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AINEs (Artrite Reumatóide)

AINEs – é corrente a utilização dos AINEs na terapêutica dos doentes com AR.
Constituem habitualmente a primeira arma terapêutica a ser utilizada no contacto inicial com o doente com monoartrite ou poliartrite, muitas vezes antes que o diagnóstico definitivo seja possível. O principal objetivo da utilização deste grupo de fármacos na AR é o de diminuir a dor e o edema articular, não sendo de esperar a modificação da história natural evolutiva da doença.
Perante a diversidade de fármacos que temos ao nosso dispor, torna-se difícil, por vezes, optar por um determinado AINE. Esta escolha deverá ter em conta a potência anti-inflamatória, o risco eventual de efeitos secundários, a comodidade de administração e o preço, entre outros fatores.
Apesar de barato e de ser utilizado largamente, em dose baixa, na profilaxia de fenómenos trombóticos cardíacos e cerebrovasculares, o ácido acetilsalicícico (AAS) tem perdido terreno no tratamento das artropatias inflamatórias crónicas. A associação do AAS a um maior número de efeitos secundários, nomeadamente a nível gástrico hepático e renal e o aparecimento de novos AINEs, potencialmente mais eficazes e com menor toxicidade, têm levado ao abandono progressivo da utilização do AAS.
Alguns países, em que é possível determinar sistematicamente os níveis de salicilatos séricos, mantêm ainda uma utilização corrente deste fármaco neste grupo de patologias.
O aparecimento de novos AINEs com maior seletividade no seu mecanismo de ação anti-inflamatório, inibindo preferencialmente a (COX-2), tem permitido reduzir a taxa de efeitos adversos associados aos AINEs, nomeadamente a nível digestivo. Tal é o caso de fármacos como o diclofenac, o aceclofenac, o nimesulide e o meloxican. O desenvolvimento de fármacos altamente específicos na inibição da COX-2 (coxibes) permite obviar a sua toxicidade em doentes com patologia gástrica prévia. Do grupo dos coxibes dispomos atualmente do etoricoxib e do celecoxib.
Preferencialmente, deverão ser evitados fármacos com uma semivida prolongada devido à possibilidade de efeitos cumulativos séricos e de potencial toxicidade. O preço é um dos fatores mais importantes a considerar, sabendo de antemão que esta será uma terapêutica a manter durante longos períodos.
A falta de eficácia de um determinado AINE ao fim de 4 a 6 semanas de administração numa dose terapêutica deverá levar à introdução de um novo anti-inflamatório, preferencialmente de outra classe farmacológica, e paragem do primeiro.
Em doentes com fatores de risco para toxicidade gastroduodenal, como em individuos idosos, na presença de antecedentes de doença ulcerosa ou de queixas dispépticas, devemos associar o AINE ao misoprostol (200 mg p.o./2xdia), ao omeprazol (20 mg p.o./l ou 2xdia), ao pantoprazol (20 mg p.o./dia) ou a outro inibidor da bomba de protões. Os estudos efetuados até ao momento atribuem a estes grupos farmacológicos efeitos profiláticos da toxicidade gástrica dos AINEs. O misoprostol não deve ser administrado a mulheres em idade fértil com potencial para engravidar, devido aos seus efeitos abortígenos. Em alternativa à associação pode ser utilizado um dos novos coxibes (celecoxibe, 200 a 400 mg/dia ou etoricoxibe, 60 a 90 mg/dia).
A escolha do AINE a utilizar deve ser de cariz pessoal e basear-se no conhecimento e na experiência individual com cada um dos fármacos.

