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Dieta das Proteinas 180x180 - Dietas Elementares/Semi-Elementares

Dietas Elementares/Semi-Elementares

As dietas elementares contêm aminoácidos livres e polímeros de glicose com baixo teor de gorduras (<23% das calorias são TG), enquanto as dietas semi-elementares contêm proteínas parcialmente hidrolisadas (oligopéptidos), dipéptidos, tripéptidos e aminoácidos, e são mais ricas em TCM (relação de TCM/TG aumentada). Como os dipéptidos e tripéptidos são mais facilmente absorvidos do que os aminoácidos ou proteínas intactas, podem ser benéficos em doentes com patologia intestinal com má-absorção.

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Avaliação Nutricional

Não há nenhum gold-standard para determinar o estado nutricional de cada doente porque não há definição de má-nutrição universalmente aceite.
A morbilidade e mortalidade aumentam de forma diretamente proporcional ao aumento da má-nutrição. Regra geral, doentes que perdem mais de 10% do peso corporal nos 6 meses anteriores ou que têm IMC reduzido, especialmente quando associados a doenças crónicas ou a necessidades metabólicas aumentadas (sépsis, cirurgia, etc.) têm risco aumentado.
Não há universalmente provas de que o suporte nutricional seja capaz de interferir com estes dois indicadores.
Idealmente podemos utilizar dados anamnésticos, exame objetivo e dados laboratoriais para uma avaliação nutricional.
As variações recentes de peso corporal são, no entanto, o principal indicador do estado nutricional. É o parâmetro mais utilizado e simples.
A forma mais difundida de avaliação do estado nutricional é o SGA (subjective global asessment), baseia-se na história e exame objetivo, e permite classificar os doentes em bem nutridos, moderada e severamente malnutridos. É uma boa ferramenta de avaliado basal nutricional, melhor que os parâmetros antropométricos e que está mais bem correlacionada com o prognóstico do que com deficiências específicas proteicas ou calóricas.

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Fórmulas Específicas Para Cada Patologia

– Doenças pulmonares – devem ter maior conteúdo de lípidos em relação a hidratos de carbono para reduzir a produção de C02; o aumento da relação de Q3/Q6 parece ser benéfica em doentes com ARDS.
– Doença hepática crónica (DHC) – na DHC há um padrão anormal de aminoácidos circulantes com concentrações de aminoácidos aromáticos (fenilalanina, tirosina e triptofano) aumentadas e concentrações de aminoácidos ramificados (leucina, isoleucina e valina) diminuídas. Foi postulado que este desequilíbrio contribui para a encefalopatia porto-sistémica (EPS), tendo sido evidenciado, em vários estudos, o benefício da utilização de fórmulas ricas em aminoácidos ramificados. Tais fórmulas são caras e só são justificáveis em doentes com EPS. Paralelamente deve considerar-se que o alcoolismo leva a um défice alimentar de tiamina, folato, zinco e vitamina C. Simultaneamente devemos restringir a ingesta de sal e água, utilizando, de preferência, fórmulas com 1,5-2,0 Kcal/ml para restringir a ingesta hídrica.
– Insuficiência renal crónica (IRC) – na IRC há alguma evidência do benefício da restrição proteica no atraso da progressão de doença renal crónica, pelo que foram desenvolvidas fórmulas entéricas com reforço calórico, restrição eletrolítica e proteica e reforço de aminoácidos essenciais, permitindo assim a síntese proteica adequada com produção mínima de ureia. Estas fórmulas não devem ser fornecidas a doenças em diálise, pois não há, neste caso, necessidade de restrição proteica.

sonda nasogastrica1 180x180 - Indicações para alimentação entérica por sonda

Indicações para alimentação entérica por sonda

– Anorexia.
– Doenças neurológicas que não permitem alimentação oral.
– Doentes sob ventilação mecânica.
– Doentes médicos ou cirúrgicos graves com necessidades metabólicas elevadas
– Má-nutrição proteica ou calórico-proteica.
– Certas situações:
• Fístulas enterocutâneas – há relatos do maior benefício através de sonda colocada distalmente à fístula.
• Resseção intestinal extensa – o fornecimento de nutrientes por via intestinal favorece a adaptação intestinal.
• Doença de Crohn do intestino delgado.
Pancreatite aguda grave – considerada durante muito tempo indicação para NP, foi demonstrado que a dieta entérica, sobretudo por sonda jejunal, é bem tolerada, embora não esteja demonstrado o seu benefício relativamente à tradicional alimentação nasogástrica.


