Terapêutica não farmacológica

A educação assume, em qualquer abordagem terapêutica, uma enorme importância, visando aumentar a compliance e promover uma participação ativa do doente no programa terapêutico proposto.
Outro aspeto de enorme relevância é o estabelecimento de um programa de exercícios individualizado e/ou a incitação à prática de uma modalidade desportiva, atitudes que deverão fazer parte integrante do dia-a-dia do doente. Tenta-se assim combater a rigidez e, simultaneamente, contrariar-se a aquisição de posturas viciosas e o desenvolvimento de anquilose. A compliance a estas medidas, pela importância que assumem, deverá ser avaliada em cada consulta. Numa fase avançada é também importante a promoção do fortalecimento muscular isométrico e a realização de exercício aeróbico (evitar os mais violentos obviando assim o risco de uma fratura sindesmofitária). O recurso a ortóteses deve ocorrer se a terapêutica física se revela ineficaz na correção de uma postura anormal ou se uma deformidade física progride rapidamente. Nas fases de anquilose, a sua utilização não tem obviamente qualquer interesse como parece evidente. A terapêutica física assume assim uma importância enorme ao longo de todas as etapas da evolução da doença.
A radioterapia utilizada durante anos nas formas axiais refratárias foi abandonada face aos efeitos secundários associados – risco de neoplasias, nuns casos e de catarata noutros.

Diagnóstico (Espondilartrites)

Como sempre, e aqui de forma particular, uma história clínica detalhada e um exame objetivo cuidadoso são fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico. As informações adicionais obtidas pela radiologia e laboratório constituem informação complementar que reforçarão, ou não, a nossa impressão diagnostica.
Em termos globais, deveremos pensar e objetivar a presença de manifestações articulares e extra-articulares que a seguir se descrevem.

Terapêutica (Espondilartrites)

Os objetivos da terapêutica das espondilartrites é, tal como noutras situações, aliviar a dor e a rigidez e minimizar ou prevenir a deformidade óssea e a incapacidade. Para a instituição do tratamento é aqui mais importante o tipo de apresentação clínica (envolvimento axial vs periférico) do que o diagnóstico preciso, em si.

Terapêuticas de fundo (Espondilartrites)

– Terapêuticas de fundo – ao contrário do que se passa com a artrite reumatóide, não parecem existir drogas capazes de influenciar o curso da doença ou de retardar o processo de ossificação. A salazopirina é, porém, a droga mais correntemente utilizada com esse fim nas espondilartrites. Alguns estudos efetuados mostraram alguma eficácia nos envolvimentos articulares periféricos, e escassa nos axiais. No envolvimento periférico, o seu uso deve, no entanto, ser protelado nas situações de resolução espontâneas dos sintomas, nos envolvimentos oligoarticulares ou nas situações muito evoluídas. Um efeito adicional parece encontrar-se no tratamento das uveítes ao reduzir o número de células e ao melhorar a acuidade visual. Os efeitos secundários são raros, sendo referidos mais frequentemente as manifestações gastrintestinais, pelo que a sua introdução deve ser efetuada de forma progressiva (um aumento semanal de 500 mg até 1 dose máxima de 6 g/dia). Será necessário um mínimo de 16 semanas antes de a considerarmos ineficaz. Após 2 anos de remissão, a sua suspensão deverá ser equacionada sob vigilância clínica e laboratorial.
Drogas utilizadas na AR como o metotrexato, os sais de ouro, a D-penicilamina e os antimaláricos são por vezes utilizadas nas espondilartrites, sobretudo nas formas crónicas com envolvimento periférico, embora para muitas delas os estudos controlados contra placebo sejam escassos ou mesmo inexistentes. Uma chamada de atenção para o metotrexato, fármaco correntemente utilizado como terapêutica de rundo na artrite psoriática com eficácia demonstrada e que parece ser também eficaz nas espondilites anquilosantes resistentes aos AINEs e à salazopirina, bem como nas artrites reativas com curso agressivo.

Corticóides (Espondilartrites)

—> Corticóides – os corticóides para aplicação local revestem-se de particular importância em múltiplos aspetos da terapêutica. Um exemplo disto é a infiltração das sacroilíacas com controlo fluoroscópico nas situações de lombalgias baixas, severas, de ritmo inflamatório, resistentes à terapêutica AINEs (ou em doentes com contra-indicações para AINEs). Este procedimento tem-se mostrado eficaz e seguro, com bons resultados a 1 mês, de 81%. Os estudos que efetuaram avaliações a 3 e 6 meses mostraram eficácias boas mas inferiores de 62 e de 58%, respetivamente. As infiltrações das interapofisárias posteriores, costovertebrais, manúbrio-esternais e costosternal representam, a nível axial, indicações adicionais, bem como a nível periférico as situações de artrite, dactilite e entesite. Chama-se, no entanto, a atenção para as situações de tendinite aquiliana, entesopatia particularmente frequente neste grupo de doenças, como já referido, em que este tipo de abordagem está contra-indicado pelo elevado risco de rutura existente. Outros produtos, como o ácido ósmico e os isótopos radioativos, podem ser também utilizados nas infiltrações, à semelhança do que se passa na artrite reumatóide. Uma nota final para o grande interesse na utilização de corticóides tópicos, acompanhados de midriáticos na resolução de uveítes, ou de forma episódica como complemento da terapêutica da psoríase cutânea.
Os corticóides por via sistémica, se não apresentam grande interesse nas formas de envolvimento axial, poderão ser úteis no envolvimento periférico em doses baixas de 5-10 mg.