Farmacocinetica 180x180 - Azatioprina (Artrite Reumatóide)

Azatioprina (Artrite Reumatóide)

• Azatioprina – a azatioprina é um fármaco imunossupressor, análogo das purinas, que interfere com a síntese de adenosina e guanina, utilizado na AR em doentes que não responderam a outras terapêuticas, a maior parte das vezes em associação com outras terapêuticas de fundo. A dose habitual é de 1 a 2,5 mg/kg/dia/p.o.
A dose deve ser reduzida em caso de associação terapêutica com o alopurinol ou em caso de insuficiência renal.
A monitorização dos efeitos tóxicos deve ser apertada, nomeadamente através da realização periódica de hemograma. A contagem leucocitária não deverá descer abaixo das 3000 células/ml.
A melhoria pode iniciar-se aos 3 a 6 meses de tratamento.
Um dos efeitos indesejáveis a ter em conta é a possibilidade de ocorrência de neoplasias linforecticulares, apesar de não estar absolutamente esclarecida a eventual relação deste fármaco com uma probabilidade acrescida de ocorrência desse tipo de neoplasias. Outros efeitos adversos incluem a hepatotoxicidade, a leucopenia a trombocitopenia ou anemia, infeções oportunistas e queixas dispépticas.


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mulher opioide 180x180 - Inibidores da interleucina 6 (Artrite Reumatóide)

Inibidores da interleucina 6 (Artrite Reumatóide)

– Inibidores da interleucina 6.
Recentemente foi aprovado o tocilizumab, fármaco que inibe a interleucina 6 para o tratamento da AR.
Os estudos publicados mostram ser um fármaco muito interessante quer na terapêutica da AR (após falha do metotrexato, ou após ineficácia de um agente anti-TNF).
Em relação ao tratamento com agentes biológicos na AR, os doentes devem ser monitorizados trimestralmente em relação à atividade da doença (DAS28, questionários funcionais), sujeitos a avaliação analítica com hemograma, PCR, VS, transaminases, urina II e radiografia torácica de 6 em 6 meses.
São contra-indicações absolutas para a administração de biológicos: a infeção ativa, a administração concomitante de vacinas vivas, a história recente de (<5 anos) neoplasia (excepto o basalioma), a insuficiência cardíaca congestiva (NYHA classe III e IV) e a história de doença desmielinizante. Os fármacos biológicos não devem ser administrados a grávidas e a mulheres que amamentem. Se ocorrer uma gravidez durante o tratamento, este deve ser suspenso de imediato.

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Artrite Reumatóide

A AR (artrite reumatóide) é uma doença sistémica auto-imune do grupo das doenças do tecido conjuntivo. Afeta todos os grupos etários, predominando, contudo, a sua incidência entre os 30 e 50 anos de idade. Ocorre três vezes mais em mulheres do que nos homens.
É caracterizada habitualmente por uma poliartrite simétrica e insidiosa das pequenas e grandes articulações dos membros, com elevada possibilidade de cronicidade e com potencial destrutivo do sistema osteoarticular.
A maior parte dos doentes (80%) tem em circulação no sangue fatores reumatoides (auto-anticorpos dirigidos para a fracção Fc das IgG humanas).
A doença, como todas as outras doenças do tecido conjuntivo ou conectivites, pode apresentar manifestações sistémicas, nomeadamente quebra do estado geral, com astenia, anorexia, emagrecimento e manifestações extra-articulares, como a presença de nódulos subcutâneos, de olho seco (xeroftalmia), boca seca (xerostomia), de episclerite. Vasculite pleurite, pericardite e fibrose pulmonar, entre outras. A gravidade da doença articular pode variar ao longo do tempo, sendo o resultado final, sobretudo na ausência de terapêutica adequada, a ocorrência de destruição articular, de deformação, incapacidade, e por vezes até a morte.
A AR atinge cerca de 0,8% da população geral (em Portugal 0,4%), sendo a doença sistémica auto-imune mais frequente. A intervenção terapêutica precoce pode alterar o curso da doença, originando remissões definitivas ou prolongadas e melhoria significativa do prognóstico funcional e vital.
A sua etiologia é desconhecida, estudando-se atualmente o papel dos agentes infeciosos, da imunogenética e de fatores imunorreguladores na génese da doença.

tomar vitaminas es malo 1 0 180x180 - Leflunomida (Artrite Reumatóide)

Leflunomida (Artrite Reumatóide)