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Esquema de Infusão de Insulina

– Início: diluir 50 U de insulina, regular até 50cc de soro fisiológico a 0,9% em seringa infusora.
– Objetivo: BM test <110 mg/dl. - Se BM inicial >150, dividir BM: 70 e administrar bolus de cc seguido de cc/hora. Exemplo: BM 280: 280:7=4; administrar bolus 4cc seguido de 4cc/hora da diluição.
– Se BM inicial <150, dividir BM: 7 e administrar só cc/hora. Exemplo: BM 140; 140:7=2; iniciar infusão a 2cc/hora. - BM test deve ser realizado de 1/1 hora ou 2/2 horas nas primeiras 12-24 horas; espaçar para 4/4 horas se BM e a situação clínica for estável. - Se BM <50 parar a infusão de insulina e administrar 1 ampola de glicose hipertónica 30%. Se 1 hora depois BM >90 reiniciar a infusão de insulina a 50% da última dose.
– Se BM 50-70, proceder da mesma forma reiniciando a insulina quando BM >90, mas a 75% da última dose.


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Nutrição Parentérica em Veia Periférica

– Evitar soluções com osmolalidade >800 mOsm/L.
– A concentração de dextrose não deve ser superior a 10%.
– Utilizar de preferência emulsões lipídicas como fonte de calorias, pois permite reduzir a osmolalidade das soluções. No entanto, os lípidos não devem ultrapassar 60-70% das necessidades calóricas.
– Mudar regularmente o local de infusão e.v.
Nota: há alguma evidência do benefício do controlo apertado dos níveis de glicemia, tanto em doentes cirúrgicos como médicos. A manutenção da glicemia 80-100 mg/dl parece diminuir a mortalidade na UCI e a mortalidade hospitalar. Neste caso é maior a frequência de hipoglicemia. Por isso alguns autores recomendam manter glicemias < 150 mg/dl.

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Complicações da NP

– Hiperglicemia – deve ser agressivamente tratada.
– Hiperosmolalidade – resulta da hiperglicemia com consequente glicosúria e expoliação de água livre, ou por insuficiente aporte de água.
– Hipocaliemia – as necessidades de potássio são inicialmente elevadas, pela administração de glicose+insulina e pela reversão do catabolismo. Estas necessidades inicialmente elevadas, vão progressivamente baixando.
– Acidose – para evitar a acidose hiperclorémica, o teor de cloro deve ser inferior ao de sódio.
– Hipofosfatemia – com a reversão do catabolismo inicial, as necessidades de fósforo são elevadas numa primeira fase.

