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Rifamicinas (Tuberculose)

– Rifamicinas (Rifampicina (RFP), Rifabutina (RFB)) – são derivados semi-sintéticos da rifamicina B que actuam através da inibição da ARN polimerase dependente do ADN e consequente inibição da síntese proteica micobacteriana, com efeito bactericida sobre micobactérias em fase de crescimento. A resistência em micobactérias surge rapidamente com a monoterapia e depende de uma mutação ao nível do gene que codifica a subunidade da polimerase do ARN. A RFP tem um espectro de actividade anti-bacteriana que inclui bactérias de Gr+, designadamente SASM (S. aureus resistentes à penicilina) e SARM (5. aureus resistentes à meticilina), o que, associado à sua boa penetração no biofilme gerado por estes agentes em material prostético, as torna úteis para o tratamento de infecções graves por estafilococos em combinação com vancomicina.
A RFB tem uma potência/mg superior à da RFP relativamente a micobactérias do complexo MT, maior 11/2 (45 horas), melhor distribuição tecidular e é activa contra micobactérias do complexo M. avium-intracellulare, estando indicada em doentes medicados com fármacos anti-retrovirais devido ao menor potencial para interacções com IP, maraviroc e raltegravir, INNTR (inibidores não nucleósidos de transcriptase reversa).
• Farmacologia – são bem absorvidas p.o., sendo a DDR da RFP de 7-8 mg/kg, em toma única com um máximo de 600 mg e da RFB de 4-5 mg/kg, com máximo de 300 mg. A penetração da RFP no LCR é baixa (0,05% da sérica) na ausência de inflamação, mas pode atingir 50% através de mucosas inflamadas.
• Segurança – as reacções adversas são responsáveis pela interrupção do tratamento em até 20% dos doentes. A hepatite é a reacção adversa mais frequente, podendo ser fatal em 3/100000 doentes, sendo mais frequente em doentes com DHC prévia (tóxica, viral). A ocorrência de elevações transitórias da fosfatase alcalina e y-GT são frequentes e podem resultar da indução enzimática. Raramente estão descritos exantema morbiliforme, urticária, eosinofilia, trombocitopenia, nefrite intersticial e hemólise. Com doses elevadas de RFP, pode ocorrer síndrome gripal. A RFB associa-se com a ocorrência de uveíte anterior, relacionada com a dose de polimialgia e de coloração bronzeada da pele (pseudo-icterícia). Muito raramente pode ocorrer hepatite, exantema morbiliforme.
As rifamicinas associam-se a uma descoloração alaranjada da urina durante todo o tratamento.
• Interacções – as rifamicinas, mas sobretudo a RFP, são indutores potentes da isoenzima 3A4 do CYP450, pelo que as interacções com significado clínico são frequentes. A literatura acompanhante dos medicamentos deve ser sempre consultada quanto à possibilidade de interacção com a RFP e à necessidade eventual de ajuste da dose diária. De entre outros fármacos, reduzem os níveis séricos de fluconazol, itraconazol, rifampicina, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, tipranavir, lopinavir, maraviroc, efavirenze, claritromicina, digoxina, propanolol, quinidina, varfarina, estrogénios, glucocorticóides, barbitúricos, ciclosporina, diazepam, haloperidol. Fenitoína, sulfonilureia, teofilina.
As interacções da RFB são menos significativas do que as da RFP, uma vez que a sua capacidade de indução enzimática é de cerca de metade da da rifampicina, mas cobrem o mesmo espectro de fármacos, pelo que se aplicam as mesmas recomendações quanto à consulta da literatura acompanhante.
• Posologia e administração – as doses bi-semanais de 600 mg de rifampicina e 300 mg rifabutina são semelhantes às DDR. Estão disponíveis combinações fixas de RFP com INH (300 mg de RFP por unidade) e de RFP com INH e PZA (60 mg de RFP por unidade). Está disponível uma formulação para uso parentérico da RFP (só e.v.) mas não da RFB. Em infecções estafilocócicas, a dose de RFP mais frequentemente recomendada é de 300 mg de 12/12 ou de 8/8 horas.

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