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Tratamento (Síndrome do Túnel do Tarso)

O tratamento conservador não é geralmente muito eficaz. A injeção local com corticosteróide, os AINEs sistémicos e a utilização de ortóteses são algumas das armas terapêuticas de que dispomos, mas nenhuma tem revelado eficácia de forma consistente.
A descompressão cirúrgica deve ser realizada na ausência de resultados com a terapêutica conservadora.

remédios1 180x180 - AINEs (Artrite Reumatóide)

AINEs (Artrite Reumatóide)

AINEs – é corrente a utilização dos AINEs na terapêutica dos doentes com AR.
Constituem habitualmente a primeira arma terapêutica a ser utilizada no contacto inicial com o doente com monoartrite ou poliartrite, muitas vezes antes que o diagnóstico definitivo seja possível. O principal objetivo da utilização deste grupo de fármacos na AR é o de diminuir a dor e o edema articular, não sendo de esperar a modificação da história natural evolutiva da doença.
Perante a diversidade de fármacos que temos ao nosso dispor, torna-se difícil, por vezes, optar por um determinado AINE. Esta escolha deverá ter em conta a potência anti-inflamatória, o risco eventual de efeitos secundários, a comodidade de administração e o preço, entre outros fatores.
Apesar de barato e de ser utilizado largamente, em dose baixa, na profilaxia de fenómenos trombóticos cardíacos e cerebrovasculares, o ácido acetilsalicícico (AAS) tem perdido terreno no tratamento das artropatias inflamatórias crónicas. A associação do AAS a um maior número de efeitos secundários, nomeadamente a nível gástrico hepático e renal e o aparecimento de novos AINEs, potencialmente mais eficazes e com menor toxicidade, têm levado ao abandono progressivo da utilização do AAS.
Alguns países, em que é possível determinar sistematicamente os níveis de salicilatos séricos, mantêm ainda uma utilização corrente deste fármaco neste grupo de patologias.
O aparecimento de novos AINEs com maior seletividade no seu mecanismo de ação anti-inflamatório, inibindo preferencialmente a (COX-2), tem permitido reduzir a taxa de efeitos adversos associados aos AINEs, nomeadamente a nível digestivo. Tal é o caso de fármacos como o diclofenac, o aceclofenac, o nimesulide e o meloxican. O desenvolvimento de fármacos altamente específicos na inibição da COX-2 (coxibes) permite obviar a sua toxicidade em doentes com patologia gástrica prévia. Do grupo dos coxibes dispomos atualmente do etoricoxib e do celecoxib.
Preferencialmente, deverão ser evitados fármacos com uma semivida prolongada devido à possibilidade de efeitos cumulativos séricos e de potencial toxicidade. O preço é um dos fatores mais importantes a considerar, sabendo de antemão que esta será uma terapêutica a manter durante longos períodos.
A falta de eficácia de um determinado AINE ao fim de 4 a 6 semanas de administração numa dose terapêutica deverá levar à introdução de um novo anti-inflamatório, preferencialmente de outra classe farmacológica, e paragem do primeiro.
Em doentes com fatores de risco para toxicidade gastroduodenal, como em individuos idosos, na presença de antecedentes de doença ulcerosa ou de queixas dispépticas, devemos associar o AINE ao misoprostol (200 mg p.o./2xdia), ao omeprazol (20 mg p.o./l ou 2xdia), ao pantoprazol (20 mg p.o./dia) ou a outro inibidor da bomba de protões. Os estudos efetuados até ao momento atribuem a estes grupos farmacológicos efeitos profiláticos da toxicidade gástrica dos AINEs. O misoprostol não deve ser administrado a mulheres em idade fértil com potencial para engravidar, devido aos seus efeitos abortígenos. Em alternativa à associação pode ser utilizado um dos novos coxibes (celecoxibe, 200 a 400 mg/dia ou etoricoxibe, 60 a 90 mg/dia).
A escolha do AINE a utilizar deve ser de cariz pessoal e basear-se no conhecimento e na experiência individual com cada um dos fármacos.

0018 0010 180x180 - Metotrexato (Artrite Reumatóide)

Metotrexato (Artrite Reumatóide)