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Soluções de NP

A NP pode ser administrada de duas formas: sob a forma de soluções separadas de aminoácidos, glucose e lípidos, ou sob a forma de misturas nutritivas.
Soluções de aminoácidos – as soluções standard têm concentrações de aminoácidos proteinogénicos essenciais, semi-essenciais e não essenciais baseadas nas concentrações de aminoácidos presentes em indivíduos normais. As soluções de aminoácidos em concentrações baixas podem ser administradas em veia periférica. Há soluções com algumas modificações na sua composição. As soluções para doentes com insuficiência renal têm maiores concentrações de aminoácidos essenciais; o seu benefício não está provado. Soluções enriquecidas em aminoácidos ramificados são prescritas a doentes com doença hepática crónica com encefalopatia hepática.
Apesar da demonstração animal do benefício da suplementação da dieta com glutamina, melhorando a integridade intestinal e reduzindo o risco de sépsis, tal não foi inequivocamente demonstrado em estudos humanos. Apesar de alguns clínicos optarem pela suplementação em glutamina com a convicção do benefício que decorre da experiência animal, não há recomendações seguras para tal prática.
– Dextrose – cada grama de dextrose fornece 3,4 Kcal/g. As concentrações de glicose das soluções de NP variam de 5-70%. As mais frequentemente utilizadas são 10% para veia periférica, e 20%, 30% e 50% para veia central.
– Lípidos – as emulsões de lípidos e.v. estão disponíveis em concentrações de 10%, 20% ou 30%. As mais frequentemente prescritas são de 10% e 20%, que fornecem 1,1 e 2,0 Kcal/ml, respetivamente. Os lípidos devem representar 20-60% da totalidade das calorias, sem causarem efeitos nefastos. Devemos limitar a sua administração a 2-3 g/hora. Estas soluções são isotónicas, o que vai reduzir a osmolalidade da solução final e permitir a administração em veia periférica. Não devem ser administrados a doentes com trigliceridemia >400 mg/dl. Há diversos estudos que mostram maior incidência de infeções, insuficiência respiratória e maior duração da estadia na UCI em doentes que recebam emulsões lipídicas ricas em £26, pois estes são percursores de mediadores com maior capacidade inflamatória do que os derivados de Q3. Emulsões lipídicas contendo óleo de peixe como fonte de Q3 combinam triglicéridos de cadeia longa e cadeia média. As emulsões lipídicas MCT//LCT contêm percentagens mais elevadas de MCT, com as vantagens acima referidas. Por exemplo, Lipoplus contém enriquecimento em TCM e Q3 na proporção de TCL/TCM//Q3 de 5:4:1, o que significa a inclusão de 10% de TCM com relação £23: £26 de 1:2,7.
– Aditivos – há soluções padrão que contêm oligoelementos (Decan ou Tracutil), e outras que contêm vitaminas (Cernevit), e são administrados de acordo com as necessidades consideradas habituais.
– Insulina – pode ser adicionada à solução de NP. Para diabéticos, acrescentar 0,1 unidade de insulina actrapid/g de glicose (isto é, 20 U insulina para 200 g de glicose).
No 2.° dia, esta dose de insulina deve ser ajustada – acrescentar 2/3 da insulina extra usada durante as 24 horas precedentes por via s.c. de acordo com o BM teste Glicemia.
Quanto às misturas nutritivas, podem ser administradas de duas formas:
– Preparação extemporânea através de um sistema de transferência que permite a junção de solução lipídica e solução de aminoácidos (por exemplo, Nutribraun A-6/A-10 – junção de 250 ml de Lipofundina MCT/LCT+solução de aminoácidos Aminoplasmal).
Podem ser administrados em veia periférica. Não esquecer a necessidade de administrar simultaneamente uma solução de glicose como fonte calórica suplementar.
Bolsas nutritivas multicompartimentadas em que os três elementos se encontram em três compartimentos separados, inicialmente estanques, e que são misturados imediatamente antes de se iniciar a sua perfusão.

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Necessidades Calóricas/Proteicas/Hídricas

Alguns autores não incluem os aminoácidos na contagem de calorias na esperança de que parte deles sejam incorporados em proteínas recém-sintetizadas em vez de serem metabolizados. No entanto, e dado que a maioria deles vai, de facto, ser metabolizada parece fazer mais sentido incluí-los na contagem calórica total.
Quanto às necessidades hídricas, devemos considerar que o doente euvolémico necessitará de cerca de 30-40 ml/kg/dia, mas devemos não esquecer que existem perdas líquidas muitas vezes exageradas: drenos cirúrgicos, febre, ostomias, diarreia, vómitos, etc.
As necessidades vitamínicas são incertas. A FDA recomenda aumentar a administração de vitaminas BI, B6, C e ácido fólico.
As necessidades de potássio são variáveis. Quanto ao fosfato, este está muitas vezes deficitário, pelo que deve ser reposto ainda antes de iniciar NP. No decurso da mesma deve ser administrado 7-9 mMol por cada 1000 Kcal.
O equilíbrio ácido-base é influenciado pelo conteúdo de acetato e cloro das soluções.
Os ácidos gordos essenciais (AGE) devem ser fornecidos durante a NP, através da adição de ácido linoleico e ácido linolénico. Níveis elevados de insulina consequentes à administração de glicose no decurso de NP não permitem a libertação de AGE dos depósitos de gordura. A deficiência em AGE (ácido linoleico) pode surgir em doentes sob NP sem administração de lípidos durante 2 semanas. As manifestações clínicas indicadoras desta deficiência incluem pele seca, quebradiça e descamativa, cabelo áspero e quebradiço, alopecia e cicatrização mais lenta de feridas.

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Vias de Administração – Nutrição Entérica

A NP pode ser administrada em veia central através de cateter venoso central colocado no território cava superior ou inferior, enquanto a NP parcial é administrada em veia periférica. Neste último caso, a solução escolhida não deve ter osmolalidade >800-900 mOsm/L e os acessos venosos periféricos não deverão permanecer mais de 48-72 horas na mesma veia. Esta forma de nutrição deverá, no entanto, ser evitada em doentes com mau património venoso periférico, com necessidade previsível de NP >7 dias ou com necessidade de restrição hídrica.