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Febre falsa 2 180x180 - Febre

Febre

A febre é um sinal de apresentação muito frequente, não havendo outro com tanta diversidade de diagnóstico causal.
A temperatura normal medida na cavidade oral ronda os 37 °C (36 a 37,5 °C), sendo a temperatura medida no canal auricular e rectal 0,3 a 0,6 °C mais elevada e a axilar 0,6 a 1 °C mais baixa. Registamos valores mais elevados ao fim da tarde, início da noite, padrão este que se mantém em geral no decorrer de doenças febris.
A febre faz parte dos mecanismos de defesa do hospedeiro contra a infecção, reduz a virulência de várias estirpes bacterianas, aumenta a capacidade fagocitária dos neutrófilos e o efeito citotóxico linfocitário.
A presença de febre, mesmo elevada, nem sempre indicia infecção e nem todas as infecções causam febre, ainda que a infecção continue a ser a causa mais frequente de febre. A etiologia mais provável de uma síndrome febril depende da região geográfica onde o doente reside ou para onde viajou, da sua situação socioeconómica, se está institucionalizado ou na comunidade, actividades de risco, estado imunitário e das co-morbilidades preexistentes.
Década após década, em séries publicadas de doentes com síndrome febril de causa desconhecida, as causas infecciosa e neoplásica revelam uma tendência decrescente, as doenças inflamatórias e a doença febril em que nunca se descobre a causa, uma tendência percentualmente crescente.
Actualmente, para operacionalizar a estratégia diagnostica do doente com febre de causa desconhecida, dividem-se estes em:
– SFI (síndrome febril indeterminado) clássica, febre superior a 38 °C em várias ocasiões, por mais de 3 semanas, sem causa detectada em pelo menos três consultas de ambulatório ou 3 dias de hospitalização.
– SFI nosocomial, febre em várias ocasiões, durante mais de 3 dias de hospitalização e que não estava presente na admissão ao hospital.
– SFI no neutropénico, febre em várias ocasiões, durante mais de 3 dias de hospitalização, num doente com menos de 500 neutrófilos/mm3.
– SFI associado à infecção pelo VIH, febre superior a 38 °C em várias ocasiões, sem diagnóstico etiológico ao fim de mais de 4 semanas em ambulatório, ou de 3 dias de hospitalização.
A dinâmica e a complexidade da avaliação diagnostica de uma síndrome febril dependerá da sua forma de apresentação, da gravidade aparente, das hipóteses geradas pelo exame do doente e da competência imunitária deste.

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Dose e Via de Administração (Adrenalina)

Idealmente aplicada por via i.m., o local de eleição deverá ser a face lateral da coxa.
A dose inicial será de 0,3 a 0,5 ml no adulto, de uma solução 1:1000 (0,3 a 0,5 mg).
Na criança deve ser respeitada a dosagem de 0,01 ml/kg, sendo usada a partir dos 12 anos a dose de 0,3 ml. Recentemente e para facilitar o uso deste fármaco, recomendam-se as seguintes dosagens pediátricas – 6 a 12 anos: 0,25 ml (0,25 mg); crianças dos 6 meses aos 6 anos: 0,12 ml (0,12 mg) e crianças com menos de 6 meses: 0,05 ml (0,05 mg). Recomendamos, no primeiro ano de vida, a preparação da diluição de 1:10000 (1 ml de adrenalina diluído em 9 ml de soro fisiológico), sendo então a dose recomendada de 0,1 ml/kg). De acordo com a resposta clínica sugere-se a repetição de doses de 15/15 ou de 20/20 minutos, até três administrações; no caso de não se verificar resposta, o tratamento deverá continuar em unidades de cuidados intensivos, recorrendo-se à administração e.v. do fármaco (em diluições de 1:10000 ou de 1:100000).
Para uso em ambulatório em doentes de risco anafiláctico, temos disponível no mercado nacional kits para auto-administração de adrenalina, em dose de adulto (0,30 mg) e pediátrica (0,15 mg). Consiste num sistema auto-injector que, após se retirar uma tampa de segurança, administra uma dose de adrenalina ao aplicar-se sobre a pele com uma leve pressão. Tal como é internacionalmente referido, a maioria dos doentes com estas situações não têm ainda acesso a este recurso terapêutico, o qual deve ser considerado mandatório. O paciente/família/amigos devem ser informados sobre o modo de utilização e que a sua aplicação não dispensa o recurso subsequente a um serviço de urgência para melhor caracterização e orientação terapêutica do episódio de anafilaxia.