• Metotrexato – este é o fármaco atualmente mais utilizado como terapêutica de fundo na AR e, possivelmente, o mais eficaz. Atua inibindo o metabolismo dos folatos. É administrado por via oral ou parentérica na dose de 7,5 mg a 25 mg/semana (dose única semanal).
A dose inicial habitual é de 7,5 a 10 mg/semana por via oral, aumentando-se gradualmente a dosagem até ao aparecimento dos efeitos benéficos. O seu início de ação dá-se a partir das 6 semanas. Está comprovadamente demonstrada a sua eficácia, quer na melhoria clínica, quer laboratorial (com diminuição da VS e PCR), quer no atraso da progressão das lesões radiológicas. E suscetível de poder originar remissões parciais ou totais da doença.
E um fármaco com toxicidade potencial sobre o pulmão e sobre o fígado (possibilidade de fibrose progressiva), sendo estas as complicações mais temíveis. Os efeitos secundários mais habituais são, contudo, queixas dispépticas (20%), mucosites (7%), erupções cutâneas, citopenias, que habitualmente não obrigam à interrupção do fármaco. A teratogenicidade do fármaco é bem conhecida, estando descritas anomalias esqueléticas, hidrocefalia e anencefalia. Os doentes de ambos os sexos submetidos a esta terapêutica devem adotar medidas eficazes anticoncepcionais.
Antes de iniciar a terapêutica é obrigatória uma avaliação laboratorial com estudo da função renal, hepática, hemograma e determinação das serologias das hepatites B e C. O radiograma de tórax deve fazer também parte da avaliação inicial e ser repetido anualmente. O metotrexato não deve ser administrado a doentes com insuficiência renal. A monitorização da terapêutica obriga à realização de análises de 6/6 semanas, incluindo o hemograma, a função renal, transaminases e a albumina sérica.
Com o objectivo de reduzir alguns dos potenciais efeitos tóxicos deste fármaco, alguns autores adicionam o ácido fólico (1 mg/l-2xsemana p.o.) ou o ácido folínico (5 mg/l-2xsemana p.o.) ao metotrexato, sem diminuição aparente da eficácia terapêutica.

1309386964 180x180 - SÍNDROME DO OMBRO DE MILWAUKEE (OMBRO SENIL HEMORRÁGICO)

SÍNDROME DO OMBRO DE MILWAUKEE (OMBRO SENIL HEMORRÁGICO)

Atinge sobretudo mulheres com idades acima dos 70 anos. Caracteriza-se pela existência de uma artropatia muito destrutiva da articulação glenumeral, com perda da coifa dos rotadores e acompanhada frequentemente de derrame hemático. O atingimento tende a ser bilateral, com maior gravidade do lado dominante. Os sintomas variam desde formas pouco sintomáticas, com ligeira dor à mobilização, até formas francamente dolorosas em repouso. O exame objetivo revela limitação dos movimentos ativos e passivos com crepitação. A radiografia do ombro mostra osteoartrose grave da articulação glenumeral associada à elevação da cabeça do úmero, indicando uma rutura na coifa dos rotadores. Podem também observar-se calcificações periarticulares.

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Clínica (Osteoporose)

A OP cursa durante muito tempo de forma assintomática. O quadro clínico da OP estabelecida é dominado pelas fraturas ósseas, que surgem com traumatismos mínimos ou de forma espontânea. As localizações mais frequentes são a extremidade distal do rádio (fratura de Colles), as vértebras (dorsais e lombares), o fémur proximal (colo do fémur e intertrocantérico) e a extremidade proximal do úmero. As duas primeiras localizações são típicas da OP pós-menopáusica, enquanto as segundas são habituais nos idosos.
Quando já existem múltiplas fraturas vertebrais, as alterações posturais podem condicionar o aparecimento de dor axial crónica, com ritmo mecânico. A progressiva diminuição de altura leva a uma procidência do abdómen e muitas vezes a caixa torácica chega a tocar a crista ilíaca. Estas deformações são responsáveis pelas manifestações clínicas da OP vertebral grave: enfartamento pós-prandial, infeções e insuficiência respiratória.

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Hiperuricemia Assintomática

A hiperuricemia é definida por valores séricos de ácido úrico acima de 7,0 mg/dl no sexo masculino e de 6,0 mg/dl no sexo feminino. A hiperuricemia assintomática consiste em valores elevados de ácido úrico sem episódios de artrite, tofos ou litíase renal.

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Síndrome de Cogan (Vasculites)

-> Síndrome de Cogan – os corticóides tópicos e os midriáticos são geralmente suficientes para tratar a queratite intersticial, a episclerite e a esclerite. No caso de envolvimento ocular mais grave, são usados corticóides orais isoladamente ou em associação com imunossupressores. Nos doentes com perda de audição, utilizam-se os corticóides orais na dose de 1 mg/kg/dia durante 2-4 semanas com redução posterior da dose.

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Tratamento das Doenças Reumáticas

A Reumatologia é o ramo das ciências médicas que se dedica à profilaxia, diagnóstico, tratamento e reabilitação das doenças do aparelho locomotor. A abordagem inicial dos doentes portadores de patologia reumática carece de uma avaliação clínica criteriosa, passando por uma colheita de história clínica minuciosa e por um exame objetivo pormenorizado.
Para o diagnóstico das diversas patologias do aparelho locomotor, o médico deve basear-se em princípios relativamente simples, de índole essencialmente clínica, complementando esses dados com os obtidos com os exames complementares de diagnóstico.
Possivelmente, mais nenhuma especialidade médica necessitará tanto dos dados obtidos com o inquérito e com o exame objetivo dos doentes, para obter os diferentes diagnósticos. A maior parte dos critérios definidos para a classificação e diagnóstico das diferentes entidades nosológicas reumatológicas são de índole clínica, quer se trate de doenças de natureza complexa como, por exemplo, as doenças do tecido conjuntivo, quer se trate de situações etiopatogenicamente mais simples, como os reumatismos de partes moles.
As doenças reumáticas englobam mais de 120 entidades nosológicas que interessa identificar. Cada doença requer um plano terapêutico integrado, por vezes com necessidade de recurso a diferentes especialidades médicas ou cirúrgicas e a outros técnicos de saúde. Uma correta identificação dos problemas é determinante para o êxito do tratamento.
Não é do âmbito deste trabalho a descrição pormenorizada do inquérito clínico e do exame objetivo em Reumatologia. Nestes se baseia, contudo, toda a atividade clínica dos médicos que se dedicam a este grupo de patologias.

