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Terapêutica (Doença Óssea de Paget)

A maioria dos doentes com doença óssea de Paget não requer tratamento.
As indicações para terapêutica farmacológica são:
– Dor em osso pagético.
– Hipercalcemia.
– Fracturas.
– Envolvimento craniano.
– Compromisso neurológico (vertebral – risco de fractura ou estenose medular e base do crânio – risco de surdez).
– Envolvimento de articulações de carga para prevenção de osteoartrose secundária.
– Prevenção da progressão da doença em doentes jovens assintomáticos com envolvimento articular.
– Pré-operatório de cirurgia electiva a osso pagético (para diminuir a hipervascularidade e a consequente hemorragia).
– Deformidade óssea.
– Lesões osteolíticas significativas com risco de fractura, particularmente em ossos longos.
– Doentes assintomáticos mas com doença activa moderada (FA 3-4 vezes o normal) ou com focalizações ósseas onde possam ocorrer complicações, como ossos que suportam peso, articulações major proximais e corpos vertebrais.
– Insuficiência cardíaca de alto débito.

osteoporose

Avaliação do risco fracturário

O objetivo da avaliação clínica na OP é não só determinar a existência de baixa massa óssea, como também identificar os indivíduos com elevado risco fracturário em cuja intervenção terapêutica é mandatória.
A avaliação do risco absoluto de fractura (expressa como probabilidade de fractura a 10 anos) é a mais recente recomendação da OMS para a abordagem da OP. Esta avaliação é feita através da utilização de algoritmos disponíveis numa ferramenta de trabalho disponível online. Mesmo que o acesso não seja possível em tempo real, o conhecimento e ponderação dos vários fatores de risco pode, e deve, ser facilmente aplicado na prática clínica diária.

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Tratamento (Bursite Anserina)

O tratamento conservador passa pela utilização de AINEs, aplicação local de gelo e pelo repouso.
A reabilitação, nomeadamente a utilização dos ultra-sons, pode ajudar no tratamento.
Os exercícios de estiramento dos músculos da “pata de ganso” devem ser ensinados para realização diária.
A injeção com corticosteróides pode ser extremamente eficaz, no caso de não haver resposta às medidas anteriores, ou se a dor noturna ou em repouso for intensa.
Raramente há necessidade de recorrer à cirurgia.
Pode haver recidivas, sobretudo se a bursite anserina está associada à osteoartrose do joelho.

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Terapêutica não farmacológica

A educação assume, em qualquer abordagem terapêutica, uma enorme importância, visando aumentar a compliance e promover uma participação ativa do doente no programa terapêutico proposto.
Outro aspeto de enorme relevância é o estabelecimento de um programa de exercícios individualizado e/ou a incitação à prática de uma modalidade desportiva, atitudes que deverão fazer parte integrante do dia-a-dia do doente. Tenta-se assim combater a rigidez e, simultaneamente, contrariar-se a aquisição de posturas viciosas e o desenvolvimento de anquilose. A compliance a estas medidas, pela importância que assumem, deverá ser avaliada em cada consulta. Numa fase avançada é também importante a promoção do fortalecimento muscular isométrico e a realização de exercício aeróbico (evitar os mais violentos obviando assim o risco de uma fratura sindesmofitária). O recurso a ortóteses deve ocorrer se a terapêutica física se revela ineficaz na correção de uma postura anormal ou se uma deformidade física progride rapidamente. Nas fases de anquilose, a sua utilização não tem obviamente qualquer interesse como parece evidente. A terapêutica física assume assim uma importância enorme ao longo de todas as etapas da evolução da doença.
A radioterapia utilizada durante anos nas formas axiais refratárias foi abandonada face aos efeitos secundários associados – risco de neoplasias, nuns casos e de catarata noutros.

