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Hemodialysismachine 180x180 - SCUF (Ultrafiltração Contínua Lenta)

SCUF (Ultrafiltração Contínua Lenta)

A ultrafiltração contínua lenta é um método puramente convectivo. Como está implícito, existe uma ultrafiltração lenta (aproximadamente 100 ml/hora ou 2,4 IL/dia) que permite equilibrar os aportes sob a forma de alimentação ou fármacos. Não exige solução de reposição. É uma técnica que pode ser AV ou VV.

sonda nasogastrica1 180x180 - Indicações para alimentação entérica por sonda

Indicações para alimentação entérica por sonda

– Anorexia.
– Doenças neurológicas que não permitem alimentação oral.
– Doentes sob ventilação mecânica.
– Doentes médicos ou cirúrgicos graves com necessidades metabólicas elevadas
– Má-nutrição proteica ou calórico-proteica.
– Certas situações:
• Fístulas enterocutâneas – há relatos do maior benefício através de sonda colocada distalmente à fístula.
• Resseção intestinal extensa – o fornecimento de nutrientes por via intestinal favorece a adaptação intestinal.
• Doença de Crohn do intestino delgado.
Pancreatite aguda grave – considerada durante muito tempo indicação para NP, foi demonstrado que a dieta entérica, sobretudo por sonda jejunal, é bem tolerada, embora não esteja demonstrado o seu benefício relativamente à tradicional alimentação nasogástrica.

AVC E RELÓGIO 180x180 - Identificação e prevenção de complicações

Identificação e prevenção de complicações

– Identificação e prevenção de complicações – avaliação na urgência deve detetar as complicações existentes e devem ser tomadas medidas para prevenir as mais frequentes: 1) proteger as vias aéreas superiores (se necessário com entubação endotraqueal) nos doentes inconscientes ou com secreções abundantes e hipoxemia), e fornecer oxigénio por máscara nos doentes com hipoxemia; 2) prevenir a aspiração com entubação nasogástrica nos doentes inconscientes, com disfagia ou com vómitos; 3) testar sistematicamente a deglutição antes de iniciar a alimentação p.o.; 4) tratar agressivamente com antipiréticos e arrefecimento qualquer hipertermia; 5) tratar a hipo e a hiperglicemia; 6) monitorizar e tratar arritmias cardíacas; 7) o manejo da pressão arterial na fase aguda é controverso. A hipotensão é um sinal de mau prognóstico e deve-se a hipovolemia por desidratação ou falência cardíaca. Quanto à hipertensão, só se devem tratar valores superiores a 220-120 mmHg, no caso de AVC isquémico ou a 180-110 mHg nos AVC hemorrágicos, de preferência com inibidores do enzima de conversão da angiotensina ou labetalol; 8) Evitar a algaliação vesical, para prevenir infecções urinárias; 9) nos doentes com plegia de um membro inferior ou outros fatores de risco para flebotrombose, deve usar-se heparina de baixo peso molecular em dose profiláctica; 10) as convulsões repetidas devem ser paradas rapidamente com midazolam ou diazepam e as subsequentes prevenidas com fenitoína (evitar nos doentes com patologia cardíaca ou que vão ser anticoagulados) ou valproato de sódio; 11) posicionamento correto e com mudanças frequentes para evitar escaras, contracturas e subluxação do ombro; 12) não colocar soros ou linhas e.v. nos membros paréticos (a dor e inflamação desencadeiam espasticidade); 13) fisioterapia precoce.

