osteoporose

Avaliação do risco fracturário

O objetivo da avaliação clínica na OP é não só determinar a existência de baixa massa óssea, como também identificar os indivíduos com elevado risco fracturário em cuja intervenção terapêutica é mandatória.
A avaliação do risco absoluto de fractura (expressa como probabilidade de fractura a 10 anos) é a mais recente recomendação da OMS para a abordagem da OP. Esta avaliação é feita através da utilização de algoritmos disponíveis numa ferramenta de trabalho disponível online. Mesmo que o acesso não seja possível em tempo real, o conhecimento e ponderação dos vários fatores de risco pode, e deve, ser facilmente aplicado na prática clínica diária.

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Prevenção (Osteoporose)

A prevenção da OP tem como objetivo a obtenção do melhor pico de massa óssea e deve ser feita desde a infância até à adultícia jovem. Embora os fatores genéticos que determinam o pico de massa óssea não possam ser modificados, é possível alterar fatores nutricionais e ambientais que também o influenciam. As medidas não farmacológicas preconizadas devem ser mantidas durante toda a vida porque ajudam também a retardar a perda de massa óssea que se inicia por volta dos 30-35 anos.
Embora na aprovação regulamentar dos fármacos com ação no osso exista uma distinção entre efeitos na prevenção da perda óssea em mulheres com DMO normal ou osteopenia e no tratamento de mulheres com OP, esta distinção não é, hoje em dia, considerada útil nem relevante na prática clínica, dada a gradual mudança de paradigma na abordagem da OP, baseada no risco fracturário.

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Laboratório (Osteoporose)

A avaliação laboratorial numa suspeita de OP deve incluir os seguintes exames: hemograma completo, velocidade de sedimentação, doseamento do cálcio e fósforo séricos, fosfatase alcalina, creatinina, calciúria e, no sexo masculino, o doseamento da testosterona (e para alguns autores as gonadotrofinas). Caso se esteja perante uma suspeita de OP primária, todos estes exames devem ser normais.
Os biomarcadores de remodelação óssea (crosslinks da piridinolina, propéptidos do colagénio tipo I, etc.) não têm, por enquanto, lugar na prática clínica diária.

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Estrogénios (Osteoporose)

A utilização de estrogénios para a prevenção e tratamento da OP pós-menopáusica não é actualmente considerada terapêutica de 1ª linha, dados os resultados de estudos. Embora este estudo tenha demonstrado que os estrogénios reduziam o risco fracturário, ficou também claro que os riscos de cancro da mama e cardiovascular estavam aumentados. Assim, a relação risco-benefício não é considerada vantajosa, se a decisão para iniciar estrogénios estiver apenas relacionada com o osso.
As normas internacionais recomendam a utilização de estrogenoterapia de substituição nos casos em que existam sintomas de climatério significativos. A duração da terapêutica não deve ultrapassar os 5 anos. Durante esse tempo a mulher vai beneficiar também do efeito sobre o osso.
A dose de estrogénios utilizada na prevenção é a equivalente a 0,625 mg de estrogénios equinos conjugados ou 50 jxg/dia nas formas transdérmicas. Nas mulheres que não tenham sido submetidas a histerectomia, é obrigatória a utilização conjunta de progestagénios, de forma cíclica ou contínua, para reduzir o risco de hiperplasia e cancro do endométrio.

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Calcitonina (Osteoporose)

A calcitonina de salmão, na dose de 200 UI diárias, em nebulização nasal, é uma alternativa terapêutica de 2.a linha na OP estabelecida, particularmente em doentes com múltiplas fracturas vertebrais.

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Ranelato de estrôncio (Osteoporose)

O ranelato de estrôncio é um fámaco com duplo mecanismo de acção, que in vitro estimula a formação e inibe a reabsorção óssea. Demonstrou eficácia no aumento da massa óssea e na redução do risco de fracturas vertebrais, não vertebrais e da anca.
O ranelato de estrôncio é utilizado na dose diária de 2 g, na forma de granulado para dissolver em água. A sua administração deve estar afastada em pelo menos 2 horas da toma de qualquer alimento, pelo que se recomenda a sua toma ao deitar.

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Raloxifeno (Osteoporose)

O raloxifeno é um SERM (modelador selectivo dos receptores dos estrogénios) com ação agonista ao nível do osso e do perfil lipídico e com ação antagonista aos estrogénios, ao nível do útero e da mama.
Na dose diária de 60 mg, o raloxifeno demonstrou ser eficaz na prevenção da OP em mulheres pós-menopáusicas e reduzir o risco de fractura vertebral, em doentes com OP estabelecida.
Um dos principais efeitos acessórios do raloxifeno é o aparecimento/agravamento dos afrontamentos, pelo que a sua utilização não é recomendada imediatamente após a menopausa.
-» Análogos da PTH (Teriparatida e PTH 1-84).
A teriparatida (fragmento 1-34 da paratormona) e a PTH (intacte) são fármacos anabolizantes com eficácia comprovada no aumento da DMO e redução do risco de fractura vertebral.
Embora a paratormona endógena estimule a reabsorção óssea, a sua utilização intermitente (com um pico diário na altura da administração) vai promover um aumento da formação.
A teriparatida e a PTH intacte são utilizadas em injecção subcutânea diária, durante 18 meses. A utilização de bifosfonatos previamente à PTH ou a teriparatida atrasa a ação desta e a utilização simultânea inibe a sua acção. Após os 18 meses de teriparatida com PTH, deve ser iniciado um anti-reabsortivo.
A utilização de PTH está contra-indicada em doentes com hipercalcemia, hiperparatiroidismo e doença óssea de Paget.

