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Circulação Sanguínea

Iniciar sem perda de tempo massagem cardíaca com um ritmo de pelo menos 100/minutos, a compressão é executada sobre o esterno 3 cm acima da apófise xifoideia, com os membros superiores na vertical e em extensão, produzindo uma depressão do esterno de pelo menos 5 cm e permitindo tempos iguais para a sístole e para a diástole. Regularmente um dos membros da equipa deve palpar o pulso femoral ou carotídeo durante a massagem e assegurar que esta está a ser eficaz. Tentar nunca interromper massagem cardíaca.
Se o doente tem tubo traqueal, as insuflações do Ambu podem ou devem ser simultâneas com a compressão torácica, pois aumentam a pressão intratorácica, um dos componentes mais importantes da força propulsora do sangue; se o doente está ainda a ser ventilado por máscara, é preferível coordenar o Ambu nos intervalos da massagem num ritmo de 1:2 ou 1:4, pois a simultaneidade provocaria fugas de ar num regime que é já de baixa amplitude ventilatória.

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Cricotomia

Este procedimento permite a manutenção de uma via aérea definitiva através de uma incisão através da membrana cricotiroideia. Está contraindicada nas crianças com menos de 12 anos. Neste grupo etário este segmento da via aérea é o mais estreito, e a cicatrização posterior leva a sequelas permanentes.
Após anestesia local, uma incisão cutânea vertical com cerca de 3 a 4 cm é feita na pele de forma a expor a membrana cricotiroideia. Após a sua exposição, é feita uma incisão com cerca de 1 cm na membrana, que é dilatada com uma pinça hemostática ou tesouras curvas. Quando a abertura o permitir, introduz-se um tubo de traqueostomia n° 4.

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Conclusões (Ressuscitação Cardiorrespiratória)

A RCR é frequentemente efetuada utilizando múltiplas técnicas e rituais de eficácia duvidosa e não comprovada, que nos desviam a atenção dos atos realmente importantes que devem estar totalmente automatizados e ser executados o mais rapidamente possível com rigor e disciplina. São eles:
—> Desfibrilhação precoce.
—> Massagem cardíaca eficaz.
—> Entubação endotraqueal e hiperventilação com 100% de oxigénio.
—> Administração de adrenalina.

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Terapêutica de Manutenção Pós-RCR

Quando conseguimos recuperar atividade elétrica no monitor e um pulso palpável:
—> Organizamos a transferência imediata do doente para cuidados intensivos.
—» Otimizamos a ventilação e a oxigenação em geral por ventilação mecânica com FiO2 de 60 a 75% e um volume/minuto para manter PCO2 30 a 35 mmHg.
—> Revemos as vias venosas deixando sempre um cateter central e estabelecendo uma linha arterial se não existia ainda.
—» Obtemos gases no sangue arterial e em sangue venoso “misto” que pode ser colhido pelo cateter na veia cava superior.
Para corrigir distúrbios metabólicos e respiratórios:
—> Avaliamos a função ventricular esquerda restante por ecocardiograma.
—» Pomos em marcha as tentativas de diagnóstico etiológico da paragem cardiorrespiratória.
Uma vez recebido na UCI, se o doente continua em coma, recomenda-se a indução precoce de hipotermia moderada (32 °C – temperatura rectal) por um período de 24 a 48 horas, havendo evidência de benefício no prognóstico neurológico final.
Após RCR pode haver um período transitório de má função sistodiastólica que corresponde a um stunning miocárdico resultante de hipoxia prolongada, que recupera lentamente nas horas ou dias subsequentes.
Se o traçado pós-RCR nos revela uma taquiarritmia não sinusal e com frequência >150/minutos tentar de imediato cardioversão elétrica iniciando com 100 J, otimizando simultaneamente a oxigenação e correção da acidose. Se a frequência é inferior ou se não há resposta à cardioversão:
—> No caso de se tratar de uma fibrilhação auricular/flutter, optar por administrar diltiazem 0,35 mg/kg em cerca de 15 minutos, mantendo depois uma perfusão de 5 a 15 mg/hora ou em alternativa amiodarona com um bolus inicial de 300 mg em 50 ml em cerca de 15 minutos, a que se segue uma perfusão de 60 a 100 mg/hora.
—> Se a taquiarritmia é com complexos largos, utilizar lidocaína em bolus de 0,5 a 0,75 mg/kg e manter uma perfusão de 2 a 4 mg/minutos.
A seleção de fármacos antiarrítmicos subsequentes ou a implantação de desfibrilhadores deve ser baseada quer em monitorização não invasiva por Holter (a técnica mais eficaz), quer em estudos electrofisiológicos orientados por um arritmologista.
Se o ritmo de recuperação pós-RCR é uma bradiarritmia, a nossa atuação dependerá do estado hemodinâmico do doente. Se não houver instabilidade tensional ou sintomatologia de baixa perfusão cerebral ou miocárdica, podemos apenas vigiar ou, se disponível, colocar um pacemaker transcutâneo (nem sempre fácil de captar o miocárdio no doente mais obeso, mal tolerado por alguns doentes em quem provoca contrações dolorosas e lesão dos músculos tóraco-abdominais).
Se a bradiarritmia é sintomática e não há boa resposta à atropina em bolus de 0,5 a 1 mg, iniciar perfusão de adrenalina 10 a 20 mg/minuto ou isoprenalina 5 a 10 mg/minuto e preparar para implantar pacemaker transvenoso provisório.


