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Diagnóstico Diferencial

A apresentação clínica não é patognomónica, podendo confundir-se com outras patologias, pelo que o diagnóstico diferencial se fará fundamentalmente com:
– Obstrução localizada das vias aéreas – disfunção das cordas vocais, obstrução da via aérea (aspiração de corpo estranho, tumor endobrônquico, traqueobroncomalacia,…).
– Obstrução generaliada das vias aéreas – DPOC (doença pulmonar obstrutiva crónica), bronquiectasia, fibrose quística, bronquiolite, disfunção reativa das vias aéreas.
– Outras causas de dispneia acessual – insuficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar, refluxo gastroesofágico.

19 dez pulmao2 1 180x180 - Hemoptises Maciças

Hemoptises Maciças

Doentes com hemoptises maciças requerem internamento com monitorização em unidade de cuidados intensivos. É uma emergência médica que coloca o doente em risco de morte eminente. O volume das vias aéreas centrais (espaço morto) mede apenas 150 ml, que rapidamente pode ser ocupado com sangue e coágulos durante uma hemoptise maciça, comprometendo a ventilação e oxigenação. Muitas das mortes provocadas por hemoptise maciça (1 a 4% das hemoptises) resultam da asfixia, provocada pela inundação de sangue da árvore traqueobrônquica e não das complicações hemodinâmicas.
Na abordagem inicial, o primeiro objetivo é proteger a via aérea (mantendo a sua permeabilidade), assegurar uma ventilação adequada otimizando a oxigenação e a função cardiovascular.
O doente deve ser colocado em decúbito sobre o pulmão afetado (se for conhecida a localização da hemorragia), de forma a impedir que ocorra inundação e aspiração de sangue para o pulmão contralateral.
Se o doente é incapaz de eliminar o sangue das vias aéreas e a oxigenação se encontra significativamente comprometida, deve-se proceder a entubação (tubo traqueal 8,0 mm ou superior) e endoscopia brônquica, com o objetivo de permeabilizar a via aérea, localizar a hemorragia e simultaneamente efetuar eventual intubação brônquica seletiva.
É essencial a avaliação urgente por broncoscopia. A broncoscopia rígida é a técnica preferencial, pois dispõe de uma melhor capacidade de aspiração, permite a entubação seletiva com tubo traqueobrônquico, mantendo uma ventilação adequada do doente, com consequente controlo da hemorragia e repermeabilização da via aérea. A broncofibroscopia pode ser utilizada em complemento com o broncoscópio rígido, permitindo uma melhor inspeção das vias aéreas mais distais.
A arteriografia brônquica pode ser um método útil no controlo das hemoptises. Poderá ter uma dupla vertente, diagnostica e terapêutica, ao permitir localizar a origem da hemoptise e proceder à embolização dos vasos responsáveis pela hemorragia. Constitui uma opção terapêutica nos doentes com reserva pulmonar limitada, doença bilateral ou contraindicação cirúrgica. A embolização pode ter uma taxa de sucesso de 90% no controlo da hemorragia, mas em 30% dos casos é usual a recorrência por revascularização ou recanalização vascular.
A cirurgia está particularmente indicada nos casos de doença localizada, tecnicamente ressecável e quando não existe alternativa terapêutica eficaz.
Não estão definidas normas de atuação baseadas na evidência. A imprevisibilidade do curso das hemoptises maciças exige que estes doentes estejam internados em unidade de cuidados intensivos e que a abordagem seja feita por equipa multidisciplinar, nomeadamente Pneumologia, Cirurgia Torácica e Imagiologia de Intervenção.