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Bifosfonatos (Osteoporose)

Os bifosfonatos são potentes inibidores da reabsorção óssea. Existem vários compostos, cujas diferenças assentam nas cadeias laterais, sendo utilizados, na OP, os aminobifosfonatos (com radicais de azoto): alendronato (ácido alendrónico), risedronato, ibandronato e zoledronato (ácido zoledrónico).
Com excepção do zoledronato, todos estes fármacos são administrados por via oral e, para aumentar a sua absorção, devem ser feitos em jejum, com água, devendo a ingestão de alimentos ser feita com um intervalo mínimo de 30 minutos (cerca de 45 minutos para o ibandronato). Uma vez que todos os aminobifosfonatos orais podem provocar uma esofagite química, é recomendado que após a toma do fármaco seja mantida a posição vertical do tronco (de pé ou sentado) até à ingestão de alimentos.
A utilização destes fármacos nos doentes com esofagite de refluxo grave e/ou hérnia do hiato deve ser cautelosa. No caso do zoledronato, cuja administração é e.v., recomenda-se uma hidratação adequada antes e depois da administração.
A Posologia dos bifosfonatos disponíveis é a seguinte:
– Alendronato – 10 mg/dia ou 70 mg/semana.
– Risedronato – 5 mg/dia ou 35 mg/semana.
– Ibandronato – 150 mg/mês.
– Zoledronato – 5 mg/ano em administração e.v. lenta (15 minutos).
Recomenda-se ainda uma avaliação prévia do cálcio sérico e da função renal, uma vez que a hipocalcemia e a insuficiência renal graves são contra-indicações para a administração de bifosfonatos.

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Suplementos de cálcio e vitamina D (Osteoporose)

– Suplementos de cálcio e vitamina D
Os sais de cálcio e a vitamina D dados de forma isolada apenas demonstraram ser eficazes na redução de fracturas em populações idosas, institucionalizadas e com deficiências alimentares em cálcio e vitamina D.
No entanto, todos os ensaios com os fármacos referidos foram feitos com utilização simultânea de cálcio e vitamina D, pelo que se considera que o mesmo deve ser feito na prática clínica diária.
A suplementação com cálcio e vitamina D em populações com mais de 65 anos é também recomendada como boa prática clínica e está normalizada pela DGS.
Existem vários sais de cálcio (carbonato, gluconato, citrato, etc.) com biodisponibilidades diferentes. Na sua maioria os produtos comercializados são misturas de vários sais, com 500 mg de cálcio elemento. A dose a utilizar deve complementar a dieta, de forma a atingir as necessidades diárias recomendadas.
Caso exista uma história de litíase renal, a suplementação de cálcio não está contra-indicada. mas deve ser feita a vigilância da calciúria de 24 horas e preferido o citrato de cálcio. A monitorização da calciúria de 24 horas, para prevenção da nefrolitíase, deve também ser feita em indivíduos muito sedentários.
O calcitriol, metabolito activo da vitamina D, não tem eficácia antifracturária demonstrada e deve ser utilizado apenas nos doentes com OP e insuficiência renal crónica.

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Terapêutica (Osteoporose)

O objetivo da terapêutica da OP é a prevenção das fraturas de fragilidade e das suas consequências.
Para a decisão terapêutica, devem ser ponderados para além do risco fraturado do doente, a eficácia dos fármacos (principalmente a redução de risco) e os seus efeitos acessórios. O risco absoluto, expresso pela probabilidade de fratura a 10 anos e determinado pelo FRAX® deve ser utilizado para a decisão. No entanto, o valor a partir do qual se considera justificada a intervenção terapêutica depende também de decisões de política de saúde, e no nosso país ainda não está determinado. Apesar disso é fundamental ponderar, em cada doente, os fatores de risco que compõem o FRAX® antes de tomar a decisão terapêutica.
As recomendações da SPR/SPODOM consideram que:
Os indivíduos que apresentem uma história de fratura de fragilidade (mesmo que a DEXA revele apenas osteopenia) ou a quem, em densitometria criteriosamente solicitada, tenha sido detetado um índice T inferior a -2,5 desvios-padrão, têm indicação para fazer tratamento da OP.
—» A osteopenia sem fractura, mas com factores de risco importantes, pode justificar uma actuação farmacológica idêntica à do tratamento da OP.
—> A osteopenia isolada, em indivíduos sem factores de risco para OP, não justifica terapêutica farmacológica.
Os RCT (ensaios randomizados e controlados) dos fármacos actualmente existentes para tratamento da OP demonstraram que todos eles têm capacidade para aumentar a DMO de forma significativa quando comparados com placebo. A eficácia demonstrada na redução do risco de fractura (vertebral, não vertebral e da anca) é variável nos diferentes fármacos.
Nas medidas farmacológicas não deve ser esquecido o tratamento das complicações associadas às fracturas vertebrais múltiplas e a intervenção não farmacológica deve ter em conta a prevenção de quedas nos indivíduos em risco.