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Exercício Físico (Osteoartrose)

Os doentes com OA deverão ser encorajados a manter ou iniciar um plano de exercícios, com a supervisão do médico ou do fisioterapeuta com o intuito de:
—> Diminuir a intensidade da dor – têm sido diversos os mecanismos evocados para a redução da dor através da prática de exercício: a maior absorção dos impactos por um músculo mais tonificado, a melhoria da drenagem venosa e linfática e a supressão da libertação de P-endorfinas. Por outro lado, a canalização de energia para a sua prática reduz a ansiedade e a depressão aumentando a autoconfiança do doente.
—> Melhorar a capacidade física global – ao contrariar a diminuição da endurance do sistema músculo-esquelético e cardiovascular motivados pelo processo artrósico.
—> Manter ou aumentar a amplitude de movimentos – tende a ser comprometida pela contractura dos tecidos moles periarticulares, pela persistência de posturas anormais e pelo desequilíbrio entre músculos agonistas e antagonistas. Este efeito estabelece-se não só em torno da articulação afetada, mas também nas articulações vizinhas e contralaterais. Os exercícios deverão, assim, ser aplicados a todas as articulações potencialmente envolvidas e repetidos em diversas sessões diárias.
—> Fortalecer a sua massa muscular e promover a estabilidade articular – de acordo com a situação, poder-se-á recorrer a exercícios isométricos, isotónicos, isocinéticos, de estiramento ou fortalecimento, aeróbicos, com ou sem carga, de forma isolada ou combinada. A sua introdução deverá ser efetuada de forma gradual de acordo com a tolerância própria de cada doente. A prática regular, mesmo que por curtos períodos, é preferível à prática esporádica prolongada. Apesar dos múltiplos efeitos benéficos, a vigilância é fundamental devendo-se fazer o reajuste do programa sempre que o doente refira dor por um período superior a 24 horas após a prática do exercício, fadiga, fraqueza, diminuição da amplitude de movimentos ou ocorrência de derrame articular.

benzodiacepinas 180x180 - Terapêutica (Osteoartrose)

Terapêutica (Osteoartrose)

A OA é, de facto, uma doença frequente com uma clínica monótona, no entanto, um diagnóstico exato é fundamental para o estabelecimento da terapêutica adequada e para a exclusão de outras situações com abordagens naturalmente diferentes. Os objetivos da terapêutica centram-se no controlo dos sintomas e na minimização da incapacidade, promovendo a integração do doente no seu ambiente familiar, social e profissional com um mínimo de limitações.
A evicção da progressão da doença é, naturalmente, outro objetivo que a comunidade científica persegue.
É comummente aceite que o tratamento desta entidade deva ser, para a generalidade dos doentes, iniciado e mantido pelo médico de família. A realização de uma consulta de Reumatologia pode, no entanto, ser benéfica numa fase inicial para uma avaliação global do doente e planificação geral da terapêutica. A referenciação deverá ser efetuada de forma sistemática se existirem dúvidas diagnosticas, dor ou outros sintomas de forma persistente, deterioração funcional progressiva, derrame intra-articular e/ou suspeita de patologia abarticular associada. O reumatologista deverá, então, apresentar soluções para os problemas diagnósticos e/ou terapêuticos colocados, estabelecer um plano de avaliação/terapêutico a médio-longo prazo e promover, se for esse o caso, a ligação ao fisiatra ou ortopedista.
Uma enorme diversidade de medidas farmacológicas e não farmacológicas são passíveis de serem utilizadas na abordagem terapêutica da OA. O tratamento deverá, no entanto, ser sempre individualizado, tendo em atenção a distribuição anatómica, o estádio e a forma de progressão da doença. Devemos ainda respeitar as indicações e as contra-indicações, a posologia e as precauções de cada um dos nossos gestos. É ainda fundamental reter que, em muitos casos, a “simples” educação do doente será o suficiente para o seu equilíbrio. Abordaremos de seguida os aspetos gerais da terapêutica da OA.

artrite 1 180x180 - Diagnóstico (Osteoartrose)

Diagnóstico (Osteoartrose)