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Interrupção da RCR

Interrompemos a RCR que, efetuada segundo o estado da arte aqui recomendado, não teve sucesso ao fim de 30 minutos.
Terminamos a RCR logo que se obtenha atividade elétrica no monitor cardíaco ou num electrocardiógrafo, conquanto exista um pulso femoral ou carotídeo palpáveis.
Caso contrário, trata-se duma dissociação electromecânica e devemos continuar a RCR, procurando as causas frequentes desta dissociação como hipovolemia grave, tamponamento cardíaco, pneumotórax sob tensão, hipotermia, embolismo pulmonar maciço.
– Alterações neurológicas como midríase fixa, coma ou outras não servem nunca de argumento para interromper a RCR.
Só 10 a 15% dos doentes que sofrem paragem cardiorrespiratória dentro do hospital sobrevivem para ter alta. São fatores de muito mau prognóstico para sobreviver a esse evento:
—> Paragem em assistolia.
—> Atraso no início de RCR ou de desfibrilhação.
—> Recuperação em dissociação electromecânica.
—» FV resistente a três tentativas de desfibrilhação.
Insucesso ao fim de 15 minutos.
—» End tidal CO2<10 mmHg medido na extremidade do tubo traqueal, que se correlaciona com mau débito cardíaco obtido.

Comprimidos Diversos 1 180x180 - Terapêutica Farmacológica

Terapêutica Farmacológica

A droga vasoactiva de eleição em toda a RCR é a adrenalina, a utilizar na dose de 1 a 2 mg (1 a 2 ampolas) tão cedo quanto possível e a repetir cada 3 a 5 minutos. Doses maiores de adrenalina inicialmente promissoras não vieram a demonstrar qualquer vantagem em estudos controlados subsequentes.
Ao fim de 10 minutos de reanimação sem sucesso, administrar um frasco de 100 ml de bicarbonato a 8,4% em bolus rápido, nunca o misturando na mesma via com nenhum simpaticomimético como a adrenalina, pois inactiva-os, ou com gluconato de cálcio.
Deve ser repetido não antes de 15 minutos depois.
Ao contrário do que se pensava, a administração de bicarbonato não impede a baixa do pH na célula miocárdica durante a FV ou TV e não melhora o seu limiar de desfibrilhação, nem a sobrevivência à RCR. Ao darmos 50 mEq de bicarbonato (meio frasco de 100 ml a 8,4%), o tamponamento do ião H+ vai gerar cerca de 280 mmHg de CO2 que, como a circulação pulmonar é lenta, se acumula no sistema venoso diminuindo substancialmente o pH venoso.
Se houver suspeita de que a paragem cardiorrespiratória possa ter sido determinada por hipercaliemia, administrar 1 ampola de 10 ml de gluconato de cálcio em bolus e 1 ampola de glicose hipertónica (a 20%) com 15 unidades de insulina de ação rápida e.v.