AVC E RELÓGIO 180x180 - Identificação e prevenção de complicações

Identificação e prevenção de complicações

– Identificação e prevenção de complicações – avaliação na urgência deve detetar as complicações existentes e devem ser tomadas medidas para prevenir as mais frequentes: 1) proteger as vias aéreas superiores (se necessário com entubação endotraqueal) nos doentes inconscientes ou com secreções abundantes e hipoxemia), e fornecer oxigénio por máscara nos doentes com hipoxemia; 2) prevenir a aspiração com entubação nasogástrica nos doentes inconscientes, com disfagia ou com vómitos; 3) testar sistematicamente a deglutição antes de iniciar a alimentação p.o.; 4) tratar agressivamente com antipiréticos e arrefecimento qualquer hipertermia; 5) tratar a hipo e a hiperglicemia; 6) monitorizar e tratar arritmias cardíacas; 7) o manejo da pressão arterial na fase aguda é controverso. A hipotensão é um sinal de mau prognóstico e deve-se a hipovolemia por desidratação ou falência cardíaca. Quanto à hipertensão, só se devem tratar valores superiores a 220-120 mmHg, no caso de AVC isquémico ou a 180-110 mHg nos AVC hemorrágicos, de preferência com inibidores do enzima de conversão da angiotensina ou labetalol; 8) Evitar a algaliação vesical, para prevenir infecções urinárias; 9) nos doentes com plegia de um membro inferior ou outros fatores de risco para flebotrombose, deve usar-se heparina de baixo peso molecular em dose profiláctica; 10) as convulsões repetidas devem ser paradas rapidamente com midazolam ou diazepam e as subsequentes prevenidas com fenitoína (evitar nos doentes com patologia cardíaca ou que vão ser anticoagulados) ou valproato de sódio; 11) posicionamento correto e com mudanças frequentes para evitar escaras, contracturas e subluxação do ombro; 12) não colocar soros ou linhas e.v. nos membros paréticos (a dor e inflamação desencadeiam espasticidade); 13) fisioterapia precoce.

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Agentes e Aspectos Epidemiológicos (Meningite)

Os agentes bacterianos causadores de MAB estão, com frequência, envolvidos em infecções das vias aéreas superiores ou inferiores, salientando-se o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), a Neisseria meningitidis e as estirpes invasivas capsuladas de Haemophilus influenzae, este último relativamente mais raro em adultos e, actualmente, excepcional durante a infância como consequência da introdução da imunização específica contra H. influenzae tipo B (Hib) no Programa Nacional de Vacinação. O envolvimento do pneumococo, que é o agente etiológico mais frequente das infecções do tracto respiratório (otites, sinusite, agudização da bronquite crónica e pneumonia), obriga ao despiste de focos a este nível (sinusite, otite média, designadamente associada à presença de colesteatoma). Outros agentes ocorrem mais raramente e estão, habitualmente, associados à presença de co-morbilidades específicas, embora não seja excepcional a sua ocorrência em indivíduos sem factores de risco detectáveis. Salientam-se:
– histeria monoeytogenes, mais frequente em indivíduos com mais de 60 anos, grávidas, alcoólicos, doentes neoplásicos, doentes sob corticoterapia e doentes imunodeprimidos, designadamente submetidos a transplante renal, sendo rara no contexto da infecção por VIH. A gravidade dos quadros de meningite causados por este agente, muitas vezes com envolvimento encefálico, e a frequência com que têm sido registados casos fora do contexto das co-morbilidades “clássicas” devem levar à sua consideração em todos as situações de MAB.
– Estreptococos do grupo B (Streptococcus agalacíiae), ocorrendo sobretudo durante a gravidez ou puerpério, em diabéticos, indivíduos com mais de 60 anos, alcoólicos, doença hepática crónica, doenças do colagénio, doenças cardiovasculares, neoplasias, insuficiência renal, corticoterapia, bexiga neurogénica e escaras de decúbito.
– Enterobacteriáceas (E. coli, sobretudo portadora do antigénio Kl, Klebsiella spp., Serratia spp., Salmonella spp., Pseudomonas aeruginosa, ocorrendo sobretudo em doentes hospitalizados, particularmente com traumatismo craniano ou intervenção neurocirúrgica recente, em idosos, imunodeprimidos, no contexto de bacteriemia/sépsis relacionada com estes agentes e, por vezes, associada a fase de migração sistémica da estrongiloidíase (síndrome de hiperinfecção).
– Estafilococos. Embora sendo um agente muito frequente em patologia infeciosa humana, particularmente em doentes hospitalizados, o Staphylococcus aureus é um agente etiológico relativamente raro na MAB, sendo isolado como agente causador deste quadro sobretudo no contexto de infecções contíguas, designadamente do foro osteoarticular (espondilites, espondilodiscites), e de bacteriemia, o que obriga ao despiste sistemático de outros focos estafilocócicos, incluindo focos a distância (endocardite). Os estafilococos coagulase-negativos podem causar MAB em doentes com derivação ventrículo-peritoneal.
Outros agentes raros incluem: estreptococos do grupo A, Streptococcus viridans e S. bovis, enterococos, geralmente no contexto de bacteriemias com origem em focos distantes.
Outros agentes bacterianos, como o Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, borrélias (particularmente B. burgdorferi) e leptospiras podem ser causadores de quadros de MAB, geralmente no contexto de um quadro clínico multiorgânico, mas os achados laboratoriais do LCR nas meningites causadas por estes agentes enquadram-nos geralmente no contexto das meningites linfocitárias.