O principal sintonia da OA é a dor tipicamente de ritmo mecânico, ou seja, a dor que se desencadeia ou se intensifica com a atividade. Associa-se o fenómeno do gelling, rigidez que sobrevêm pela manhã ou após períodos de inatividade prolongada e que tem uma duração inferior a 30 minutos. A medida que a doença progride, os doentes passam a referir sensação de crepitação e diminuição da amplitude de movimentos com maior dificuldade para a realização das suas tarefas habituais. Sintomas sistémicos como fadiga, anorexia ou perda ponderal são raros. No exame objetivo é possível detetar uma diminuição na velocidade e/ou amplitude de movimentos, crepitação, dor na palpação das interlinhas articulares ou das epífises ósseas adjacentes, hipertrofia ou deformação óssea.
A radiologia convencional constitui ainda hoje o método de eleição para o diagnóstico e acompanhamento da evolução da OA. A diminuição da interlinha articular, a condensação do osso subcondral, os geodes e os osteófitos constituem os sinais radiológicos da doença. As imagens deverão ser sempre comparadas com as contralaterais, e, no caso das articulações dos membros inferiores, obtidas em carga. Em determinadas situações será necessário recorrer a incidências especiais. É importante chamar a atenção para a má correlação clínico-radiológica existente.
A avaliação laboratorial não é fundamental para o diagnóstico de OA, mas ajuda a excluir outras situações e a monitorizar os eventuais efeitos acessórios da terapêutica a instituir. Não existe nenhuma substância nos líquidos biológicos que possa ser usada para o diagnóstico/monitorização da OA.

especialidades liga reumatologia1 180x180 - Artróclise e Terapêuticas Intra-Articulares

Artróclise e Terapêuticas Intra-Articulares

Uma forma alternativa e complementar da terapêutica da OA passa pela artróclise e pela administração de fármacos por via intra-articular. Dos corticóides aos isótopos radioactivos e, mais recentemente, o ácido hialurónico e seus derivados têm vindo a ser muito utilizados.
A artróclise, ou seja, a simples lavagem da articulação com soro fisiológico, ao remover os mediadores inflamatórios, produz, em regra, um alívio sintomático prolongado.
A utilização de corticóides intra-articulares é uma forma de tratamento que se encontra generalizada embora a British Society for Rheumatology e o Royai College of Physicians tenham concluído que esta forma de intervenção tem apenas efeitos benéficos de forma transitória (1-2 semanas). Esta noção foi reforçada em trabalhos recentes. Uma meta-análise efetuada em 2004 mostrou que as injeções intra-articulares de corticóides no joelho, comparativamente com o placebo, tinham uma probabilidade duas vezes superior de produzir um alívio sintomático mas de curta duração. Um estudo randomizado e controlado contra placebo efetuado em 2007 mostrou também que a injeção intra-articular de corticóide na anca produzia um alívio sintomático de pelo menos 3 meses na generalidade dos casos. O receio de que a administração repetida de corticóides em articulações de carga poderia levar a uma mais rápida progressão foi atenuado com um estudo em que durante 2 anos se efetuaram injeções intra-articulares nos joelhos, de 3-3 meses sem aparente deterioração da interlinha articular. A eficácia deste tipo de procedimento noutras localizações (para além do joelho e anca) é, porém, duvidosa e mantém-se pouco claro se a infiltração com corticóides traz, de facto, uma vantagem adicional em relação à simples lavagem articular. A corticoterapia tem, porém, um papel preponderante no tratamento dos reumatismos abarticulares, tantas vezes associados à situação artrósica, através do recurso a infiltrações locais. Por fim, de salientar que os corticóides administrados por via sistémica não têm qualquer lugar na terapêutica da OA.
A radioterapia intra-articular não parece trazer nenhum benefício adicional, embora existam ainda poucos estudos controlados para que se possam tirar conclusões definitivas.
Mais recentemente tem-se vindo a utilizar o ácido hialurónico e seus derivados a nível intra-articular. Sendo o principal constituinte do líquido sinovial e da cartilagem, atua como lubrificante e como absorvente de cargas. Inibe também a migração e a quimiotaxia dos leucócitos, a sua capacidade de proliferação e promove a diminuição da Pg E2 e do AMPc, assumindo, portanto, de forma adicional, um efeito anti-inflamatório e analgésico. Em modelos animais demonstrou ter também um papel benéfico na cartilagem e no osso subcondral, podendo reduzir a progressão da lesão articular, sendo por isso englobado no grupo dos SY-SADOA. A partir de duas meta-análises, efetuadas em 2003 e 2005, fica a noção de que o ácido hialurónico possa ser mais eficaz que o placebo, embora a relevância clínica desse efeito seja questionada. Se pode exercer algum efeito no alívio da dor, não parece ter qualquer influência em termos de função articular.
Em comparação com AINEs orais e com glicocorticóides intra-articulares, os estudos efetuados parecem apontar para benefícios idênticos.
As contra-indicações da terapêutica intra-articular são as infeções articulares, periarticulares ou sistémicas ou alergia documentada a algum dos produtos utilizados. As reações adversas são, em regra, locais com aumento da dor, rigidez e/ou tumefacção articular nas 24 horas seguintes à injeção intra-articular. Os efeitos sistémicos são em regra mínimos.