– Leflunomida – a leflunomida é uma prodroga. O metabolito activo inibe a dihidroorato-desidrogenase interferindo na síntese das pirimidinas.
Tem demonstrado, em estudos controlados, eficácia significativa no tratamento da AR, comparável à da SZP e do metotrexato, sendo relativamente bem tolerado.
O benefício obtido com este medicamento parece ser alcançado mais rapidamente do que com outras terapêuticas de fundo, sendo evidente após 2 a 3 meses de terapêutica.
A sua administração faz-se por via oral, com uma dose inicial diária nos primeiros 3 dias de 100 mg/dia e, posteriormente, uma dose de manutenção de 20 mg/dia.
Os seus principais efeitos secundários são diarreia, queda de cabelo, rash cutâneo, agravamento da HTA (hipertensão arterial) e elevação das enzimas hepáticas. A maioria destes efeitos são reversíveis com diminuição da dose para 10 mg/dia. Tal como em relação ao metotrexato, a leflunomida é potencialmente teratogénica, estando contra-indicada durante a gravidez.
A leflunomida pode demorar até 2 anos para ser completamente eliminada do corpo humano após paragem da sua administração. A colestiramina pode acelerar a sua excreção (8 g/3xdia, via oral, durante 11 dias).

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Estratégias Terapêuticas (Artrite Reumatóide)

Após o abandono do conceito de tratamento escalonado da AR, a tendência atual, como já referido, aponta para uma utilização precoce de terapêuticas de fundo em regime de monoterapia ou em associação nos primeiros 3 a 6 meses após o aparecimento dos primeiros sintomas.
Apesar de ser teoricamente aceitável manter um doente com AR ligeira e não progressiva, apenas sob terapêutica com AINEs e corticóide em dose reduzida (e eventualmente antipalúdicos de síntese), atualmente preconiza-se a utilização de terapêuticas agressivas nas fases mais precoces. Como os fatores ditos de mau prognóstico da AR ainda não se encontram totalmente definidos, é difícil, por vezes, ao clínico antecipar com clareza qual vai ser o padrão evolutivo da doença. Nalguns casos, contudo, pela gravidade da situação (grande número de articulações envolvidas, rigidez matinal prolongada, manifestações extra-articulares, presença de título elevado de fatores reumatóides no soro, haplotipo HLA DR4), é fácil prever um padrão evolutivo de mais difícil controlo. Nestes casos uma abordagem terapêutica mais agressiva com a associação inicial de duas terapêuticas de fundo, ou a utilização precoce de terapêuticas biológicas é perfeitamente aceitável.
Os AINEs são uma arma terapêutica fundamental na AR, devendo, a grande maioria dos doentes, manter a sua administração durante períodos prolongados.
Os corticosteróides em doses reduzidas (o equivalente a uma dose de prednisona menor ou igual a 7,5 mg/dia) parecem ser mais benéficos, que prejudiciais. A melhoria que induzem, reduzindo a dor e a rigidez matinal, favorecendo a mobilidade do doente (aumentando o tónus muscular e contrariando a osteopenia), supera possivelmente, os escassos efeitos deletérios em doses tão baixas. Contudo, e do ponto de vista teórico, o ideal será a redução gradual da corticoterapia à medida que as terapêuticas de fundo iniciam o seu efeito.
Os fármacos instituídos deverão fazer parte de um plano de tratamento integrado, que inclua a educação do doente e da família e a reabilitação física e psicológica, sem o qual qualquer terapêutica medicamentosa administrada a longo prazo estará indubitavelmente votada ao insucesso.

