Agitação e Delírio

A ansiedade, a agitação e o delírio são frequentes nos doentes críticos.
Por agitação entende-se as alterações de comportamento que refletem a incapacidade do doente tolerar o ambiente da unidade onde está internado.
O delírio caracteriza-se pela alteração aguda do estado de consciência, pensamento desorganizado, níveis de vigília flutuantes durante o dia e diferentes tipos de manifestações motoras (hipoactivo, hiperactivo ou misto). Parece estar associado a hipoperfusão de extensas regiões cerebrais, nomeadamente do lobo occipital e tronco cerebral. A sua incidência em doentes críticos é de 50 a 80% (maior nos doentes ventilados), e o seu diagnóstico traduz um aumento de mortalidade aos 6 meses de 3 a 11 vezes.
As causas de ansiedade, agitação e delírio no contexto do doente crítico são múltiplas.
Em primeiro lugar estão causas corrigíveis como a dor e o desconforto, alterações metabólicas, efeitos secundários de fármacos e síndromes de privação.
Se estas não estiverem presentes, deverão ser equacionadas outras etiologias tais como: a dificuldade do doente em comunicar (IOT (intubação oro traqueal), barulho e movimento excessivos na UCI, imobilização); a incompreensão da sua situação clínica e daquilo que lhe é transmitido pelo pessoal da UCI; a luz contínua na UCI com alteração do ciclo noite/dia.
Como consequências da agitação e do delírio estão a não adaptação à ventilação assistida/controlada, o aumento de consumo de 02, o arrancamento pelo doente de tubos, drenos e cateteres, as lesões provocadas por queda ou por imobilizações excessivamente apertadas e a síndrome de stress pós-traumático.

Dor

Entendida como o 5.° sinal vital, a dor pode ser definida como uma experiência sensitiva e emocional, relacionada com lesão tecidular, ou descrita e sentida pelo doente nesses termos.

Parecoxib

O parecoxib é um AINE inibidor seletivo da COX-2. O seu pico de ação é de 2 minutos. A sua administração não deverá ultrapassar os 5 dias e deverá ser evitada a sua utilização em doentes com patologia cardiovascular conhecida, pelo risco hipotético de precipitação de fenómenos trombóticos.
– Apresentação: frascos com pó liofilizado para reconstituir 40 mg.
– Sugestão: bolus inicial de 20 a 40 mg e.v. seguido de 20 mg e.v. de 12/12 horas.

Avaliação (Agitação e Delírio)

A avaliação frequente do grau de sedação/agitação permite titular os fármacos (analgésicos e sedativos) para metas predefinidas.
Existem múltiplas escalas para avaliação do grau de sedação, não havendo um gold standard de RAMSAY, talvez pela sua simplicidade, é das mais utilizadas. Como crítica principal é-lhe apresentado o facto de, para o mesmo score, se poder encontrar doentes em níveis distintos de sedação/agitação. Pessoalmente preferimos a escala de sedação/agitação (RIKER) por permitir uma melhor caracterização do grau de sedação do doente.
Existem ainda instrumentos objetivos de avaliação do grau de sedação, nomeadamente um de fácil aplicação: BIS (índice bi espectral do EEG frontal) que apresenta uma escala numérica de 0 a 100 em que 0 representa um EEG isoeléctrico, 40-60 representa um doente profundamente anestesiado, 60-80, níveis profundos de sedação, e 80-100. De superficialmente sedado a acordado. A sua utilização está sobretudo validada na anestesia no bloco operatório com uma excelente correlação entre o valor do BIS e a profundidade anestésica, com diminuição do fenómeno de awareness ou consciência intra-operatória.
Nas UCI a sua utilização é promissora, nomeadamente em doentes ventilados, mas ainda lhe são apontadas algumas falhas como a grande variabilidade de grau de sedação para o mesmo valor de BIS (variação interpessoal) e interferências da actividade neuromuscular (em doentes não curarizados) com o valor de BIS.
Qualquer que seja o método escolhido de medição, devem ser instituídos protocolos de sedação com estabelecimento de metas de sedação e avaliação e registo regular do nível de sedação/agitação. E aconselhável ainda a interrupção diária da sedação/analgesia com reavaliação da prescrição. Com estas medidas é possível reduzir de forma significativa o número de dias de estadia na UCI e no hospital.
Nota: com sedações e analgesias prolongadas (superiores a 1 semana), deve sempre ser considerada a hipótese de síndrome de abstinência dos fármacos em perfusão (nomeadamente benzodiazepinas e opióides), aquando da sua interrupção. A paragem dos fármacos nunca deve ser brusca, sendo aconselhável uma redução de 20 a 40% diária (mesmo que seja necessária a interrupção provisória para avaliação do estado do doente, esta deverá ser recomeçada, com posterior desmame lento).
O delírio, tal como as outras formas de agitação, deve ser avaliado e registado por rotina, de forma a poder ser ajustada a terapêutica. Para alguns autores é mesmo considerado o 6.° sinal vital, dada a sua importância prognóstica em cuidados intensivos.
Existe uma escala especificamente desenvolvida e validada para os doentes críticos que é a CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU). Nesta escala são avaliados quatro parâmetros:
—> Alteração do comportamento.
—> Inatenção.
—> Pensamento desorganizado.

