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CIRURGIA DO DOADOR FALECIDO2 180x180 - Que fazer após a falência do 1º Esquema Terapêutico na Erradicação do Hp?

Que fazer após a falência do 1º Esquema Terapêutico na Erradicação do Hp?

Os esquemas terapêuticos mais frequentemente utilizados falham entre 5-20% dos doentes.
O consenso de Maastricht-III-2005 preconiza a terapêutica quádrupla baseada no bismuto associado a um IBP e a dois antibióticos, metronidazole e tetraciclina (TQ-IBP-BMT), com os problemas de complexidade e de efeitos colaterais, já anteriormente enunciados e que limitam a aderência. Quando o bismuto não está disponível, pode reutilizar-se uma terapêutica tripla, mas durante 2 semanas. Neste caso pode repetir-se o imidazol, mas deve aumentar-se a dose para o dobro. A resistência à claritromicina reveste-se de maior importância. Por isso se a claritromicina foi utilizada no esquema inicial, não deve ser repetida, mas substituída por outro antibiótico. A amoxicilina pode ser repetida já que o desenvolvimento de resistência a este antibiótico é raro. Um esquema preconizado é a combinação de um IBP com amoxicilina e metronidazole ou com a substituição da amoxicilina pela tetraciclina. As várias opções proporcionam erradicações entre os 80 e os 90% dos casos.
Outros esquemas têm sido experimentados, após falência anterior. A combinação de levofloxacina com amoxicilina e um IBP é igualmente eficaz e melhor tolerada do que as terapêuticas quádruplas, mas o desenvolvimento rápido de resistência às quinolonas pode inviabilizá-la.
Pacientes que falham duas tentativas de erradicação são problemas clínicos difíceis de resolver. A escolha dos antibióticos para nova tentativa deve basear-se nos resultados de estudos de susceptibilidades do Hp aos AB. Esta pode ser determinada fenotipicamente em culturas de Hp e mais recentemente genotipicamente pela determinação, por PCR, de mutações genéticas, que causam resistência à claritromicina e às fluoroquinolona, em culturas de Hp e nas fezes. Em doentes com resistência dupla, ao metronidazole e à claritromicina e com pelo menos uma falência a uma terapêutica anti-Hp, pode utilizar-se uma terapêutica tripla com um IBP e moxifloxacina e rifabutina, durante 7 dias. Dado que a rifabutina é um tuberculostático de l.a linha, o seu uso deve ser restringido.

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Tratamento no domicílio – Esquemas alternativos

– Amoxicilina/ácido clavulânico, que pode apresentar, relativamente à amoxicilina, a vantagem de cobrir H. influenzae produtor de P-lactamase (cerca de 10% em Portugal) e M. catarrhalis (agente raro da PAC tratável em ambulatório), embora com as desvantagens da menor dose de amoxicilina disponível com as formulações comercializadas, maior taxa de intolerância associada ao ácido clavulânico e maior custo por tratamento.
– Doxiciclina (não utilizar em mulheres grávidas).
– Em doentes com intolerância aos macrólidos e sem exposição recente às quinolonas, a utilização da levofloxacina pode ser uma alternativa adequada.

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Tratamento no Domicílio – Esquemas Preferenciais

– Macrólido (claritromicina ou azitromicina, recomendados com base na evidência resultante de ensaios controlados em adultos, na maior comodidade de administração relativamente à eritromicina e na sua melhor tolerabilidade relativamente a este fármaco).
– Amoxicilina, nos casos em que o início agudo ou a presença de condensação tornem pouco provável a etiologia por agentes intracelulares.

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Amoxicilina+ácido clavulânico

– Amoxicilina+ácido clavulânico – o ácido clavulânico é um inibidor das P-lactamases com escassa actividade antibiótica. A sua combinação com amoxicilina permite alargar o espectro de actividade, incluindo contra S. aureus (sensível à meticilina) e cobrindo enterobacteriáceas, H. influenzae e Moraxella catarrhalis, mas não bactérias produtoras de BLEA (ver acima). A actividade da amoxicilina contra estreptococos, incluindo pneumococo, não é afectada pela adição de ácido clavulânico. A proporção de amoxicilina/ácido clavulânico necessária para o efeito inibidor contra enterobacteriáceas tem vindo a ser aumentada, parecendo a proporção de 16:1 suficiente para o tratamento de bactérias produtoras de P-lactamase (não BLEA).
• Segurança – a associação de ácido clavulânico aumenta o risco de náuseas, diarreia (9%) e dor abdominal. Raramente há elevação das transaminases.
• Posologia e administração – a mesma da amoxicilina, respeitando uma proporção de amoxicilina:ácido clavulânico de 8:1 a 16:1.

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Gravidez (Blenorragia)

Nas grávidas o tratamento deve ser feito com cefalosporinas ou, em alternativa, com espectinomicina.
Se houver infecção concomitante por C. trachomatis deve optar-se pela eritromicina ou amoxicilina.

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Terapêutica (Síndrome Hipercrescimento Bacteriano)

A terapêutica da síndrome de hipercrescimento bacteriano assenta no uso de antibióticos com o objectivo de reequilibrar a flora intestinal.
—> Amoxicilina/ácido clavulânico 875/125 mg p.o., bid, tem-se mostrado eficaz em diabéticos e doentes com alterações anatómicas do tubo digestivo; também eficaz em idosos.
—> Metronidazol 500 mg p.o., tid, é eficaz como antibiótico de 1.ª linha em idosos.
—> Clindamicina 300 mg p.o., tid, é eficaz em idosos (não é eficaz nos enterococos).
—> Tetraciclina 500 mg p.o., qid, tem sido menos frequentemente usada devido ao aumento de resistência bacteriana que se tem vindo a desenvolver.
A duração da terapêutica antibiótica deve ser condicionada à melhoria clínica. Cursos terapêuticos de 14 dias podem ser suficientes, mas algumas situações requerem cursos mais prolongados, repetidos, ou mesmo terapêutica crónica.
A necessidade de terapêutica com suplementos nutritivos está dependente das manifestações clínicas.
É igualmente importante tratar as situações clínicas facilitadoras atrás indicadas, eventualmente prevenindo a sua progressão. Pode mesmo haver indicação cirúrgica para correcção de anomalias anatómicas ou sequelas de cirurgias anteriores.