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Epidemiologia (Pneumonia adquirida na comunidade)

A incidência global é de cerca de 5-12/1000 pessoas/ano, e mais elevada nas idades extremas. Estima-se que cerca de 80% das PAC podem ser tratadas no ambulatório, mas a dificuldade em obter dados microbiológicos não permite excluir, em absoluto, que estas estimativas se baseiem estritamente em casos de pneumonia aguda bacteriana. As estatísticas da OMS (Organização Mundial de Saúde) referentes a Portugal (2006) apresentam a pneumonia (não necessariamente PAC) como a quarta causa individual de mortalidade, considerando todas as idades, e a única causa infecciosa de mortalidade entre as 10 principais causas. Noutra perspectiva, as estatísticas apontam para 7-11 casos/1000 habitantes/ano, resultando em 2,25 internamentos por 1000 habitantes. A taxa de mortalidade hospitalar global foi de 17,1% em 1997, elevando-se para 21,6% em doentes com mais de 65 anos. A incidência de PAC apresenta variações sazonais que podem variar de acordo com o agente envolvido (ver “Microbiologia”), mas apresentando, globalmente, picos durante os meses mais frios.

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Tratamento (Erisipela/Celulite)

Nas DHBA não complicadas o tratamento pode ser feito em ambulatório, ocupando o repouso um lugar de relevo fundamental para o sucesso da terapêutica.
Na erisipela típica, não complicada, a penicilina é o fármaco de eleição – penicilina-G-procaínica (1M UI 12/12 horas, durante 7-10 dias) a que se poderá associar a flucloxacilina (1 g 8/8 horas) em caso de celulite. Contudo, em face da dificuldade actual na prescrição desta forma farmacêutica de penicilina, poderá esta ser substituída por amoxicilina + ácido clavulânico (1 g 8/8 horas) ou cefradina (1 g 8/8 horas). Nos casos de alergia à penicilina poderão ser utilizados os macrólidos (eritromicina ou claritromicina). A associação com AINEs não parece estar indicada, uma vez que estes reduzem a quimiotaxia dos neutrófilos.
Nos casos mais graves ou extensos está indicado o tratamento em regime de internamento – penicilina G cristalina 2000000 UI e.v. 4/4 horas + flucloxacilina 1,5 g e.v. 6/6 horas ou, em caso de alergia à penicilina, clindamicina 600 mg 8/8 horas e.v. ou eritromicina 500 mg 6/6 horas e.v. Em situações complicadas, com bolhas, sufusão hemorrágica, necrose ou associadas a co-morbilidades, deve iniciar-se a terapêutica com Imipenem 500 mg 6/6 horas e.v. ou piperacilina/tazobactam 4,5 g 8/8 horas e.v. durante pelo menos 7-10 dias. Nestes casos, em face do risco acrescido de flebotrombose, deverá administrar-se terapêutica anticoagulante concomitante – enoxaparina 40 mg/dia s.c.
Simultaneamente há que tratar a porta de entrada (úlcera de perna, outra ferida, dermatofitia, etc.).
Nos doentes com erisipelas recidivantes dever-se-á fazer tratamento profiláctico com penicilina benzatínica 2400000 UI i.m. de 3/3 semanas, durante pelo menos 1-2 anos.

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Tratamento Instrumental (Hemorróidas)