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Aspetos Clínicos (Lúpus)

As manifestações clínicas são muito variadas. O LES pode ter um início agudo com envolvimento multiorgânico ou surgir de forma insidiosa. As queixas sistémicas (fadiga, febre, linfadenopatias, emagrecimento), apesar de inespecíficas, são importantes pois geralmente significam uma doença activa. O atingimento osteoarticular e mucocutâneo são os mais comuns, seguidos das alterações hematológicas, mas qualquer órgão ou sistema pode ser afetado. O envolvimento renal e do SNC são determinantes para o prognóstico, pelo aumento da morbilidade e mesmo da mortalidade que representam.
Existe um subgrupo de doentes com LES e anticorpos antifosfolípidos no soro, que apresenta um elevado risco de tromboses arteriais e venosas e de perdas fetais recorrentes.
A presença de co-morbilidades, nomeadamente de doença aterosclerótica mais grave e precoce, ocorrência de infeções ou neoplasias, contribui significativamente para a redução da esperança de vida dos doentes com LES.

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Clínica (Condrocalcinose)

A DDPC pode manifestar-se clinicamente sob seis formas principais:
– Tipo A – pseudogota – uma artrite aguda causada pela libertação de cristais de PPC (pirofosfato de cálcio) para o espaço articular. Os surtos são autolimitados, mono ou poliarticulares e por vezes associados a febre. Entre as crises, o doente está tipicamente assintomático. O joelho é a articulação mais frequentemente afetada (em 50% dos casos). Outras articulações podem ser atingidas: punhos, ombros, ancas ou tibiotársicas. Tal como na gota úrica, as crises podem ser desencadeadas por doenças médicas ou intervenções cirúrgicas.
A condrocalcinose pode estar associada ao hiperparatiroidismo, hemocromatose, hipofosfatemia ou hipomagnesemia, sendo mais frequente nos idosos.
-> Tipo B – pseudo-artrite reumatóide – é caracterizada por uma poliartrite crónica simétrica mimetizando a artrite reumatóide.
-> Tipo C – pseudo-osteoartrose com crises agudas – caracteriza-se por alterações degenerativas em múltiplas articulações com sobreposição de crises agudas.
-> Tipo D – pseudo-osteoartrose sem crises agudas – difere da anterior por não cursar com agudizações.
-> Tipo E – assintomática ou lantânica – é a forma de apresentação mais frequente. Traduz-se por alterações radiológicas sem manifestações clínicas.
-> Tipo F – pseudo-artropatia neuropática ou de Charcot – é uma artropatia rapidamente destrutiva, rara, semelhante à que ocorre nas neuropatias, mas sem que haja alterações neurológicas.

plantar 180x180 - Fasceíte Plantar

Fasceíte Plantar

É uma das causas mais frequentes de pé doloroso no adulto.
É um processo inflamatório na zona de inserção da aponevrose plantar na face inferior do calcâneo ao nível da sua tuberosidade póstero-interna.
Resulta frequentemente de microtraumatismos crónicos e repetitivos, mas pode também ocorrer secundariamente a doenças reumáticas inflamatórias (artrite reumatóide, espondilartrites seronegativas) ou metabólicas. Outros fatores predisponentes são as alterações de estática do pé (pé cavo, pé plano) e a obesidade.
Manifesta-se por talalgias plantares, desencadeadas ou agravadas pela posição de pé, marcha e pela dorsiflexão dos dedos do pé.
O diagnóstico é sugerido pela dor à palpação na zona de inserção da faseia a nível do calcâneo e é exacerbada pela dorsiflexão forçada do pé.

downloadImage 180x180 - Gamaglobulina (Lúpus)

Gamaglobulina (Lúpus)

• Gamaglobulina e.v. – a sua principal indicação são as citopenias auto-imunes refratárias. Administra-se uma dose total de 2 g/kg repartida por 2 ou 5 dias consecutivos.

spilled bottle od pills 180x180 - Terapêutica (Miopatias)

Terapêutica (Miopatias)