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Laqueação Elástica (LE)/Esclerose

—> Por endoscopista experiente e em unidade apetrechada.
—> Vias aéreas livres (risco de aspiração), sempre que possível com anestesista.
—> De preferência com endoscópio terapêutico, ver bem o fundo e o duodeno (úlcera associada?).
—> Se não activa, procurar sinais de hemorragia eminente (red spots) ou varizes grandes (sem outra lesão) para decisão de terapêutica endoscópica.
—> LE preferível à esclerose, mais eficaz, menos complicações – podem ser metidos até 8-10 elásticos, de baixo para cima; as varizes gástricas justa-cárdicas também podem ser laqueadas (mais difícil).
—» Esclerose na impossibilidade de LE – injecções (efeito trombosante e fíbrosante) intra e paravasculares de polidocanol ou etanolamina; nas varizes gástricas deve ser injectado cianoacrilato (cola muito adesiva que requer perícia endoscópica).

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Pressão inspiratória (Programação do Ventilador)

Pressão inspiratória – durante a ventilação controlada por volume, a pressão nas vias aéreas sobe até um pico de pressão inspiratória (pressão de pico) atingida no final da inspiração. A pressão inspiratória de planalto (plateau pressure) é a pressão nas vias aéreas quando aplicada uma pausa inspiratória, imediatamente após cessar o fluxo de gás inspiratório. Os efeitos adversos resultantes da pressão inspiratória elevada constituem o aumento do risco de barotrauma, volutrauma e uma diminuição do débito cardíaco. Estes efeitos, embora ligados à pressão de pico, correlacionam-se melhor com a pressão de planalto que deve ser mantida abaixo dos 30 cmH2O.
Manobras úteis para a sua redução são a diminuição do PEEP e a diminuição do volume corrente, se possível.