As hemorróidas internas com sintomas refractários devem ser tratadas com procedimentos instrumentais simples realizados em regime ambulatório, como a laqueação elástica, a injecção de esclerosante, a fotocoagulação, a electrocoagulação com corrente monopolar, bipolar ou o árgon. A crioterapia é menos eficaz e mais dolorosa, pelo efeito indesejável do tratamento nos tecidos adjacentes, resultando em dor intensa, corrimento fétido, irritação e lesões do esfíncter e, portanto, não deve ser usada. O laser é caro e não tem vantagens em relação às outras técnicas.
A base fisiopatológica do tratamento instrumental consiste em provocar fibrose cicatricial que fixe a mucosa aos planos profundos e reduza a vascularização e o prolapso.
A trombose hemorrroidária interna ou externa, a fissura anal, a supuração anoperineal, a proctocolite hemorrágica activa, a doença de Crohn e a imunodepressão grave são contra-indicações ao tratamento instrumental.
A fotocoagulação com infravermelhos e a fulguração com árgon é segura e eficaz nas hemorróidas grau um e dois. Provocam uma queimadura superficial, até 3 mm de profundidade, nos pedículos hemorroidários, sendo teoricamente menos eficazes que a laqueação, reservando-se para as hemorróidas pequenas sangrantes e doentes com discrasia hemorrágica, pelo menor risco de hemorragia tardia. Na electrocoagulação monopolar e bipolar é frequente a dor intensa e as perdas hemáticas importantes nos dias seguintes ao tratamento, não tendo vantagens em relação à laqueação elástica. A injecção de esclerosantes, usando o óleo de fenol a 5%, o quinino de ureia, o morruato de sódio, o oleato de etanolamina ou o polidocanol a 2%, é uma técnica segura, eficaz e de fácil execução.
Os agentes esclerosantes são injectados na base das hemorróidas internas grau um e dois. A sua utilização na grávida não é consensual. Os autores franceses recomendam a utilização de quinino de ureia. Contudo, o polidocanol a 2%, muito utilizado em Portugal, é seguro e eficaz. A dose máxima recomendada por sessão é de 2 ml, dispersos pelos pedículos dominantes. Nos homens deve evitar-se picar a região anterior por risco de injecção de esclerosante na próstata ou vesículas seminais, podendo ocorrer hematúria, disúria ou retenção urinária. A laqueação elástica é eficaz no tratamento das hemorroidas internas de primeiro e segundo graus, devendo os anéis ser colocados 1 cm, ou mais, acima da linha pectínea. Os dispositivos usados para aspiração e laqueação elástica (“pistolas”) permitem aspirar o tecido hemorroidário “esponjoso” numa área insensível, não sendo necessária anestesia. O doente não necessita de uma preparação intestinal especial, devendo apenas evacuar antes da sessão de tratamento. Existe controvérsia quanto ao número de anéis a colocar por sessão. Contudo, a aplicação de três anéis numa sessão permite obter resultados comparáveis a três sessões, sem aumentar as complicações. Se as laqueações foram múltiplas, “altas”, circunferenciais, aplicadas com um dispositivo de aspiração largo (diâmetro interno de 12 mm) e profundo (2 a 3 cm), obtém-se uma redução marcada do prolapso hemorroidário, com menos sessões. Podem aplicar-se dois anéis no mesmo pedículo ou combinar-se a técnica da laqueação com a da injecção da hemorróida laqueada, para evitar a saída do anel, e assegurar a necrose do pedículo. As sessões devem ser espaçadas de 4 semanas. No caso de hemorragia e prolapso moderado, a laqueação elástica combinada com a esclerose têm uma eficácia de aproximadamente 80%, devendo ser a 1.ª escolha.


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Indicadores de Gravidade e Prognóstico

Os scores de Blatchford e de Rockall têm sido cada vez mais utilizados para tomada de decisões iniciais importantes: EDA urgente, internamento ou admissão em UCI, necessidade de cirurgia ou, pura e simplesmente, tratamento em ambulatório.
O de Blatchford tem a vantagem de ser calculado sem EDA, atribuindo pontos de 1 a 6 a taquicardia, hipotensão, melenas, lipotimia, doença hepática, insuficiência cardíaca, descida da Hb (homem e mulher) e elevação da ureia. Há mesmo quem defenda que doentes com Blatchford 0 (Hb >12,9 homem, >11,9 mulher, pulso <100, TA sistólica >109, ureia < 18,2 mg/dl, sem melenas, sem lipotimia, sem doença hepática e sem insuficiência cardíaca) possam ter alta logo, para tratamento ambulatório e EDA diferida.

