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O que e ascite  180x180 - Ascite Refractária II

Ascite Refractária II

O TIPS consiste na introdução de uma prótese vascular metálica expansível, introduzida na veia supra-hepática direita por um radiologista de intervenção, que abre um trajecto dentro do parênquima hepático até ao ramo direito da veia porta, o que estabelece um shunt porto-sistémico de calibre significativo. Permite descomprimir a pressão portal subitamente, o que leva ao retrocesso gradual das alterações hemodinâmicas e da libertação de substâncias vasoconstritoras, pelo que liberta a função renal, com aumento da filtração glomerular e da excreção de sódio e água.
Pode ser proposto como uma terapêutica adicional a doentes incluídos na lista activa para transplante hepático, para reduzir o risco de complicações intercorrentes da hipertensão portal (HDA, PBE, SHR).
Devem ser ponderadas as contra-indicações conhecidas e a probabilidade significativa de EPS a seguir ao TIPS. As contra-indicações limitam o acesso aos doentes hepáticos mais graves e com comorbilidades: insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar grave, insuficiência hepática grave (classe de Child-Pugh >12), encefalopatia hepática, carcinoma hepatocelular, cavernoma da veia porta, quistos hepáticos múltiplos, obstrução biliar não drenada, infecção sistémica não controlada ou sépsis.
A comparação da eficácia no controlo da ascite, entre o TIPS e as paracenteses terapêuticas, favorece a abordagem com TIPS (recidiva de ascite de 42% versus 80%), mas não há melhoria da sobrevida (46% versus 50%) e observa-se acréscimo da incidência de EPS (56% versus 34%). Em análise mais recente a probabilidade de sobrevida sem transplante é ligeiramente superior nos doentes com TIPS (63% versus 52% ao 1.° ano, 49% versus 35% ao 2.° ano), o que provavelmente se relaciona com a redução das complicações associadas a hipertensão portal.
A desvantagem do TIPS consiste em poder desencadear ou agravar encefalopatia porto-sistémica, de modo imediato e transitório após a colocação, ou contínuo e invalidante; tem incidência registada de 15%, na maioria controlada pela terapêutica médica.
Outra desvantagem do TIPS é a tendência para oclusão gradual da prótese vascular, por proliferação endotelial associada a trombogénese intraluminal, mesmo com coagulopatia severa; registou-se uma probabilidade de oclusão do TIPS de 50% ao fim de 6 meses, traduzida por recidiva da hipertensão portal. Pode precipitar HDA por ruptura de varizes esofágicas/gástricas e/ou recidiva súbita da ascite.
Deve ser feita vigilância regular ao 1.°, 3.° e 6.° meses, com eco-Doppler para medição da velocidade de fluxo no TIPS, e antecipar eventual intervenção angiográfica, para desobstrução luminal com balão endovascular e/ou colocação de segunda prótese no lúmen residual da primeira, assegurando a recanalização do trajecto vascular neoformado. Nos últimos anos, têm sido experimentadas próteses cobertas, inibidoras da trombogénese, e que poderão modificar a amplitude desta intervenção, de uma medida de médio prazo, para assegurar o acesso ao transplante, para um tratamento definitivo de derivação porto-sistémica, extensível aos doentes sem indicação para transplante.
Desde há mais de uma década foram propostos fármacos aquaréticos, com acção facilitadora da excreção de água livre, pela inibição da acção da hormona antidiurética (ADH) no tubo colector renal. Foram propostos fármacos antagonistas do receptor V2 para a ADH, com efeito benéfico nos estudos experimentais na ascite e na hiponatremia de diluição.
Recentemente foi testado o fármaco satavaptan, para adicionar à terapêutica diurética convencional da ascite e da ascite refractária, aguardando-se os resultados de ensaios clínicos randomizados, antes da sua recomendação.

colite 180x180 - Diarreias Agudas e Crónicas

Diarreias Agudas e Crónicas

A definição mais objectiva de diarreia é a eliminação de mais do que 200 g de fezes nas 24 horas. No entanto, deve ter-se em consideração que este padrão foi definido para um adulto de peso médio sob dieta ocidentalizada, podendo oscilar em função do regime alimentar. E de esperar um peso de fezes nas 24 horas superior a 200 g em regimes alimentares com maior quantidade de fibras sem que tal deva ser considerado diarreia.
Contudo, o que a maior parte dos doentes considera como diarreia é uma diminuição da consistência das fezes eventualmente acompanhada de maior número de dejecções diárias.
Podemos objectivar melhor esta definição de diarreia como a emissão de três ou mais dejecções de fezes de consistência diminuída no período de 24 horas. A medida da consistência das fezes ainda não foi estandardizada.
Uma função muito importante do tubo digestivo é fazer a gestão de um enorme volume hídrico que o atravessa regularmente. Isso é feito graças a uma área de superfície absortiva tão grande, que é comparada por alguns autores à área de um campo de futebol. Entram diariamente no intestino delgado, cerca de 8,5 L de líquidos (1,5 L com a alimentação e 7 L com secreções salivares, gástricas, biliares e pancreáticas), e apenas são eliminados nas fezes cerca de 150 ml de água. As fezes são compostas normalmente por 65 a 85% de s de 90% da recuperação desse volume hídrico é efectuada no intestino delgado, onde, além disso, ocorre um fluxo bidireccional de cerca de 50 L de água por dia. Como a capacidade absortiva do cólon não excede 2 a 3 L por dia, qualquer perturbação da fisiologia do intestino delgado provoca um enorme desequilíbrio do balanço hídrico no tubo digestivo.
A diarreia é uma manifestação clínica comum a muitas e variadas doenças, das quais se destacam pela sua frequência as infecções do tubo digestivo. As diarreias infecciosas são globalmente a segunda causa mais frequente de morbilidade e mortalidade. Nas regiões tropicais, uma criança pode ter em média mais de dez episódios de diarreia aguda por ano, podendo provocar atrasos no desenvolvimento físico e cognitivo da criança.
Uma das classificações da diarreia é em função da duração dos sintomas. Embora não exista neste momento consenso sobre o período de tempo a partir do qual uma diarreia é considerada crónica, assumimos estabelecer 4 semanas como o marco que separa uma diarreia aguda de uma diarreia crónica. Alguns autores consideram uma subdivisão nas diarreias com menos de 4 semanas de duração, definindo como diarreias persistentes aquelas que continuam após as primeiras 2 semanas. Este modo de classificar as diarreias em agudas e crónicas em função do marco das 4 semanas de duração apresenta a vantagem de, grosso modo, separar as diarreias de causa infecciosa que são geralmente autolimitadas e que se resolvem habitualmente durante o período de 4 semanas, daquelas que têm etiologias não infecciosas como é o caso das diarreias crónicas.

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Prevenção das recidivas (Criptosporidiose)

Em doentes com disfunção imunitária grave, as recidivas são frequentes e devem ser ponderados os riscos e benefícios da manutenção da terapêutica inicial. A prevenção da exposição é fundamental, eventualmente através da filtragem da água de consumo.
Alguns dados apontam para a potencial eficácia da rifabutina na prevenção das recidivas, mas não existem estudos controlados que permitam fundamentar uma recomendação no sentido da sua utilização sistemática.