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A programação do ventilador

A programação inicial do ventilador depende muito da patologia do doente, da experiência do médico e do equipamento disponível.
Regra geral, deve ser escolhida a modalidade mais autónoma possível, desde que os objetivos pretendidos – ventilação e oxigenação adequadas, diminuição do trabalho respiratório, conforto para o doente e limitação das pressões das vias aéreas – sejam atingidos.
A FiO2 é inicialmente colocada a 100% e posteriormente reduzida ao menor valor que permita a manutenção de uma saturação de oxigénio no sangue arterial (Sat02)>92-94%.
Devem ser evitadas Fi02 maiores que 60% por períodos prolongados de tempo.
O volume corrente inicialmente escolhido varia entre 6 e 8 ml/kg do peso previsto.
A frequência respiratória deve ser escolhida de acordo com a ventilação-minuto desejada.
Estes valores devem ser posteriormente reajustados de acordo com o valor de pH mais do que a PaC02. Em doentes com insuficiência respiratória aguda por lesão pulmonar aguda ou ARDS, deve limitar-se o volume corrente a 6-7 ml/kg de peso previsto no sentido de diminuir a pressão nas vias aéreas, mesmo que isso leve a um aumento da PaCO2 (hipercapnia permissiva).
O PEEP ajuda a manter os alvéolos abertos no final da expiração. Melhora a oxigenação e permite diminuir a FiO2.
O uso de sedação para melhorar a adaptação do doente ao ventilador deve ser considerado sempre que não é possível a obtenção de uma boa sincronia entre o doente e o ventilador através da programação do mesmo ou sempre que esta desadaptação provoque pressões elevadas das vias aéreas, com risco de barotrauma.


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Pressão positiva contínua nas vias aéreas

É utilizada na prática clínica como uma forma de aumentar a capacidade residual funcional do doente, aumentando o volume pulmonar no fim da expiração. Previne deste modo o colapso alveolar e aumenta a oxigenação.
Embora não constituindo estritamente uma modalidade ventilatória, a CPAP é uma técnica útil no tratamento da insuficiência respiratória, permitindo ventilação espontânea com uma pressão basal elevada. O esforço inspiratório do doente é iniciado a esta pressão basal e a pressão retorna a este valor no fim da expiração. O controlo da frequência e do volume corrente são efetuados pelo doente.
O CPAP pode ser aplicado através do circuito do ventilador, através de circuitos de débito livre com reservatório de alta compliance ou através de aparelhos portáteis especialmente concebidos.
E essencial o doente ter um estímulo respiratório e um volume corrente adequados, pois não são aplicados quaisquer ciclos mandatórios ou outras formas de assistência respiratória.
As suas principais indicações em Medicina Intensiva são:
—> Ventilação adequada mas oxigenação insuficiente, devido a patologias que diminuam a capacidade residual funcional, como atelectasias ou retenção de secreções.
—> Ventilação adequada mas incapacidade de manter a via aérea devido a edema ou obstrução.
—> Como meio de manter a estabilidade alveolar e aumentar a capacidade residual funcional durante o desmame.
Para além destas indicações, o seu uso tem sido também advogado na síndrome da apneia obstrutiva do sono (em que é um dos meios de tratamento mais eficazes disponíveis) e no edema pulmonar cardiogénico.
A sua aplicação inicia-se geralmente por um valor baixo (4 a 5 cmH20), sendo progressivamente aumentado de acordo com a tolerância clínica e os valores da gasimetria.
Geralmente torna-se necessária a utilização de pressões entre os 5 e os 15 cmH2O. Estas são habitualmente bem toleradas exceto se o doente apresenta hipovolemia ou disfunção cardíaca significativa.
É fundamental uma boa monitorização, pretendendo-se:
Frequência respiratória <25 ciclos/minuto. _> Volume corrente expirado: entre 5 e 8 ml/kg.
_> Conforto do doente.
A sua retirada deve ser feita com as mesmas precauções que a sua colocação, devendo as alterações ser feitas gradualmente e sob monitorização cuidadosa.

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FUNÇÃO RESPIRATÓRIA (Entidades Nosológicas)

Restrição pulmonar, diminuição da DLCO, hipoxemia. Alguns doentes apresentam hiper-reactividade brônquica e obstrução das pequenas vias aéreas.

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Farmacoterapia na asma – Antagonistas dos recetores dos leucotrienos

Antagonistas dos recetores dos leucotrienos (montelucaste) diminuem a inflamação das vias aéreas. Possuem especial importância na asma induzida pelo esforço e pelo ácido acetilsalicílicoco ou como poupadores de terapêutica com corticosteroides.