– Medidas gerais.
Antes de iniciar o tratamento, há que ter a certeza de um diagnóstico correto e excluir outras doenças que também cursam com fraqueza muscular. É importante ter uma avaliação basal da força muscular e da extensão da doença para além do músculo.
Na fase aguda é necessário o repouso e as mobilizações passivas para evitar as contracturas. Após estabilização do processo inflamatório devem ser iniciados exercícios isométricos e progressivamente isotónicos e contra-resistência.
Quando há envolvimento cutâneo há que evitar a exposição solar e usar protetores adequados.
Terapêutica farmacológica:
• Corticóides – constituem a l • linha do tratamento destas doenças. Utiliza-se a prednisolona numa dose de 1-2 mg/kg/dia em toma única. Nos casos mais severos deve-se fracionar em 2 ou 3 tomas diárias ou utilizar pulsos de metilprednisolona e.v. (1 g ou 15 mg/kg/dia). Esta dose é gradualmente reduzida após estabilização clínica, isto é, após normalização sustida da força muscular e das enzimas musculares por um período de 4 a 8 semanas.
– Imunossupressores – são utilizados nos casos resistentes aos corticóides ou desde o início em associação com os corticóides para permitir utilizar doses mais baixas de prednisolona. O agente de 2.a linha mais usado é o metotrexato em administração semanal, por via oral, e.v. ou s.c. (nunca i.m.) em doses crescentes até 30 mg/semana.
A azatioprina em doses de 2-3 mg/kg/dia também é útil como poupador de corticóides, ou quando há contra-indicação formal para a administração de metotrexato.
Em situações refratárias ou quando há um compromisso visceral grave utiliza-se a ciclofosfamida oral ou em pulsos (0,75-1 g/m2) ou o clorambucil (2-4 mg, ou até 0,1 mg/kg)- A ciclosporina A em doses de 2,5-7,5 mg/kg/dia foi utilizada com sucesso nas crianças com dermatomiosite refratária. Mais recentemente há relatos de boa resposta ao tratamento com micofenolato mofetil.
Gamaglobulina – apesar de já ter sido tentado o seu uso isolado no tratamento das miopatias inflamatórias idiopáticas, é como agente de 2.a linha nas situações resistentes aos corticóides que há mais experiência. Doses mensais de 2 g/kg (em infusão e.v. durante 2 dias) por um período de 3 a 9 meses melhoram a força muscular e os parâmetros laboratoriais na maioria dos casos e com efeitos adversos pouco significativos.
• Agentes biotecnológicos – nos casos refratários é ainda limitada a experiência com antagonistas do TNF ou depleção de linfócitos B (rituximab). Estas terapêuticas mostraram-se úteis em alguns casos, mas são necessários estudos aleatorizados para estabelecer a sua eficácia e posicionamento na prática clínica.
• Tratamento da doença cutânea – para além da proteção solar, o recurso a corticóides tópicos são geralmente eficazes no controlo dos rashes cutâneos. Nas situações mais rebeldes pode ser usada a hidroxicloroquina.
• Tratamento da calcinose – a calcinose é uma complicação da dermatomiosite juvenil que pode ser extremamente incapacitante. Não existe nenhum tratamento comprovadamente eficaz, mas há doentes que melhoram com a introdução de colchicina, ou utilização de bifosfonatos (pamidronato e.v.). Em todo o caso, se existe um depósito cálcico que limita as actividades do doente, pode ser removido cirurgicamente.

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Terapêutica (Vasculites)

As vasculites sistémicas são situações graves e potencialmente fatais. O diagnóstico precoce e a instituição atempada de uma terapêutica correta são essenciais de forma a evitar lesões irreversíveis. Em caso de suspeita clínica de vasculite, os doentes devem ser referenciados com urgência a centros com experiência no diagnóstico e tratamento destas situações.
As terapêuticas são individualizadas de acordo com o tipo de vasculite e sua gravidade clínica, mas no geral passam por corticóides em altas doses associados ou não a imunossupressores.