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Alergia a Veneno de Himenópteros

As reacções alérgicas à picada de insectos ocorrem com frequência, sendo por vezes graves e potencialmente fatais. Em Portugal, os insectos habitualmente envolvidos pertencem à ordem dos himenópteros, famílias Vespidae (vespas – Vespula spp.) e Apidae (abelhas – Apis meliffera).
O veneno dos himenópteros é constituído por enzimas, péptidos tóxicos e aminas vasoactivas, sendo muitos destes componentes proteínas com potencial alergénico, responsáveis pelas reacções alérgicas em indivíduos sensibilizados.
A reacção local é uma reacção normal que se caracteriza por dor, eritema e edema no local da picada e dura algumas horas. Quando os sinais inflamatórios se estendem por uma área superior a 10 cm de diâmetro, sempre em contiguidade com o local da picada, passa a designar-se reacção local extensa. Esta reacção habitualmente tem uma duração superior a 24 horas.
A reacção sistémica pode surgir de forma generalizada ou pode ocorrer de forma localizada, mas numa região distante do local da picada. Pode manifestar-se por alterações cutâneas (prurido, eritema, urticária e angioedema), que são as mais frequentes, gastrintestinais (náuseas, vómitos, cólicas e diarreia), respiratórias (edema da glote, broncospasmo) e cardiovasculares (hipotensão e choque), podendo levar à morte.
O mecanismo subjacente é IgE mediado. Os doentes com reacções sistémicas graves tendem a repetir as mesmas manifestações clínicas em picadas subsequentes, sendo então um grupo em particular risco de vida.
O primeiro passo na abordagem diagnostica consiste na realização da história clínica.
Deve-se tentar identificar o insecto responsável, de acordo com as características referidas anteriormente e feita uma estimativa do risco de reacção grave futura, de acordo com conhecimentos existentes sobre a história natural da doença. Desta forma, os doentes com reacções locais, tóxicas ou atípicas não têm indicação para prosseguir a investigação. Seguidamente procede-se à realização de testes cutâneos e/ou doseamento de IgE específica, o que permite confirmar ou não a mediação por IgE e identificar de forma precisa o veneno responsável.
A terapêutica imediata consiste na aplicação de compressas frias que reduzem o edema nas reacções locais que, no entanto, com frequência, regridem espontaneamente; analgésicos e/ou anti-histamínicos orais podem aliviar a dor e o prurido.
Uma reacção local extensa trata-se com a aplicação de compressas frias, analgésicos e/ou anti-histamínicos e corticóides locais ou orais durante 3 a 4 dias. No caso de ocorrer num membro, deve-se proceder à elevação do mesmo.
Numa reacção sistémica, deve-se administrar adrenalina, seguida de anti-histamínicos e corticóides orais ou por via parentérica (ver “Anafilaxia”). Se a picada ocorreu num membro, deve ser colocado um garrote a montante com o objectivo de reduzir a absorção do alergénio. Os restantes cuidados a ter são aqueles normalmente aplicáveis a qualquer doente com choque anafiláctico. Após estabilização, o doente deve ser mantido em vigilância durante algumas horas (para os casos mais ligeiros), até 24 horas (para os casos mais graves).

5e6fd1d59a1 180x180 - Fluoroquinolonas (FQ)

Fluoroquinolonas (FQ)

