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Que antibiótico escolher – Factores Inerentes ao Local da Infecção

A penetração dos fármacos nos tecidos resulta, essencialmente, dum processo de difusão passiva, pelo que depende, desde logo, do fluxo sanguíneo no local da infecção, bem como do gradiente de concentrações de fármaco livre estabelecido entre a corrente sanguínea e o local do foco infecioso e da hidrossolubilidade do fármaco. Por outro lado, a lipossolubilidade correlaciona-se de forma positiva com a capacidade de penetração nas células e através da barreira hematoencefálica (BHE). Estas variáveis influenciam o perfil individual de distribuição dos fármacos nos tecidos e fluidos corporais e são determinantes do sucesso terapêutico. Os abcessos são locais com baixa vascularização, pelo que a sua drenagem cirúrgica deve ser sistematicamente considerada como factor essencial para o sucesso do tratamento anti-infeccioso. A redução do fluxo sanguíneo é, também, um fenómeno determinante da dificuldade de tratamento médico das úlceras infectadas do pé diabético, nas quais a limpeza cirúrgica constitui um elemento fundamental do tratamento.
A presença de material prostético providencia um terreno particularmente propício à colonização bacteriana, ao influenciar negativamente a efectividade local da resposta inflamatória do hospedeiro e proporcionar a organização das bactérias em biofilmes.
Esta forma particular de organização das colónias bacterianas cria um ambiente propício à sua multiplicação, protegida da agressão dos antimicrobianos, e é reconhecido, hoje em dia, como um mecanismo específico relevante de resistência bacteriana. Estas estruturas estão descritas em associação com uma grande variedade de dispositivos médicos (cateteres vasculares e urinários, dispositivos intracardíacos permanentes, próteses ortopédicas, vasculares e valvulares) e podem ser formadas por diversos patogénios relevantes (S. aureus, E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa e Cândida albicans), estando em estudo a validade de estratégias destinadas a tentar reduzir a sua constituição. As vegetações cardíacas constituem outro meio em que a penetração da maioria dos antibióticos é deficiente, impondo a necessidade de tratamentos farmacológicos prolongados e a consideração periódica da necessidade de tratamento cirúrgico. Por outro lado, a taxa de ligação às proteínas séricas é determinante na concentração de fármaco livre para a fase de distribuição, pelo que as características farmacocinéticas de cada fármaco quanto a este aspecto particular podem ser relevantes para o sucesso terapêutico. A maioria dos P-lactâmicos atinge concentrações elevadas nas células do alvéolo pulmonar e nas secreções respiratórias, tal como acontece com os macrólidos, com as FQ e com o linezolide.
No entanto, a distribuição neste meio não é tão boa para a vancomicina e é, mesmo, deficiente para os aminoglicósidos, embora pareça que a sua utilização em dose única diária se pode revelar vantajosa também quanto a este aspecto fl3]. Do mesmo modo, os macrólidos, a vancomicina e os aminoglicósidos têm uma escassa penetração através da BHE, mesmo na presença de inflamação, sendo a penetração da vancomicina ainda diminuída com a administração concomitante de dexametasona. Já a penetração através da BHE da penicilina, do cotrimoxazol, da rifampicina, da ceftriaxona, do meropeneme, da ampicilina, do cloranfenicol, do metronidazol, das quinolonas e do linezolide é bastante boa e compatível com a obtenção de concentrações suficientes para o tratamento das infecções bacterianas do SNC. As infecções por agentes intracelulares, entre as quais se distinguem os causadores da “pneumonia atípica” (Chlamydophila spp. Legionella pneumoniae, Coxiella burnetti, Mycoplasma pneumoniae), o Mycobacterium tuberculosis e as brucelas, impõem a escolha de fármacos com boa penetração intracelular, como as tetraciclinas, as quinolonas e os macrólidos e, no caso da tuberculose (TB), a generalidade dos antibacilares de 1.ª linha. Por outro lado, as concentrações séricas obtidas pela azitromicina podem ser insuficientes para o tratamento de situações bacteriémicas, pelo que é prudente não utilizar este fármaco isoladamente nos casos com bacteriemia confirmada ou fortemente suspeita incluindo na PAC.

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