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Acessos Vasculares

O tratamento médico da doença oncológica, tradicionalmente baseado na administração de fármacos citostáticos por via e.v., exige acessos vasculares duradouros e de confiança.
Por outro lado, algumas modalidades de tratamento – transplantação de progenitores hematopoiéticos, infusões longas de citostáticos, ou de suporte – alimentação parentérica, exigem longos períodos de infusão de produtos com características tóxicas para o endotélio vascular. Para dar resposta a estas necessidades foram desenvolvidos uma série de dispositivos médicos para acesso ao espaço vascular – cateteres venosos. Em oncologia e hematologia oncológica são usados em especial os cateteres com trajecto tunelizado no tecido celular subcutâneo e os que estão dotados de câmara subcutânea para administração de citostáticos – os mais usados em doentes ambulatórios e que são objecto desta secção.
Os cateteres com câmara subcutânea são colocados habitualmente sob anestesia local, sem necessidade de internamento; as complicações que resultam da sua colocação e utilização são as gerais de todos os tipos de cateteres centrais e são revistas adiante.
Não implicam restrição de qualquer tipo na vida do doente, exigem manutenção periódica (idealmente mensal) para flush de soro e soluto com heparina para prevenir a trombose do lúmen. Permitem geralmente a colheita de sangue pelo cateter, devem ser puncionados (a membrana da câmara) com agulha apropriada (em ângulo recto, agulha de Huber) e a sua taxa de infecção é inferior à associada aos cateteres externos. São generalizadamente considerados como um dos factores que contribuem significativamente para a qualidade de vida dos doentes oncológicos.

transferir 5 180x180 - Alimentação (Osteoporose)

Alimentação (Osteoporose)

-> Alimentação:
• Deve ser assegurada uma alimentação equilibrada, rica em cálcio e vitamina D.
• A ingestão de cálcio deve estar entre 1000 a 1200 mg/dia. Os alimentos mais ricos em cálcio são os lacticínios, os legumes de folha verde, os cereais, os peixes fumados ou de conserva e os frutos secos.
• Deve ser evitado o consumo excessivo de bebidas alcoólicas.
• O consumo excessivo de sal, de proteínas ou de bebidas ricas em cafeína deve também ser evitado, por estes aumentarem a excreção renal de cálcio.

s enteral subheader 180x180 - Nutrição Entérica -  Início de Alimentação Entérica

Nutrição Entérica – Início de Alimentação Entérica

—> Início de alimentação entérica – independentemente da solução entérica e da via de administração escolhida, a dieta deve iniciar-se com débito baixo e gradualmente aumentar-se ao longo de 24-48 horas até ao ritmo de administração pretendido.
A administração contínua é preferível na alimentação nasoduodenal ou nasojejunal para evitar o dumping, mas também pode ser utilizada na alimentação NG, em particular em doentes com intestino curto.
—> Dieta gástrica intermitente – para soluções com 1,0-1,5 Kcal/ml, devemos iniciar a 100cc cada 4 horas; para soluções com 2,0 Kcal/ml, iniciar a 50cc cada 4 horas.
Aumentar o débito de 50cc cada 4-8 horas até ao volume pretendido. Deve lavar-se a sonda com um volume mínimo de água de 30cc cada 4 horas.
—> Dieta jejunal – deve ser contínua, iniciando com débito de 10-20 ml/hora e aumentando 10 ml/hora cada 4-8 horas até ao débito pretendido.
Nota: antes de iniciar ou reiniciar a dieta gástrica (por via de SNG ou PEG), deve aspirar-se o conteúdo gástrico. O volume gástrico residual reflete a capacidade de esvaziamento gástrico e é usado para nos orientar acerca do timing da próxima administração. No entanto, não existe nenhum valor absoluto para este volume residual acima do qual o risco de aspiração traqueal é maior e, portanto, se deva preconizar a suspensão temporária da dieta entérica.
Se o esfíncter esofágico inferior e o estômago forem funcionalmente competentes, a administração NG é a via preferível e é mais simples. Uma das consequências da alimentação entérica, sobretudo gástrica, é a aspiração traqueobrônquica com risco de pneumonia. Podemos evitá-la recorrendo a:
• Agentes estimulantes da motilidade gastroesofágico – procinéticos: metoclopramida, domperidona, eritromicina.
• Elevação da cabeceira a 45°.
• Optar por administração jejunal em vez de alimentação gástrica.