Paracetamol tablets 180x180 - Medidas Farmacológicas (Osteoartrose) - II

Medidas Farmacológicas (Osteoartrose) – II

• Outros – outros fármacos, relaxantes musculares e antidepressivos são comummente utilizados como adjuvantes da terapêutica, embora a sua eficácia não tenha sido comprovada em estudos clínicos controlados.
SADOA – a sigla SADOA marca um novo conceito na abordagem terapêutica da OA. Consideram-se os SY-SADOA (fármacos de ação lenta e de efeito retardado) e os DMOAD (fármacos modificadores da evolução da doença). Vários fármacos são englobados dentro do primeiro grupo: sulfato de glucosamina, diacereína, sulfato de condroitina, extractos de abacate e de soja e derivados do ácido hialurónico. No nosso país encontram-se comercializados: o sulfato de glucosamina administrado por via oral ou i.m., a diacereína apenas por via oral, o sulfato de condroitina isolado ou em associação com o sulfato de glicosamina por via oral, e os derivados do ácido hialurónico administrado exclusivamente por via intra-articular e, por isso, abordado mais à frente. Todos estes produtos demonstraram através do sistema GRADE (análise inicial da qualidade da evidência, seguido da avaliação risco/benefício e posteriormente estabelecimento da recomendação) serem eficazes na redução da dor e melhoria da função, tendo uma baixa toxicidade.
A relação risco/benefício é vantajosa e são recomendados para o controlo sintomático da OA. Alguns estudos publicados apontam para a possibilidade do sulfato de glicosamina e da diacereína terem efeito na modulação da progressão da OA, o que deverá ser confirmado em estudos futuros. Em fase de experimentação encontram-se ainda numerosos produtos como os antipalúdicos, as tetraciclinas, os estrogénios, fatores de crescimento, a calcitonina oral, o ranelato de estrôncio, etc.

analgesico 180x180 - Medidas Farmacológicas (Osteoartrose) - I

Medidas Farmacológicas (Osteoartrose) – I

Hoje em dia é vulgar subdividir a terapêutica farmacológica da OA em:
—» SMOAD (symptom modifying OA drugs) ou drogas de efeito sintomático; rápido (analgésicos e AINEs); retardado e prolongado, os denominados SY-SADOA (symptomatic slow acting drugs for OA).
-> DMOAD {disease modifying OA drugs) ou drogas modificadoras da evolução da doença. Com base nos conhecimentos actuais é possível que o sulfato de glicosamina e a diacereína tenham algum papel nesta área.
• Analgésicos – de acordo com as guidelines do American College of Rheumatology e da European League Against Rheumatism (EULAR), o paracetamol deverá ser considerada a droga de 1ª linha no tratamento da dor ligeira-moderada associada à OA. A sua eficácia na redução da dor, em repouso e em atividade, e na melhoria da função foi documentada. O paracetamol é ainda uma droga bem tolerada, com toxicidade mínima. Em fases de exacerbação sintomática, em doentes com contra-indicação para AINEs ou não candidatos a cirurgia com dor moderada a intensa apesar de AINEs, deverá, contudo, ser ponderado o recurso a analgésicos mais potentes como a clonixina, o tramadol, entre outros.
Uma meta-análise de 2006 mostrou, porém, que o paracetamol é superior ao placebo, mas inferior aos AINEs, no alívio da dor, devido à OA da anca ou joelho.
• AINEs – os AINEs constituem um grupo muito heterogéneo de fármacos que demonstraram em diversos ensaios serem eficazes no tratamento da OA. Se em termos de eficácia não parece haver diferenças significativas, o mesmo não se verifica em relação à toxicidade. A inibição preferencial das COX-2 e características de farmacocinética, como a semivida ou a acidez, poderão ser evocadas para explicarem essas diferenças.
De acordo com vários estudos, parece legítimo dizer que uma proporção significativa de doentes poderá ser controlada apenas com analgésicos simples. Ao subgrupo de doentes que parece beneficiar do uso de AINEs para controlo dos seus sintomas, deveremos usar sempre a dose mínima eficaz. Com o intuito de reduzir a sua posologia poderemos ainda recorrer à associação de analgésicos simples.
A escolha do AINE deve basear-se no custo, na frequência da administração, na eficácia no doente em termos individuais uma vez que não existe evidência de qual(is) possa(m) ser mais eficaz(es) em termos genéricos. Por último, deve-se ficar com a ideia de que os AINEs se devem evitar nos indivíduos de risco.
• Capsaicina – a capsaicina tem propriedades analgésicas relacionadas com a estimulação dos nociceptores e a libertação de neuropéptidos, entre os quais a substância P. Vários estudos demonstraram ser eficaz, quer em monoterapia, quer em terapia combinada, associada a analgésicos ou a AINEs. Não apresenta efeitos adversos significativos.
• Colchicina – a utilização da colchicina está indicada nas formas de AO com componente inflamatório que se mostrem refratárias aos AINEs ou injeções intra-articulares de corticóides. Nestes casos poderão ser identificados cristais de pirofosfato de cálcio, em que a inflamação associada poderá ser atenuada pela colchicina. Os estudos existentes são de pequena dimensão mas apontam para que possa contribuir para a redução dos episódios de agudização e que, associada aos AINEs, possa exercer um efeito benéfico adicional. Recomenda-se o seu uso profiláctico nas O A com múltiplos episódios de agudização que respondam de fornia inadequada aos AINEs, injeções intra-articulares e/ou lavagens articulares.

