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Soluções de NP

A NP pode ser administrada de duas formas: sob a forma de soluções separadas de aminoácidos, glucose e lípidos, ou sob a forma de misturas nutritivas.
Soluções de aminoácidos – as soluções standard têm concentrações de aminoácidos proteinogénicos essenciais, semi-essenciais e não essenciais baseadas nas concentrações de aminoácidos presentes em indivíduos normais. As soluções de aminoácidos em concentrações baixas podem ser administradas em veia periférica. Há soluções com algumas modificações na sua composição. As soluções para doentes com insuficiência renal têm maiores concentrações de aminoácidos essenciais; o seu benefício não está provado. Soluções enriquecidas em aminoácidos ramificados são prescritas a doentes com doença hepática crónica com encefalopatia hepática.
Apesar da demonstração animal do benefício da suplementação da dieta com glutamina, melhorando a integridade intestinal e reduzindo o risco de sépsis, tal não foi inequivocamente demonstrado em estudos humanos. Apesar de alguns clínicos optarem pela suplementação em glutamina com a convicção do benefício que decorre da experiência animal, não há recomendações seguras para tal prática.
– Dextrose – cada grama de dextrose fornece 3,4 Kcal/g. As concentrações de glicose das soluções de NP variam de 5-70%. As mais frequentemente utilizadas são 10% para veia periférica, e 20%, 30% e 50% para veia central.
– Lípidos – as emulsões de lípidos e.v. estão disponíveis em concentrações de 10%, 20% ou 30%. As mais frequentemente prescritas são de 10% e 20%, que fornecem 1,1 e 2,0 Kcal/ml, respetivamente. Os lípidos devem representar 20-60% da totalidade das calorias, sem causarem efeitos nefastos. Devemos limitar a sua administração a 2-3 g/hora. Estas soluções são isotónicas, o que vai reduzir a osmolalidade da solução final e permitir a administração em veia periférica. Não devem ser administrados a doentes com trigliceridemia >400 mg/dl. Há diversos estudos que mostram maior incidência de infeções, insuficiência respiratória e maior duração da estadia na UCI em doentes que recebam emulsões lipídicas ricas em £26, pois estes são percursores de mediadores com maior capacidade inflamatória do que os derivados de Q3. Emulsões lipídicas contendo óleo de peixe como fonte de Q3 combinam triglicéridos de cadeia longa e cadeia média. As emulsões lipídicas MCT//LCT contêm percentagens mais elevadas de MCT, com as vantagens acima referidas. Por exemplo, Lipoplus contém enriquecimento em TCM e Q3 na proporção de TCL/TCM//Q3 de 5:4:1, o que significa a inclusão de 10% de TCM com relação £23: £26 de 1:2,7.
– Aditivos – há soluções padrão que contêm oligoelementos (Decan ou Tracutil), e outras que contêm vitaminas (Cernevit), e são administrados de acordo com as necessidades consideradas habituais.
– Insulina – pode ser adicionada à solução de NP. Para diabéticos, acrescentar 0,1 unidade de insulina actrapid/g de glicose (isto é, 20 U insulina para 200 g de glicose).
No 2.° dia, esta dose de insulina deve ser ajustada – acrescentar 2/3 da insulina extra usada durante as 24 horas precedentes por via s.c. de acordo com o BM teste Glicemia.
Quanto às misturas nutritivas, podem ser administradas de duas formas:
– Preparação extemporânea através de um sistema de transferência que permite a junção de solução lipídica e solução de aminoácidos (por exemplo, Nutribraun A-6/A-10 – junção de 250 ml de Lipofundina MCT/LCT+solução de aminoácidos Aminoplasmal).
Podem ser administrados em veia periférica. Não esquecer a necessidade de administrar simultaneamente uma solução de glicose como fonte calórica suplementar.
Bolsas nutritivas multicompartimentadas em que os três elementos se encontram em três compartimentos separados, inicialmente estanques, e que são misturados imediatamente antes de se iniciar a sua perfusão.


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Dieta das Proteinas 180x180 - Dietas Elementares/Semi-Elementares

Dietas Elementares/Semi-Elementares

As dietas elementares contêm aminoácidos livres e polímeros de glicose com baixo teor de gorduras (<23% das calorias são TG), enquanto as dietas semi-elementares contêm proteínas parcialmente hidrolisadas (oligopéptidos), dipéptidos, tripéptidos e aminoácidos, e são mais ricas em TCM (relação de TCM/TG aumentada). Como os dipéptidos e tripéptidos são mais facilmente absorvidos do que os aminoácidos ou proteínas intactas, podem ser benéficos em doentes com patologia intestinal com má-absorção.