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dieta da sonda 180x180 - Nutrição Entérica - Colocação da Sonda de Alimentação Entérica

Nutrição Entérica – Colocação da Sonda de Alimentação Entérica

– Colocação da sonda de alimentação entérica – continua a debater-se a melhor localização da ponta da sonda de alimentação. Não é clara na literatura a propaganda e a vantagem de colocação da sonda para lá do piloro.
• Pré-pilórica (gástrica) – a colocação da tradicional SNG (sonda nasogástrica) é um procedimento relativamente fácil e seguro que exige algum treino. Deve proceder-se à avaliação da sua correta colocação através da aspiração de conteúdo gástrico e através da auscultação epigástrica simultânea com a instilação de ar através da referida SNG. Quando se administra dieta diretamente no estômago fica preservada a função de reservatório do mesmo, o que permite a administração de soluções hiperosmolares. As desvantagens relacionam-se com a retenção gástrica em doentes com esvaziamento gástrico atrasado, com o risco de aporte alimentar insuficiente, refluxo gastroesofágico e aspiração traqueobrônquica.
– Pós-pilórica – preconizada para os casos de refluxo gastroesofágico (RGE) severo, vómitos de repetição e esvaziamento gástrico retardado (a motilidade gástrica é mais sensível que a motilidade intestinal, perde-se mais facilmente e a sua recuperação é mais lenta). As desvantagens relacionam-se com a intolerância à administração de soluções hiperosmolares diretamente no lúmen intestinal (que é minorado pela administração contínua e não em bolus), e à necessidade de maiores recursos hospitalares para a sua colocação (pessoal médico treinado, endoscopia e radioscopia).
• Nutrição entérica de curta duração (<4 semanas) - pode ser assegurada por SNG convencional, fácil de colocar por um enfermeiro treinado, que assegura a descompressão gástrica numa fase inicial e que, posteriormente, permite a administração de medicação e dieta. A SNG convencional é mais rígida e, portanto, desconfortável, e mais facilmente causa sinusite ou necrose da mucosa nasal, comparativamente com SNG mais finas e maleáveis. Em alternativa à SNG podemos optar por um tubo nasoduodenal ou nasojejunal, para os quais é necessário pessoal especificamente treinado. Há várias técnicas para a sua colocação. Por exemplo, Protocolo 10-10-10 para a colocação de tubo nasoentérico à cabeceira do doente. Nutrição entérica de longa duração (>4 semanas) – neste caso as sondas utilizadas deverão ser menos desconfortáveis do que as SNG convencionais, reduzindo o risco de sinusite ou necrose nasal. Estes tubos são colocados diretamente no estômago ou intestino delgado, atravessando a pele da região epigástrica e a parede do trato digestivo. Por este facto, o risco de infeção local é maior, sendo necessárias 2-3 semanas para a maturação do trajeto criado. Se essa sonda é exteriorizada precocemente, é por vezes necessária uma intervenção cirúrgica para evitar a inundação alimentar da cavidade peritoneal.
Podem ser colocadas por via cirúrgica (sobretudo se se aproveita a anestesia geral de cirurgia abdominal simultânea para a sua colocação intra-operatória), ou por via percutânea. Esta última é menos dispendiosa e não necessita de anestesia geral.
A técnica mais utilizada é a gastrostomia endoscópica percutânea (PEG). Regra geral, a dieta entérica só deve ser iniciada 24 horas após a sua colocação.
Se se pretende a administração de dieta diretamente no duodeno ou jejuno, tal pode ser conseguido de duas formas: a colocação de uma extensão no duodeno ou jejuno que atravessa a PEG previamente colocada, ou a colocação por via percutânea de jejunostomia guiada por via endoscópica (PEJ), utilizando uma técnica semelhante à utilizada para colocar a PEG.

dieta da sonda 180x180 - Fórmulas Equilibradas Para Alimentação Por Sonda

Fórmulas Equilibradas Para Alimentação Por Sonda

Há quatro categorias de soluções comerciais: standard, elementares/semi-elementares, específicas e imunomoduladoras.
Algumas das características a considerar nas soluções alimentares: sem resíduos; relação calorias não proteicas/g de azoto (N) (cada g N = g proteínas/6,25); conteúdo calórico: 1-2 Kcal/ml; osmolalidade: proteínas intactas e polissacáridos complexos fornecem uma quantidade considerável de calorias com baixa osmolalidade, enquanto aminoácidos e monossacáridos têm osmolalidade elevada para o mesmo número de calorias. As fórmulas isotónicas têm osmolalidade cerca de 300 mOsm/L, enquanto soluções hipertónicas têm cerca de 400 mOsm/L, e podem causar distensão abdominal, atrasar o esvaziamento gástrico e originar diarreia porque estimulam a secreção intestinal.