Cisatracúrio

O cisatracúrio é o fármaco ideal para perfusão de curarizante em ambiente de cuidados intensivos, principalmente na presença de insuficiência renal ou hepática. O seu início de ação é em 3-6 minutos com uma duração de cerca de 40-55 minutos.
– Apresentação: ampolas de 5 ml (2 mg/ml).
– Bolus: 0,2-0,4 mg/kg.
– Perfusão: 0,5-10 ug/kg/minuto.
– Sugestão (para 70 kg): usar perfusão de fármaco puro (2 mg/ml) em seringa de 50 cc a perfundir 1-20 ml/hora.

Avaliação

A dor é muito comum nos doentes críticos como resultado direto da causa de internamento (cirurgia/trauma) ou ainda em consequência de práticas próprias da terapêutica intensiva.
Pode desencadear uma resposta ao stress com taquicardia, aumento do consumo de oxigénio, hipercoaguabilidade, imunossupressão, aumento do catabolismo e disfunção pulmonar. Como consequências podemos ainda ter ansiedade, agitação e delírio.
Sempre que possível, os doentes e seus familiares devem ser informados sobre o potencial doloroso dos procedimentos a que vão ser submetidos e as terapêuticas a instituir para minorar a dor. Devem também ser informados de que muitas vezes a dor pode ser minorada mas não totalmente eliminada.
A dor (localização, características, fatores de agravamento e melhoria, intensidade) deve sempre que possível ser avaliada e registada, de forma a se poder ajustar a terapêutica às variações.
O melhor indicador de intensidade da dor é a informação fornecida pelo próprio doente.
De todas as escalas existentes para avaliação de dor, talvez a mais utilizada seja a escala numérica constituída por uma linha horizontal numerada de 0 a 10 em que 0 representa a ausência de dor e 10 a pior dor imaginável.
Deve ser pedido ao doente que indique onde se encontra, naquele momento, o grau da sua dor.
Qualquer escala pode ser de difícil aplicação em doentes ventilados nas UCI, mas vários estudos já demonstraram a possibilidade e a utilidade da sua utilização.
No caso dos doentes profundamente sedados, anestesiados ou curarizados, a quantificação da dor deve ser tentada com base na avaliação de expressões faciais, movimentos corporais e indicadores fisiológicos (frequência cardíaca, pressão arterial e frequência respiratória) em resposta a procedimentos potencialmente dolorosos e à terapêutica instituída.

Rocurónio

O rocurónio tem um início de ação em 90 segundos a 2,5 minutos, com uma duração de ação de 35-50 minutos (dependendo da dose usada). Tem metabolismo hepático e eliminação renal e as perfusões não devem ser usadas na presença de insuficiência hepática ou renal, sendo preferível optar nestas circunstâncias pelo cisatracúrio.
– Apresentação: ampolas de 5 ml (10 mg/ml).
– Bolus- 0,6-1 mg/kg.
– Perfusão: 10-12 ug/kg/minuto.
– Sugestão (para 70 kg): usar perfusão do fármaco puro (10 mg/ml) em seringa de 50cc a perfundir a 4-5 ml/hora.

Succinilcolina

A succinilcolina tem um metabolismo dependente das colinesterases plasmáticas, com início de ação muito rápido (30 segundos a 1 minuto) e recuperação da função em cerca de 3-5 minutos, exceto em situações de défice das colinesterases plasmáticas.
Deve ser administrado em dose única de 1 mg/kg (não repetir dose, nem usar em perfusão).