Gestational diabetes kit 180x180 - Alterações Metabólicas da Diabetes mellitus tipo 1

Alterações Metabólicas da Diabetes mellitus tipo 1

Na ausência de insulina, os tecidos alvo como o fígado, tecido adiposo e o músculo não conseguem captar nutrientes, mas continuam a entregar aminoácidos, glicose e ácidos gordos.
A hiperglicemia na DM tipo 1 é devida principalmente ao aumento da produção de glicose pelo fígado (neoglucogénese), que não é inibido pela insulina e pela diminuição da captação periférica (défice de insulina e insulinorresistência).
O aumento das hormonas contra-reguladoras (glucagon) e o défice de insulina levam à produção de ácidos gordos não esterificados (cetogénese), que por sua vez agrava a insulinorresistência.
Finalmente verifica-se um balanço nitrogenado negativo e perda de tecido muscular devido a neoglucogénese.

breathing 180x180 - Fórmulas Específicas Para Cada Patologia

Fórmulas Específicas Para Cada Patologia

– Doenças pulmonares – devem ter maior conteúdo de lípidos em relação a hidratos de carbono para reduzir a produção de C02; o aumento da relação de Q3/Q6 parece ser benéfica em doentes com ARDS.
– Doença hepática crónica (DHC) – na DHC há um padrão anormal de aminoácidos circulantes com concentrações de aminoácidos aromáticos (fenilalanina, tirosina e triptofano) aumentadas e concentrações de aminoácidos ramificados (leucina, isoleucina e valina) diminuídas. Foi postulado que este desequilíbrio contribui para a encefalopatia porto-sistémica (EPS), tendo sido evidenciado, em vários estudos, o benefício da utilização de fórmulas ricas em aminoácidos ramificados. Tais fórmulas são caras e só são justificáveis em doentes com EPS. Paralelamente deve considerar-se que o alcoolismo leva a um défice alimentar de tiamina, folato, zinco e vitamina C. Simultaneamente devemos restringir a ingesta de sal e água, utilizando, de preferência, fórmulas com 1,5-2,0 Kcal/ml para restringir a ingesta hídrica.
– Insuficiência renal crónica (IRC) – na IRC há alguma evidência do benefício da restrição proteica no atraso da progressão de doença renal crónica, pelo que foram desenvolvidas fórmulas entéricas com reforço calórico, restrição eletrolítica e proteica e reforço de aminoácidos essenciais, permitindo assim a síntese proteica adequada com produção mínima de ureia. Estas fórmulas não devem ser fornecidas a doenças em diálise, pois não há, neste caso, necessidade de restrição proteica.

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Terapêutica Sistémica Não Hormonal (Alopecia Androgenética)

– Finasteride – o finasteride é um potente inibidor da isoenzima Tipo II da 5-alfa reductase. Em homens saudáveis com idades compreendidas entre 18 e 41 anos com AAG ligeira a moderada, uma dose diária de 1 mg de finasteride evita a progressão da alopecia e leva ao aumento significativo do número de cabelos em relação ao grupo placebo. O tratamento deve ser feito durante pelo menos 6 meses para se poder avaliar a sua eficácia. Este fármaco é geralmente bem tolerado, podendo associar-se a efeitos secundários ligeiros, nomeadamente relacionados com a função sexual, que desaparecem com a suspensão do medicamento ou mesmo com a continuação da terapêutica. Se o tratamento for suspenso, observa-se um agravamento da AAG com retorno ao grau de alopecia pré-tratamento ao fim de um ano. Em cerca de 20-30% dos homens com AAG masculina não se observa resposta terapêutica.
O finasteride utiliza-se, habitualmente, apenas na AAG masculina, dado causar femininização dos fetos masculinos em desenvolvimento. Contudo, em mulheres pré ou menopáusicas pode ser utilizado, com resultados que são controversos.
– Suplementos alimentares: desde há longa data os suplementos em vitaminas (A, B5, B6, H) e vários aminoácidos (cistina, cisteína, metionina, arginina) têm sido administrados no tratamento da AAG, embora a sua eficácia nunca tenha sido demonstrada.

01web03 180x180 - Drepanocitose

Drepanocitose

Doença genética caracterizada pela existência de mutação pontual que leva à substituição de aminoácido na posição 6 da cadeia de globina, com o resultado de criação de uma Hb S (hemoglobina S) estruturalmente anormal que polimeriza em situações de hipoxia.

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Necessidades Calóricas/Proteicas/Hídricas

Alguns autores não incluem os aminoácidos na contagem de calorias na esperança de que parte deles sejam incorporados em proteínas recém-sintetizadas em vez de serem metabolizados. No entanto, e dado que a maioria deles vai, de facto, ser metabolizada parece fazer mais sentido incluí-los na contagem calórica total.
Quanto às necessidades hídricas, devemos considerar que o doente euvolémico necessitará de cerca de 30-40 ml/kg/dia, mas devemos não esquecer que existem perdas líquidas muitas vezes exageradas: drenos cirúrgicos, febre, ostomias, diarreia, vómitos, etc.
As necessidades vitamínicas são incertas. A FDA recomenda aumentar a administração de vitaminas BI, B6, C e ácido fólico.
As necessidades de potássio são variáveis. Quanto ao fosfato, este está muitas vezes deficitário, pelo que deve ser reposto ainda antes de iniciar NP. No decurso da mesma deve ser administrado 7-9 mMol por cada 1000 Kcal.
O equilíbrio ácido-base é influenciado pelo conteúdo de acetato e cloro das soluções.
Os ácidos gordos essenciais (AGE) devem ser fornecidos durante a NP, através da adição de ácido linoleico e ácido linolénico. Níveis elevados de insulina consequentes à administração de glicose no decurso de NP não permitem a libertação de AGE dos depósitos de gordura. A deficiência em AGE (ácido linoleico) pode surgir em doentes sob NP sem administração de lípidos durante 2 semanas. As manifestações clínicas indicadoras desta deficiência incluem pele seca, quebradiça e descamativa, cabelo áspero e quebradiço, alopecia e cicatrização mais lenta de feridas.