—> Farmacologia – as FQ têm biodisponibilidade oral entre 50 a 100% da dose administrada, sem impacto significativo da administração com alimentos. A Tmax oral é de 1-3 horas. O rácio Cmax/dose administrada é superior para a levofloxacina. A distribuição tecidular é boa, com concentrações excedendo a sérica ao nível do pulmão, bílis, fezes, urina (excepto moxifloxacina), próstata e macrófagos, mas concentrações abaixo das séricas na saliva, osso e LCR (líquido cefalorraquidiano). A ofloxacina/levofloxacina e norfloxacina são excretadas principalmente na urina com secreção glomerular activa, a moxifloxacina sobretudo por metabolismo hepático não dependente do CYP450 e a ciprofloxacina por ambas as vias. A t1/2 das quinolonas permite a sua administração em 2 tomas diárias na ofloxacina, quer p.o., quer e.v. (ciprofloxacina, ofloxacina) ou em toma única diária (levofloxacina, p.o. ou e.v., e moxifloxacina, só p.o.).
– Segurança – sendo fármacos geralmente bem tolerados, podem ocorrer cefaleias, tonturas, insónia e alterações de humor (1-11%) e, raramente, reacções adversas dermatológicas (fotossensibilidade, exantema morbiliforme) ou alérgicas (angioedema, febre medicamentosa, vasculite leucocitoclástica). Tendinites, com ruptura do tendão de Aquiles, estão descritas sobretudo em idosos e/ou doentes sob corticoterapia. A possibilidade de prolongamento do QT, descrita para todas as quinolonas mas mais relevante com a moxifloxacina, pode induzir arritmias graves e fatais, sobretudo se utilizado concomitantemente com outros fámacos cardiotóxicos (inibidores H2, antiarrítmicos de classes Ia ou III). O relato de casos de hepatopatia medicamentosa fatal em doentes expostos a moxifloxacina levou à recomendação da sua utilização no tratamento da PAC e da exacerbação aguda da bronquite crónica apenas nos casos em que não existam alternativas aceitáveis. As quinolonas devem ser evitadas em indivíduos com menos de 18 anos por risco de desenvolvimento de artropatia por erosão das cartilagens, embora os benefícios possam exceder este risco no tratamento das infecções respiratórias na fibrose quística.
—> Gravidez – a segurança durante a gravidez e lactação não foi estabelecida.
—> Interacções medicamentosas – absorção reduzida por antiácidos. Podem aumentar a toxicidade dos corticosteróides. Não devem ser administradas em combinação com fármacos que possam induzir o aumento do QT. Podem aumentar o efeito hipoglicemiante de antidiabéticos orais e insulina. Podem reduzir os níveis de micofenolato e fenitoína. Os AINEs podem aumentar o risco de convulsões associadas a quinolonas.
—> Posologia e administração – ciprofloxacina: 400 mg e.v. de 12/12 horas ou 500 mg p.o. de 12/12 horas nas infecções urinárias complicadas; 250 mg p.o. de 12/12 horas durante 3-5 dias na diarreia do viajante e nas cistites; 500 mg p.o. 12/12 horas durante 28 dias na prostatite. Não se recomenda a utilização de ciprofloxacina ou ofloxacina no tratamento de infecções do tracto respiratório ou ORL. Levofloxacina: 500 mg/dia, p.o. ou e.v., durante 7-14 dias, na PAC. Moxifloxacina: 400 mg/dia p.o. durante 7-14 dias na PAC.

Disidrose 180x180 - Terapêutica Inespecífica (Eczemas de Causa Externa)

Terapêutica Inespecífica (Eczemas de Causa Externa)

O tratamento geral dos eczemas assenta nas regras já enunciadas para o EA: eliminação dos factores desencadeantes (irritativos e/ou alérgicos), calmar a pele, hidratar.
-> A eliminação dos factores desencadeantes, quer sejam irritativos, quer sejam alérgicos, é fundamental. Nas dermites alérgicas a identificação do alergénio pelas provas epicutâneas deve conduzir à informação do paciente sobre as fontes de possível contacto e modo de as evitar. De igual modo, nas dermites irritativas, o doente deve ser instruído sobre a melhor forma de se proteger das agressões a que está sujeito (solventes, detergentes, produtos de limpeza, etc). Este passo assume primordial importância nos eczemas das mãos, expostas que estão a múltiplas agressões profissionais, ocupacionais, de higiene ou de lazer.
A aplicação de substâncias suaves e calmantes é muito importante nos eczemas agudos; como regra deverá ter-se em conta que, quanto mais inflamatória e exsudativa for a dermatose, mais suave deve ser o tratamento. Nesta fase a aplicação repetida de pensos húmidos com soro fisiológico ou com soluto de ácido bórico (20:1000), de linimento de óxido de zinco (óleo de zinco), de suspensões ou emulsões com maior conteúdo em água (emulsões O/A) é o que está indicado.
Os hidratantes e os emolientes contribuem para a recuperação funcional da pele.
Devem ser utilizados regular e frequentemente, de acordo com a necessidade e com a área a tratar. Na pele das mãos recomenda-se a aplicação múltiplas vezes ao longo do dia, enquanto noutras áreas pode ser suficiente 1 ou 2xdia.