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Terapia ocupacional (Osteoartrose)

A terapia ocupacional tem, por último, um papel fundamental, tentando corrigir as limitações físicas e/ou psicológicas que o indivíduo apresente. Ao interferir com o doente e com o seu meio ambiente envolvente, pretende promover a proteção articular e a conservação de energia, aumentando simultaneamente a sua autonomia. Demonstrou-se que o uso de calçado confortável, de plantares, de auxiliares de marcha e de utensílios de ajuda para as atividades da vida diária são eficazes na redução da dor e na melhoria funcional.

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Agentes Físicos (Osteoartrose)

Os agentes físicos têm também lugar na terapêutica da OA. As formas de calor superficial (parafina, parafango, almofadas aquecidas) e profundo (diatermia, ultra-sons) são habitualmente recomendadas ao longo da evolução da doença, reservando-se a crioterapia para as fases inflamatórias. Na área da electroterapia, são escassos os estudos efetuados e apenas o laser, os infravermelhos e os campos magnéticos parecem ter um efeito benéfico. As correntes galvânicas, os TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation – neuroestimulação eléctrica transcutânea) e os ultra-sons parecem obter resultados semelhantes ao placebo. A hidroterapia, tratamento com séculos de utilização, parece exercer, segundo estudos recentes, um efeito na diminuição da intensidade do quadro doloroso. O nosso país tem alguma tradição em relação ao tratamento termal (crenoterapia), dispondo de diversas unidades que poderão ser utilizadas como complemento terapêutico nos nossos doentes.

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Dietética (Osteoartrose)

Estudos epidemiológicos puseram em evidência a associação entre obesidade e AO, sobretudo em relação à articulação do joelho (mulher obesa pós-menopáusica tem um risco quatro vezes maior de OA nesta articulação). Esta noção é reforçada no estudo de Framingham em que a diminuição do peso leva a uma diminuição do risco de desenvolvimento de OA do joelho em 50%. A diminuição ponderal poderá ainda contribuir para a redução da sintomatologia, sendo por isso lícito promover, com este fim, a instituição de uma dieta equilibrada e de um plano de exercícios.

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Educação (Osteoartrose)

Os doentes e, em determinadas situações, os seus familiares, amigos ou pessoas envolvidas no seu apoio domiciliário deverão estar corretamente informados acerca da natureza e do curso provável da doença, bem como das diferentes possibilidades terapêuticas.
Esta informação deverá ser veiculada na própria consulta nos seus aspetos mais relevantes e naturalmente reforçada através de folhetos informativos, cartazes, vídeos ou, idealmente, através de contactos telefónicos ou de cursos de formação (praticamente inexistentes em Portugal). Este tipo de medidas promove, de acordo com estudos recentes, uma redução da intensidade da dor e no recurso a consultas médicas, uma melhoria global na qualidade de vida a que se associa curiosamente uma redução nos custos. Os contactos telefónicos e os programas de formação constituem, ainda, um verdadeiro suporte social, tornando o doente mais auto-suficiente, utilizando os seus próprios recursos e promovendo uma maior adesão ao programa terapêutico ao facilitar a comunicação.