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Necessidades Proteicas

A eficiência da utilização de aminoácidos na síntese proteica depende da disponibilidade de calorias não proteicas.
O excesso de energia não proteica acima das necessidades básicas aumenta a eficiência da utilização de azoto na síntese proteica. A quantidade exata de calorias extra necessárias para garantir, pelo menos, um balanço azotado nulo depende de vários fatores.
No adulto estima-se que, para pacientes com peso médio de 70 kg, seriam necessárias 50 Kcal de calorias não proteicas por cada grama de proteínas ou 300 Kcal por grama de azoto. Como tal relação é difícil de obter em soluções convencionais, foi considerado aceitável 25-30 Kcal por grama de proteínas ou 150-180 Kcal por grama de azoto. Em adultos normais, pelo menos cerca de 15-20% das necessidades proteicas diárias deverão ser sob a forma de aminoácidos essenciais, mas as necessidades dependem das circunstâncias clínicas em cada caso.

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Patofisiologia

A homeostasia da concentração hidrogeniónica [H+J ou do pH, objetivo final do equilíbrio ácido-base e elemento indispensável à normal função celular, é mantida entre limites muito estreitos que rodam os 40 nmol/L e 7,40 (7,37 a 7,43) respetivamente. Numa dieta convencional, um indivíduo ingere cerca de 1 mEq/kg/dia de [H+] como resultado do metabolismo de aminoácidos ricos em enxofre (cisteína e metionina) e catiónicos (arginina e lisina). Para restabelecer o equilíbrio ácido-base, o rim tem que excretar este balanço positivo de H+, além de recuperar todo o HC03 filtrado no glomérulo, que no rim com função normal chega a 4000 mEq/dia.
Quando há entrada ou produção súbita de H+ no organismo, os mecanismos de controlo compensação incluem três componentes:
– Numa fase aguda imediata, a 1ª linha de defesa são os sistemas tampão, representados no espaço extracelular pelo HCO3/CO2, com uma capacidade para tamponar cerca de 15 mEq/kg, extremamente eficaz por ser um sistema aberto em que o CO2 formado na reação entre H+ e HCO3: ([H+]+[HC03-]=>H2C03=»H2C02=»H2O+ CO2) pode ser continuamente eliminado pela respiração. No espaço intracelular são as proteínas e os fosfatos orgânicos que fornecem a potência tamponante, mais importante em valor absoluto, mas com entrada em ação mais lenta.
– Variações ventilatórias que controlam a excreção de CO2, mantendo a eficiência do sistema tampão HCO3/CO2.
– Regulação da excreção renal de H+, o mecanismo mais lento de defesa, 3 a 5 dias até atingir a sua expressão completa, mas em última análise o mais eficaz.
O rim colabora essencialmente com a secreção de H+, no tubo proximal por um canal de troca H+/Na+ e no distai por uma bomba de protões H+ ATPase. O H+ secretado provém de C02 produzido no metabolismo da célula tubular, que participa em seguida na reação bidireccional (H20+C02)=>H2C03=>([H+]+[HC03-]), gerando um HCO3, a que chamamos regenerado, e um H+ para ser secretado. O H+ secretado começa no proximal por titular os 4000 mEq de bicarbonato filtrados em cada dia; esse HCO3, no lúmen tubular, desaparece na forma de C02+H20, mas a secreção de H+ produziu, como vimos, um HCO3 que foi assim regenerado. No tubo distai, em geral com o HCO3 filtrado já todo reabsorvido, o H+ vai titular NH3, transformando-o em NH4, e fosfatos (a chamada acidez titulável); como não há já necessidade de titular HCO3 filtrado, há sim um ganho efetivo de HCO3, em média, os tais 70 mEq/dia que equilibram a produção diária de H+.
Assim, as duas respostas adaptativas predominantes a uma sobrecarga de ácido são, no imediato, a hiperventilação para excreção do CO2 formado no tamponamento do H+ e, mais tardiamente, um incremento da amoniagénese que resulta num aumento de excreção distal de NH4.
A alcalose inibe a secreção tubular de H+, logo perde-se bicarbonato filtrado que não é reabsorvido no tubo proximal; por outro lado, no tubo distal, há um sistema de trocas C1-/HCO3-, que efetivamente secreta HCO3 por troca com cloretos.