DAE 1 180x180 - Desfibrilhação

Desfibrilhação

Para ser feita quanto antes, logo que se confirme que o doente está em FV. A desfibrilhação pode ser o primeiro e único ato de uma RCR se puder ser executada nos primeiros 2 minutos após a paragem presenciada pelo médico ou enfermeira.
Nos doentes em assistolia só desfibrilhamos após induzirmos uma FV com boa oxigenação, boa massagem cardíaca e terapêutica farmacológica com catecolaminas.
Uma linha isoeléctrica no monitor significa frequentemente mau contacto ou um dos elétrodos soltos, assim uma assistolia deve sempre ser confirmada em duas derivações perpendiculares.
Para desfibrilhar colocamos uma das pás no bordo direito do esterno logo abaixo da clavícula direita e a pá do ápex para fora do mamilo esquerdo na linha médio-axilar.
Começamos sempre com 300 J e quando não há resposta avançamos logo para a segunda tentativa, tão próxima da primeira quanto possível, com 360 J. Antes de accionar o choque, confirmar que ninguém está a tocar na cama ou no doente.
Se a FV ou TV (taquicardia ventricular) são refratárias à desfibrilhação mais adrenalina, administramos lidocaína em bolus de 1 a 1,5 mg/kg (em geral num adulto administramos 1 seringa/ampola – 100 mg de Xylocards), que pode ser repetida 5 minutos depois, ou damos amiodarona 300 mg (2 ampolas) diluídas em 50 ml em cerca de 15 minutos. Esta última estratégia, recomendada mais recentemente pelo estudo ARREST, comprovou uma melhoria da sobrevivência hospitalar dos doentes assim tratados.

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Acesso à circulação

O acesso venoso ideal é um cateter central de pelo menos 2 lúmenes, se possível jugular ou subclávia, mas uma veia periférica, se já canalizada antes da paragem, é uma via adequada. É útil colocar uma torneira sem prolongamento à entrada da via, para administrações e.v. em bolus. Até se obter a via, a terapêutica de urgência na RCR pode ser administrada por via endotraqueal, injetada para o tubo traqueal e difundida com várias insuflações vigorosas do Ambu. Nestes casos, a dose da medicação deve ser três vezes superior à e.v. e diluída pelo menos em 10 ml de soro fisiológico.
Se o doente tem uma linha arterial, esta é útil para registar a eficácia mecânica da massagem cardíaca e colher sangue arterial para gases, no entanto, se não a tem, não é necessário estabelecer uma linha arterial antes de se ter terminado a RCR e entrado na fase posterior de manutenção.
Nunca recorrer a injeção intracardíaca.

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Função Respiratória

O ideal será poder entubar traquealmente o doente desde o início da RCR, num adulto com um tubo 7,5 ou 8 F, confirmando o seu correcto posicionamento pela simetria da amplitude do murmúrio vesicular nos vértices dos dois hemitóraces. Se os tubos e o larigoscópio não estiverem disponíveis no início, ou houver pouca experiência, não perder tempo, confirmar que não há obstrução mecânica alta da via aérea, fazer extensão do pescoço (se não houve traumatismo craniano ou cervical), puxar o maxilar inferior para a frente e para cima e iniciar Ambu com uma máscara bem adaptada, alimentado por 8 a 9 L/minuto de oxigénio (ar ambiente se não existir oxigénio no local).
Com o Ambu devemos fazer cerca de 20 insuflações/minuto (uma baixa rápida de PCO2 com hiperventilação é a melhor forma de normalizar o pH intra e extracelular).
Nos casos em que a equipa de RCR é pequena, o doente tiver sido entubado traquealmente e exista um ventilador disponível, podemos ventilá-lo durante a RCR com um FiO2 100%, frequência de 30/minutos, volume/minuto de 16 a 20 L/minutos ou um volume corrente de 600 a 700 ml e os alarmes de volume e pressão desativados.
Se houver obstrução mecânica alta da via aérea impossível de ultrapassar, deve recorrer-se a ventilação transtraqueal, colocando um cateter na membrana cricotiroideia por método de Seldinger ou efetuar uma cricotomia ou traqueostomia percutânea de urgência por médico com experiência neste procedimento.

home reanimacao cardiaca 180x180 - Logística Da RCR

Logística Da RCR

1) Assegurar em primeiro lugar que o doente não responde a estímulos, não tem pulso carotídeo ou tons cardíacos.
2) Pedir auxílio imediato, se possível um segundo médico e uma enfermeira, ou até a equipa de RCR, se existir uma instituída.
3) Posicionar o doente em decúbito dorsal com o plano do leito na horizontal, se o leito é duro, a tábua dorsal pode ser dispensável, pois acarreta sempre uma interrupção e uma perda de tempo precioso de massagem cardíaca. Se o doente não estava na cama, deitá-lo no chão para iniciar RCR.
4) Fazer chegar o carro de urgência, ligar logo que possível o doente a um monitor cardíaco (eléctrodos colocados fora da face anterior do tórax) ou a um electrocardiógrafo só com as derivações dos membros e iniciar uma tira de ritmo contínua.
É essencial ter o diagnóstico do tipo de paragem, em FV ou em assistolia (bradicardia progressiva até ao desaparecimento de complexos no traçado).
Não interromper constantemente a RCR só para ver se o doente já tem traçado electrocardiográfico autónomo, ou para entubação traqueal ou cateterismo central por pessoal com pouca experiência.