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Medidas Gerais (Úlcera Péptica)

A UP não complicada e na fase activa, isto é quando há uma lesão ulcerada gástrica ou duodenal, é tratada em regime de ambulatório. O doente pode manter a vida activa, uma vez que os fármacos hoje disponíveis conduzem à rápida resolução dos sintomas. As refeições devem ser tomadas com regularidade – quatro por dia e sem ceia – equilibradas e com moderação no uso de condimentos, de álcool, de café e de chá. O tabaco deve ser desaconselhado e os AINEs suspensos sempre que possível.

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Hemoptises não maciças

Nos doentes com hemoptise ligeira a moderada, a avaliação e tratamento podem ser realizados em ambulatório.
O diagnóstico etiológico é um fator essencial na abordagem terapêutica. Por exemplo, nos doentes com hemoptises secundárias, a patologia infeciosa ou inflamatória, o tratamento com antibióticos e antitússicos pode ser suficiente; nas hemoptises secundárias a infeção tuberculosa, a terapêutica médica habitualmente conduz à resolução do processo enquanto que nas bronquiectasias localizadas, que cursam com hemoptises ameaçadoras, a cirurgia eletiva poderá estar indicada.
Os doentes que apresentem co morbilidade cardiopulmonar e/ou hematológica devem ser internados para observação e vigilância, assim como os doentes com hemoptises moderadas devido ao risco de hemorragia posterior mais acentuada.

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Pericardite Aguda

Geralmente é autolimitada, com exceção daquelas que têm como etiologia uma neoplasia ou uma doença sistémica.
Repouso no leito, se houver dor severa ou febre.
Na pericardite bacteriana purulenta, além da terapêutica antibiótica dirigida, a drenagem cirúrgica é mandatória.
—> Pericardite idiopática e/ou virai – a maioria dos pacientes pode ser tratada em regime de ambulatório. A admissão hospitalar deve ser reservada para os pacientes com febre alta, evolução clínica subaguda, tamponamento cardíaco, derrame importante (>20 mm no ecocardiograma), miopericardite (pericardite com clínica ou análises – troponinas, CPK-MB – sugestivas de envolvimento miocárdico), imunodeprimidos ou pacientes a fazer anticoagulantes. Os anticoagulantes constituem, aliás, uma contraindicação relativa nos pacientes com pericardite aguda.
• AINEs.
– A AS 500-1000 mg/4xdia enquanto persistir a dor e a febre; logo que estes desapareçam, pode ser retirado progressivamente (por exemplo, 500 mg/3xdia durante 1 semana e 250 mg/2-3xdia durante 2 semanas).
No caso de ausência de resposta ao AAS ou nos pacientes com contraindicações para este fármaco sugerem-se – isoladamente ou em combinação com o AAS – os seguintes fármacos:
– Indometacina 75-225 mg/dia durante 7-10 dias, seguido de “desmame”; não deve ser utilizada em pacientes com doença coronária.
– Ibuprofen 600-800 mg 3xdia; suspender ao fim de 2 semanas na ausência de dor; pode ser utilizado logo ab initio, como terapêutica de 1ª escolha, mesmo em pacientes sem contraindicações/intolerância ao AAS.
• Se houver dor torácica recorrente ou em exacerbações, pode-se utilizar doses pontuais de diclofenac; a aplicação de saco de gelo sobre o tórax também pode ser útil.
• Se houver persistência da dor após 2 semanas de tratamento com AINEs, deve ser tentado um novo AINE ou adicionada colchicina (2-3 mg de dose de carga seguido por 1 mg/dia durante 10-14 dias).
• Corticóides – na maioria dos casos proporcionam um rápido controlo dos sintomas, mas suspeita-se que favoreçam o aparecimento de recidivas. Assim, a sua administração deve estar reservada para os casos de persistência de dor intensa ou febre alta, refratária aos fármacos supracitados, após 2-3 semanas de evolução e se Já estiver excluída a hipótese de tuberculose. A sua administração deve manter-se por um mínimo de 2 a 4 semanas.
Prednisona 40-80 mg/dia, dose que se mantém enquanto persistir a dor, febre ou derrame importante; reduzir a dose (“desmamar”) progressivamente até à suspensão total (no prazo de 4-6 semanas) do fármaco logo que haja evidência de resolução clínica (risco de dependência). O “desmame” de corticóides é por vezes facilitado com a associação de um AINE.