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TMB/Necessidades Energéticas

O cálculo exato da TMB (taxa de metabolismo basal – basal metabolic rate) não é complicado mas é demorado, pelo que, na prática, a TMB é estimada a partir de indivíduos saudáveis em condições basais. Necessidades energéticas adicionais derivam do efeito térmico da própria alimentação e das patologias de que os doentes padecem. Estas necessidades extra são avaliadas isoladamente e somadas às calorias necessárias para assegurar a TMB.
A TMB pode ser estimada de várias formas, baseada no peso, altura, idade, superfície corporal e sexo.
A equação mais frequentemente utilizada é a de Harris-Benedict, baseada no peso, altura e idade. Esta equação subavalia a TMB em doentes malnutridos, até 20% (P: peso real em kg; A: altura em cm; I: idade em anos).
TMB homem: 66+(13,8xP)+(5xA)-(6,8xI)
TMB mulher: 665+(9,6xP)+(l,8xA)-(4,7xI)
A fórmula da WHO/FAO é mais simples e baseia-se na idade e peso.
Um método simples para avaliar as necessidades calóricas diárias em doentes hospitalizados é baseada no IMC (índice de massa corporal, em kg/m2).
Nos doentes críticos, a avaliação das necessidades calóricas parece ser mais aproximada através da equação de Mifflin-St Joer (P: peso em kg; A: altura em cm; I: idade em anos).
Homem: Kcal/dia=10(P)+6,25(A)-5(I)+5
Mulher: Kcal/dia=10(P)+6,25(A)-5(I)+161
Malone desenvolveu equações utilizáveis na UCI para doentes sob ventilação mecânica ou em respiração espontânea, baseadas no peso, idade, sexo, trauma e presença de queimaduras. Para os doentes previamente malnutridos, com febre alta ou sépsis, podemos acrescentar 20-25%:
Doentes sob ventilação mecânica: necessidades energéticas=
= 1784-11 (I)+5(P)+244(S)+239(T)+804(Q)
I: idade; P: peso (kg); S: sexo (homem=l; mulher=0);
T: trauma (presente=l; ausente=0); Q: queimaduras (presente=l; ausente=0)
As necessidades calóricas de um doente habitual raramente são superiores a 2100 Kcal, enquanto um doente crítico essas necessidades são habitualmente inferiores a 3000 Kcal/dia.

mulher opioide 180x180 - Opióides

Opióides

Os opióides são os fármacos mais utilizados na analgesia dos doentes críticos e são eficazes em dor moderada e grave. O seu mecanismo de ação baseia-se na interação com os recetores opióides periféricos e centrais. Para além do seu efeito analgésico, é de grande importância nestes doentes o seu efeito sedativo.
Como efeitos secundários, bastante frequentes, há que referir a depressão respiratória que é geralmente dose-dependente (e especialmente preocupante nos doentes não ventilados), a hipotensão (mais frequente nos doentes hemodinamicamente instáveis), a diminuição do trânsito gastrintestinal com retenção gástrica e ileus (o que pode dificultar a alimentação entérica), náuseas e prurido.
De uma forma geral, os opióides devem ser administrados de forma fixa (em perfusão contínua e/ou em intervalos fixos) e não em SOS. A sua eficácia deve ser monitorizada e registada com frequência (por exemplo, de 8/8horas). Pelo menos cada 24 horas deverá ser avaliada a necessidade de parar ou alterar a perfusão de opióide.