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Terapêutica (Imunoalergologia)

Em patologia imunoalérgica, temos disponíveis fármacos, para o alívio dos sintomas agudos e para o controlo da doença.
Complemento fundamental desta abordagem e transversal a todas as doenças alérgicas mais prevalentes, a educação e as medidas de evicção alergénica para os agentes mais comuns no interior dos edifícios (ácaros, animais de companhia, baratas e fungos), com significativo impacto na qualidade de vida dos doentes afectados, serão seguidamente listadas.
A recomendação a indivíduos de risco de algumas medidas de eficácia comprovada pode permitir ao médico generalista actuar em termos de prevenção primária, área essencial onde habitualmente o especialista não tem capacidade de intervenção. Se a aplicação das medidas de evicção for efectuada pelo próprio paciente, devem ser adoptadas também protecções individuais (por exemplo máscaras) durante a realização das mesmas.
Da terapêutica farmacológica, sem dúvida que na corticoterapia tópica, associada a broncodilatadores e a anti-histamínicos, assentam os pilares fundamentais do controlo das situações mais prevalentes em Imunoalergologia (asma e rinite alérgica); no entanto, tendo estes fármacos sido alvo de tratamento em outros capítulos, parece-nos aqui apropriado posicionar a adrenalina como pilar essencial no tratamento das reacções anafilácticas.
Finalmente serão citados os princípios básicos da utilização das vacinas antialérgicas.

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Diagnóstico (Imunoalergologia)

A abordagem das doenças alérgicas passa antes de mais pela colheita de uma história clínica detalhada, onde se avalia a existência de antecedentes nos familiares directos, caracterizando os sinais e sintomas e sua frequência, as situações de agravamento (incluindo aspectos relacionados com profissão ou actividades de lazer) ou de alívio, o resultado das intervenções efectuadas, nomeadamente as terapêuticas.
O exame objectivo completa a anamnese (salientamos a observação da pele e das mucosas; execução de rinoscopia anterior, acessível a qualquer clínico por observação directa das fossas nasais, permitindo caracterizar a mucosa e alterações de volume dos cornetos ou deformações da porção anterior do septo nasal; auscultação pulmonar cuidada, permanecendo em cada foco durante alguns ciclos respiratórios, valorizando a existência de alterações sonoras na inspiração e/ou na expiração, as características de duração do tempo expiratório, por vezes solicitando a colaboração do doente na execução de algumas manobras expiratórias forçadas, que podem ser muito reveladoras).
O exame objectivo completa a anamnese (salientamos a observação da pele e das mucosas; execução de rinoscopia anterior, acessível a qualquer clínico por observação directa das fossas nasais, permitindo caracterizar a mucosa e alterações de volume dos cornetos ou deformações da porção anterior do septo nasal; auscultação pulmonar cuidada, permanecendo em cada foco durante alguns ciclos respiratórios, valorizando existência de alterações sonoras na inspiração e/ou na expiração, as características de duração do tempo expiratório, por vezes solicitando a colaboração do doente na execução de algumas manobras expiratórias forçadas, que podem ser muito reveladoras).

