazo; os resultados incongruentes de três hemoculturas seriadas, quando apenas uma é positiva para uma bactéria potencialmente contaminante como os estafilococos coagulase-negativos; os isolamentos de Acinetobacter na urina, nas secreções respiratórias ou em feridas de doentes que não evidenciem sinais de resposta sistémica, e a candidúria assintomática sem evidência de candidemia.
O problema pode ser mais difícil de resolver em medicina ambulatória, perante a maior dificuldade em obter um diagnóstico microbiológico e em reavaliar clinicamente o doente em tempo útil. Nas infecções respiratórias agudas do tracto respiratório superior, a presença de febre ou de secreções esverdeadas não é um indicativo seguro de infecção bacteriana.
A bronquite aguda é uma patologia quase invariavelmente de etiologia virai e a sinusite aguda não complicada pode não beneficiar de terapêutica antibiótica imediata, sendo prudente iniciar uma terapêutica sintomática e dirigida à redução da inflamação, mantendo o doente sob vigilância, mesmo que por telefone, durante os primeiros 5-7 dias.

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