Componente Genético

Neste grupo de doenças, a história familiar é de grande importância, devido à maior predisposição familiar existente. A determinação da presença de HLA B27 não permite por si só afirmar o diagnóstico nem a sua ausência o permite excluir. A sua presença traduz, no entanto, a existência de um terreno genético favorável à ocorrência destas doenças e de um pior prognóstico. Sabemos hoje que outros fatores genéticos e ambientais poderão ter relevância na suscetibilidade e características fenotípicas apresentadas.

Agentes biológicos (Espondilartrites)

– Agentes biológicos – aprovados para as doenças intestinais inflamatórias, artrites psoriáticas e espondilite anquilosante, os fármacos anti-TNF-a (infliximab, etanercept e adalimumab) constituem, hoje em dia, uma opção terapêutica nos doentes refratários às terapêuticas convencionais. Nas formas axiais de espondilite anquilosante constituem a principal opção terapêutica após ineficácia de dois AINEs ou intolerância. Apresentando uma boa eficácia, o início de ação tende a ser rápido e os efeitos sustidos. Os doentes que não respondem ou não toleram um anti-TNF podem responder a outro. A terapêutica anti-TNF diminui também a probabilidade de recorrência de uveítes.
O custo destes fármacos e eventuais problemas de segurança a longo prazo continuam a ser os principais fatores limitantes à sua utilização. As infeções constituem o efeito adverso mais frequente devendo motivar a interrupção transitória destes fármacos e a realização de antibioterapia dirigida. A reativação de tuberculose latente constitui um dos principais receios, em particular nos países latinos. A introdução de testes de rastreio e de terapêutica profiláctica veio diminuir a sua ocorrência.
O risco acrescido de neoplasias (não confirmado), a exacerbação ou agravamento de doenças desmielinizantes, o agravamento de insuficiência cardíaca, alterações hematológicas e das provas hepáticas são efeitos adversos potenciais. Uma adequada monitorização deve manter-se, tentando minimizar eventuais efeitos secundários.

Cirurgia (Espondilartrites)

A cirurgia constitui aqui um importante complemento da terapêutica médica ou fisiátrica. A anquilose das coxofemorais deve motivar a realização de uma artroplastia, o que virá permitir um ganho em termos funcionais e uma melhoria enorme na qualidade de vida. A ideia de que se estabeleceriam no pós-operatório calcificações heterotópicas que motivariam a necessidade de revisões foi posta de lado com a realização de trabalhos recentes. As fraturas suscitando instabilidade do ráquis constituem outra indicação para a intervenção cirúrgica, que deverá ser orientada para a fusão daquele segmento.
Acerca das cirurgias do ráquis pouco se sabe da sua evolução porque são poucos os estudos que a avaliaram. No caso das síndromes da cauda equina, o efeito da cirurgia é duvidoso, podendo mesmo associar-se a um agravamento dos sintomas, pelo que se deverá preferir a terapêutica médica. Outro aspeto onde a cirurgia tem uma palavra a dar está no envolvimento raro da válvula aórtica e nos problemas de condução que poderão motivar a colocação de uma prótese, no primeiro caso ou de um pacemaker, no segundo.
Uma palavra final para as manifestações relacionadas com fenómenos entesiopáticos.
Aqui, os AINEs e posteriormente as infiltrações com corticóides, coadjuvados pela terapêutica física, têm o seu lugar. Nos raros casos refratários a estas medidas, a introdução da terapêutica de fundo ou a abordagem cirúrgica deverá ser equacionada.

Anti-reabsortivos (Espondilartrites)

-Anti-reabsortivos – outro aspeto importante na abordagem terapêutica destes doentes prende-se com a desmineralização óssea que se estabelece desde fases muito precoces da evolução da doença. Daqui resulta uma maior vulnerabilidade para a ocorrência de fraturas osteoporóticas, sobretudo ao nível axial. A instituição de uma suplementação cálcica e de um anti-reabsortivo devem fazer parte do programa terapêutico.
Um efeito anti-inflamatório do pamidronato dose-dependente foi também documentado. Administrado mensalmente, os efeitos benéficos desenvolvem-se lentamente atingindo o máximo em torno dos 6 meses. A sua recomendação com este efeito beneficiará de novos estudos.

Antibioterapia (Espondilartrites)

Antibioterapia – o recurso a antibióticos é pertinente em algumas formas de artrites reativas, nomeadamente nas secundárias a infeções geniturinárias. A terapêutica antibiótica precoce, no tratamento da uretrite a Chlamydia trachomatis, e mantido por um período de 3 meses, é eficaz na prevenção da artrite reativa recorrente. A terapêutica efetuada apenas no início da artrite já se revela ineficaz. Por outro lado, as recorrências de uretrite a Chlamydia deverão ser tratadas com antibióticos por forma a evitarem recorrências da artrite reactiva. É possível que o efeito terapêutico das tetraciclinas seja devido não ao seu efeito microbicida, mas à supressão das meteloproteinases. A terapêutica antibiótica parece, porém, ser totalmente ineficaz nas artrites reativas pós-disentéricas e nas formas crónicas das artrites pós-infeção genital.