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Imunoalergologia

As doenças alérgicas são consideradas doenças do desenvolvimento, sendo frequente a utilização abusiva do termo alérgico, embora de facto uma grande percentagem das pessoas realmente afectadas não receba qualquer tipo de cuidados, vivendo com sintomas crónicos muito comprometedores da sua qualidade de vida. Estudos epidemiológicos recentemente efectuados revelam que no nosso país cerca de um terço da população se encontra acometida de, pelo menos, uma doença imunoalérgica, sendo mais frequentes a rinite, com uma prevalência de 25%, com a asma e o eczema atópico a atingirem cerca de 10% da população.
Tem-se demonstrado igualmente que a frequência e a gravidade dos quadros aumentaram nas últimas décadas. Está confirmado que, apesar de se terem efectuado múltiplas campanhas de sensibilização e de educação, o subdiagnóstico e o subtratamento destas doenças são alarmantes.
Embora possam ser iniciados em qualquer grupo etário, os sintomas de doença alérgica surgem frequentemente nas primeiras décadas de vida, passando por vezes muitos anos antes que sejam diagnosticados. Pelo meio fica um trajecto que inclui absentismo escolar e/ou laboral, colocando em risco a estrutura familiar e a capacidade de integração social.
Multiplicam-se tratamentos pouco orientados e de eficácia limitada e prescrevem-se exames auxiliares de diagnóstico sem que os quadros clínicos se controlem. A história natural da maioria das doenças alérgicas aponta para a persistência da sintomatologia durante a vida de grande número de doentes, embora com períodos de remissão mais ou menos prolongados.
Como factores etiopatogénicos da patologia imunoalérgica, estão frequentemente implicados diversos alergénios, com capacidade de induzir uma resposta imunológica por parte do organismo, na maioria dos casos traduzida na síntese de anticorpos IgE específicos (conceito de atopia). No entanto, em algumas situações clínicas, sintomaticamente equivalentes, outras classes de anticorpos ou mecanismos imunológicos podem estar envolvidos, sem que se identifiquem anticorpos da classe IgE (conceito de alergia). Finalmente, existem indivíduos com anticorpos contra alergénios comuns, mas sem qualquer manifestação clínica de órgão ou sistema (conceito de sensibilização).
A estimulação imunitária leva à libertação de mediadores pré-formados por parte de células como os mastócitos e os basófilos, relacionando-se com a fase imediata da reacção alérgica, que pode ser de grande intensidade, tal como ocorre durante uma reacção anafiláctica. A libertação posterior de mediadores neoformados e a chamada de outras células (linfócitos, eosinófilos) perpetuam a resposta, que entra na sua fase tardia, com consequências dramáticas para o(s) órgão(s) alvo. A estimulação continuada relaciona-se com a evolução crónica destas doenças inflamatórias. A evicção alergénica constitui então o primeiro tratamento anti-inflamatório na maioria das situações imunoalergológicas (ver “Evicção Alergénica”).
Os alergénios podem ser completos, isto é, capazes de induzir uma resposta de anticorpos IgE específicos (por exemplo, alergénios dos ácaros), ou sendo demasiado pequenos, a sua actuação pode depender da ligação a proteínas séricas, tal como ocorre com alguns alergénios medicamentosos (fenómeno de haptenização).

vacina 10241 180x180 - Anestésicos Locais Mais Conhecidos

Anestésicos Locais Mais Conhecidos

—> Esteres – muito pouco utilizados entre nós. Menor potência analgésica e mais reacções do tipo alérgico do que os seus homólogos do grupo amida, têm levado à utilização quase exclusiva destes, no âmbito da terapêutica da dor e da anestesiologia.
Exemplos: cocaína, amethocaína, procaína, cloroprocaína e tetracaína.
—> Amidas – praticamente os únicos anestésicos locais utilizados em Portugal no âmbito da anestesiologia e da terapêutica da dor. A eficácia com baixas doses, a menor incidência de reacções alérgicas e a baixa toxicidade nos limites das doses terapêuticas são características comuns a quase todos eles.
Exemplos: lidocaína, prilocaína, bupivacaína, levobupivacaína e ropivacaína.

prisao de ventre na gravidez 180x180 - Sífilis Durante a Gravidez

Sífilis Durante a Gravidez

Estes esquemas são aplicáveis do mesmo modo às grávidas, à excepção dos esquemas alternativos, pelo que nas doentes alérgicas à penicilina dever-se-á tentar fazer a dessensibilização.