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Terapêutica Cirúrgica (Artrite Reumatóide)

Um dos maiores benefícios no tratamento dos doentes com AR foi o desenvolvimento das técnicas ortopédicas de artroplastia total. A substituição de articulações destruídas por próteses mecânicas possibilitou a recuperação de doentes que, de outra forma, ficariam confinados a cadeiras de rodas. A colocação de próteses da anca e do joelho constituem, hoje em dia, procedimentos de rotina no tratamento das artrites destrutivas associadas à AR.
Outros procedimentos cirúrgicos podem ser extremamente úteis no tratamento da AR.
A sinovectomia cirúrgica é uma técnica que, por exemplo ao nível do joelho, pode ser realizada por via artroscópica. Esta técnica poderá ser realizada em doentes com artrites que não respondem à sinovectomia química com corticosteróides ou radioisótopos.
Outras técnicas como a tenosinovectomia, a reconstrução tendinosa, a descompressão de estruturas nervosas periféricas, a artrodese articular e a artrodese cervical têm indicações bem definidas no contexto da AR.

benzodiacepinas tranqulizantes 180x180 - Bloqueadores da coestimulação de células T (Artrite Reumatóide)

Bloqueadores da coestimulação de células T (Artrite Reumatóide)

– Bloqueadores da coestimulação de células T.
O abatacept (antigénio 4-IgGl associado ao linfócito T citotóxico- CTLA4Ig) é o primeiro fármaco desenvolvido numa classe de drogas designadas de bloqueadores da coestimulação de células T, para o tratamento da AR. O abatacept liga-se ao CD80 e CD86 das células apresentadoras de antigénio, bloqueando a ligação do CD28 com as células T, prevenindo assim a estimulação destas células. Está indicado para o tratamento da AR moderada a grave em doentes com doença ativa e refratários às habituais terapêuticas de fundo e aos antiTNF-oc. A sua utilização é mais eficaz quando associados ao metotrexato, levando à redução da progressão radiológica da doença. A dose administrada é calculada de acordo com a superfície corporal, sendo repetida 2 e 4 semanas após a primeira administração e, depois, mensalmente. Tem como efeitos secundários possíveis reações no local de infusão e o risco aumentado de infeção bacteriana. A sua utilização tem que ser feita com cuidado em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica.

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Inibidores da IL-1 (Artrite Reumatóide)

– Inibidores da IL-1.
O anakinra (rHuIL-lra) é um antagonista recombinante do recetor da IL-1Ra, que foi aprovado para o tratamento da AR. A sua administração faz-se através de uma injeção subcutânea diária na dose de 100 mg, com melhoria dos sinais e sintomas da AR e redução modesta na progressão radiológica da doença. Geralmente os benefícios clínicos são inferiores aos dos anti-TNF-a. Por este motivo é apenas utilizado em doentes com doença refratária. Pode ter como efeitos secundários, para além de reações alérgicas no local da injeção, neutropenia e aumento do risco de infeções bacterianas graves. Antes da sua utilização deve também, como para todos os biológicos, ser feito o rastreio da tuberculose.

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Depletores de células B (Artrite Reumatóide)

– Depletores de células B.
O rituximab é um anticorpo monoclonal quimérico (humano/rato) dirigido contra o antigénio CD20, presente nos precursores das células B. O principal efeito do rituximab é a depleção das células B em circulação por um período de 6 a 12 meses (mais longo em alguns doentes). É administrado por via e.v. na dose de 1000 mg e repetido 2 semanas depois. Deve ser administrado concomitantemente com o metotrexato, mas há a possibilidade de utilização em regime de monoterapia em doentes com intolerância ao metotrexato. Recomenda-se a utilização de metilprednisolona (100 mg) e.v. antes da infusão com rituximab, para reduzir a frequência e severidade de reações alérgicas. Está aprovado no tratamento da AR moderada a grave em doentes em que a terapêutica com anti-TNF-oc se tenha revelado ineficaz. Também se pode administrar quando a resposta às terapêuticas de fundo convencionais é inadequada em doentes em que os anti-TNF-a estejam contra-indicados. A sua utilização poderá ter como efeitos secundários reações cutâneas no local da administração. Ainda são pouco conhecidos os seus efeitos a longo prazo. Está contra-indicado em crianças, grávidas, na amamentação e em indivíduos alérgicos ao rituximab ou a qualquer anticorpo monoclonal quimérico ou humanizado.