Curarização

A curarização dos doentes críticos deve ser reduzida ao mínimo. Pode e deve ser utilizada para facilitar a intubação traqueal dos doentes e iniciar a ventilação controlada, mas o seu uso de rotina como complemento da analgesia/sedação não tem qualquer fundamento (com exceção de situações específicas como a ventilação mecânica de doentes com tétano).
Como consequência da curarização de doentes críticos com níveis de sedação insuficientes, há registo de experiências extremamente traumáticas.
Os relaxantes musculares podem ser divididos em despolarizantes e não despolarizantes.
O relaxante despolarizante succinilcolina, pelo risco de hipercaliemia, agravamento da pressão intracraniana e intra-ocular, tem o seu uso limitado à IOT de emergência em doentes com alto risco de aspiração de vómito. Os relaxantes não despolarizantes incluem os esteróides (vecurónio e rocurónio) e as benzilisoquinolonas (atracúrio e cisatracúrio). Estes últimos, por terem metabolismo independente do fígado e rim, estão indicados nos doentes com insuficiência hepática ou renal e devem ser usados preferencialmente quando são necessárias perfusões de curarizantes.

Sedação – II

Dentro dos anestésicos, o propofol é o que melhor se adapta à sedação contínua em UCI.
Permite o despertar muito rápido após a interrupção da perfusão, sendo especialmente indicado para sedações de duração inferior a 48 horas em doentes hemodinamicamente estáveis. O seu uso por mais de 2 dias pode acarretar o risco de hipertrigliceridemia e pancreatite aguda, sendo necessária a contabilização da carga lipídica da sua perfusão (nomeadamente em doentes com alimentação parentérica) e medição dos níveis séricos de triglicéridos.
– Apresentação: ampolas e frascos 1% (10 mg/ml). Seringas a 1% e 2%. Teoricamente as seringas de 50 ml a 2% seriam as indicadas para perfusão em UCI por menor carga lipídica, mas não estando disponíveis em grande número de hospitais, as sugestões são com a solução a 1%.
– Bolus: 1-2 mg/kg.
– Perfusão: 1-3 mg/kg/hora.
– Sugestões de utilização (para 70 kg): solução a 1% a correr 5-20 ml/hora.
A dexmedetomidina é um agonista selectivo alfa-2-adrenérgico que produz sedação, ansiólise, analgesia ligeira e bloqueio simpático. Foi introduzida em 1999 como sedativo e.v. sem depressão respiratória. Existe um grande interesse recente por esta substância com grande número de estudos publicados, nomeadamente, para aplicação em sedação de doentes críticos. Pensamos que a sua introdução no mercado português esteja para breve, pelo que apresentamos as sugestões de utilização.
O seu início de ação é rápido (1-3 minutos) e o seu efeito desaparece em menos de 10 minutos, pelo que se aconselha a sua administração em perfusão, por períodos inferiores a 24 horas. A sua dose deve ser reduzida na presença de insuficiência hepática.
—> Bolus: 1 Hg/kg (em 10 minutos).
—> Perfusão: 0,2-0,7 |ig/kg/hora (por um período inferior a 24 horas).
O haloperidol, fármaco neuroléptico, atua por antagonismo à neurotransmissão pela dopamina nas sinapses cerebrais e nos gânglios da base.
Como efeitos estão descritos os sintomas extrapiramidais (menos frequentes com haloperidol e.v. do que p.o.), o aumento do intervalo QT no ECG com risco acrescido de arritmias ventriculares nomeadamente a torsade de pointes, e a síndrome neuroléptica maligna.
O haloperidol tem um pico de ação em cerca de 20 minutos.
—> Apresentação: ampolas de 5 mg.
—> Bolus: como forma de administração e.v. sugere-se uma dose inicial (para 70 kg) de 2-10 mg. Passados 20 minutos, se não for eficaz, a dose é duplicada. Depois de 10-20 minutos, na ausência de efeito terapêutico visível, a dose pode novamente ser duplicada (não ultrapassando dose máxima de 20 mg) e associada se necessário a uma benzodiazepina (por exemplo, midazolan 5 mg e.v.).
—> Perfusão: 3-25 mg/hora (menos frequente que utilização em bolus).