Toxicodermias y Sindromes de hipersensibilidad a farmacos Figura 2 180x180 - Toxidermias

Toxidermias

Qualquer molécula, por mais simples que seja, pode ser indutora de reacções tóxicas ou alérgicas.
São conhecidos os medicamentos mais frequentemente implicados e os respectivos padrões clínicos, mas existem variações relacionadas com os hábitos terapêuticos e as afecções mais comuns de cada país e região.
Os padrões morfológicos/clínicos de toxidermias podem ser localizados ou difusos. Estes podem ser simples se afectam exclusivamente a superfície cutânea (acompanham-se frequentemente de prurido, ocorrem nos primeiros 10 dias após a instituição da terapêutica responsável e menos de 48 horas após a sua reintrodução) ou complexos se afectam outros órgãos, podendo ocasionar hepatite, nefrite, linfadenopatias, eosinofilia e agranulocitose, acompanhando-se sempre de febre. Destes, os mais importantes são a síndrome de Stevens-Johnson, a necrólise epidérmica tóxica ou síndrome de Lyell (com descolamento epidérmico generalizado e envolvimento das mucosas), e a síndrome de hipersensibilidade (que pode evoluir com lesões purpúricas, bolhosas ou descamativas).
Nos primeiros, os fármacos mais frequentemente envolvidos são sulfonamidas-anticonvulsivantes, AINEs, barbitúricos e alopurinol, entre oiutros. Na síndrome de hipersensibilidade, os anticonvulsivantes são os medicamentos mais frequentemente imputados.
Das formas exantemáticas simples, salientam-se os padrões morbiliforme e escarlatiniforme, com máculas e/ou pápulas dispersas; formas em toalha, em que há confluência destas lesões elementares em grandes áreas; e eritrodérmicas, com envolvimento de todo o tegumento, fazendo fronteira com as formas de toxidermias complexas, atendendo à existência de alterações sistémicas, de termorregulação e equilíbrio hidroelectrolítico.
Das formas localizadas, destaca-se o eritema fixo, que se traduz habitualmente por uma lesão única: mancha eritematosa, que evolui para infiltraição, por vezes bolha, e regride deixando mancha residual cinzento-acastanhada persisstente, e que reaparece em menos de 48 horas no mesmo local, com as mesmas características, sempre que há ingestão da mesma molécula. Os medicamentos mais frequentemente envolvidos são os AINEs, incluindo o ácido acetilsalicílico, os antibióticos e sulfonamidas, e os anticonvulsionantes, principalmente a carbamazepina.

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Características Clínicas (Eczema de Causa Externa)

As dermites de contacto irritativas e as alérgicas podem ter quadro clínico muito semelhante, tanto mais que muitas vezes se associam. Contudo, pela natureza mais inesperada do respectivo desencadeamento, as dermites alérgicas tendem a ter uma expressão mais aguda e inflamatória do que as dermites irritativas – naquelas predomina o eritema, por vezes edema, pápulas, vesículas e exsudação, acompanhadas de prurido, localizando-se nas áreas de contacto com o alergénio; nas dermites irritativas, o componente inflamatório bem como o prurido são, habitualmente, menos intensos, o eritema é mais discreto e predomina a descamação, por vezes com fissuras.
O diagnóstico dos eczemas de causa externa é, essencialmente, clínico e, para além do aspecto puramente morfológico das lesões, assenta numa cuidadosa colheita de história, na localização das lesões e na execução de provas epicutâneas (ou de contacto) para o despiste e diagnóstico etiológico de possíveis alergénios implicados.