especialidades liga reumatologia1 180x180 - Artróclise e Terapêuticas Intra-Articulares

Artróclise e Terapêuticas Intra-Articulares

Uma forma alternativa e complementar da terapêutica da OA passa pela artróclise e pela administração de fármacos por via intra-articular. Dos corticóides aos isótopos radioactivos e, mais recentemente, o ácido hialurónico e seus derivados têm vindo a ser muito utilizados.
A artróclise, ou seja, a simples lavagem da articulação com soro fisiológico, ao remover os mediadores inflamatórios, produz, em regra, um alívio sintomático prolongado.
A utilização de corticóides intra-articulares é uma forma de tratamento que se encontra generalizada embora a British Society for Rheumatology e o Royai College of Physicians tenham concluído que esta forma de intervenção tem apenas efeitos benéficos de forma transitória (1-2 semanas). Esta noção foi reforçada em trabalhos recentes. Uma meta-análise efetuada em 2004 mostrou que as injeções intra-articulares de corticóides no joelho, comparativamente com o placebo, tinham uma probabilidade duas vezes superior de produzir um alívio sintomático mas de curta duração. Um estudo randomizado e controlado contra placebo efetuado em 2007 mostrou também que a injeção intra-articular de corticóide na anca produzia um alívio sintomático de pelo menos 3 meses na generalidade dos casos. O receio de que a administração repetida de corticóides em articulações de carga poderia levar a uma mais rápida progressão foi atenuado com um estudo em que durante 2 anos se efetuaram injeções intra-articulares nos joelhos, de 3-3 meses sem aparente deterioração da interlinha articular. A eficácia deste tipo de procedimento noutras localizações (para além do joelho e anca) é, porém, duvidosa e mantém-se pouco claro se a infiltração com corticóides traz, de facto, uma vantagem adicional em relação à simples lavagem articular. A corticoterapia tem, porém, um papel preponderante no tratamento dos reumatismos abarticulares, tantas vezes associados à situação artrósica, através do recurso a infiltrações locais. Por fim, de salientar que os corticóides administrados por via sistémica não têm qualquer lugar na terapêutica da OA.
A radioterapia intra-articular não parece trazer nenhum benefício adicional, embora existam ainda poucos estudos controlados para que se possam tirar conclusões definitivas.
Mais recentemente tem-se vindo a utilizar o ácido hialurónico e seus derivados a nível intra-articular. Sendo o principal constituinte do líquido sinovial e da cartilagem, atua como lubrificante e como absorvente de cargas. Inibe também a migração e a quimiotaxia dos leucócitos, a sua capacidade de proliferação e promove a diminuição da Pg E2 e do AMPc, assumindo, portanto, de forma adicional, um efeito anti-inflamatório e analgésico. Em modelos animais demonstrou ter também um papel benéfico na cartilagem e no osso subcondral, podendo reduzir a progressão da lesão articular, sendo por isso englobado no grupo dos SY-SADOA. A partir de duas meta-análises, efetuadas em 2003 e 2005, fica a noção de que o ácido hialurónico possa ser mais eficaz que o placebo, embora a relevância clínica desse efeito seja questionada. Se pode exercer algum efeito no alívio da dor, não parece ter qualquer influência em termos de função articular.
Em comparação com AINEs orais e com glicocorticóides intra-articulares, os estudos efetuados parecem apontar para benefícios idênticos.
As contra-indicações da terapêutica intra-articular são as infeções articulares, periarticulares ou sistémicas ou alergia documentada a algum dos produtos utilizados. As reações adversas são, em regra, locais com aumento da dor, rigidez e/ou tumefacção articular nas 24 horas seguintes à injeção intra-articular. Os efeitos sistémicos são em regra mínimos.

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Educação (Osteoartrose)

Os doentes e, em determinadas situações, os seus familiares, amigos ou pessoas envolvidas no seu apoio domiciliário deverão estar corretamente informados acerca da natureza e do curso provável da doença, bem como das diferentes possibilidades terapêuticas.
Esta informação deverá ser veiculada na própria consulta nos seus aspetos mais relevantes e naturalmente reforçada através de folhetos informativos, cartazes, vídeos ou, idealmente, através de contactos telefónicos ou de cursos de formação (praticamente inexistentes em Portugal). Este tipo de medidas promove, de acordo com estudos recentes, uma redução da intensidade da dor e no recurso a consultas médicas, uma melhoria global na qualidade de vida a que se associa curiosamente uma redução nos custos. Os contactos telefónicos e os programas de formação constituem, ainda, um verdadeiro suporte social, tornando o doente mais auto-suficiente, utilizando os seus próprios recursos e promovendo uma maior adesão ao programa terapêutico ao facilitar a comunicação.