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Curarização

A curarização dos doentes críticos deve ser reduzida ao mínimo. Pode e deve ser utilizada para facilitar a intubação traqueal dos doentes e iniciar a ventilação controlada, mas o seu uso de rotina como complemento da analgesia/sedação não tem qualquer fundamento (com exceção de situações específicas como a ventilação mecânica de doentes com tétano).
Como consequência da curarização de doentes críticos com níveis de sedação insuficientes, há registo de experiências extremamente traumáticas.
Os relaxantes musculares podem ser divididos em despolarizantes e não despolarizantes.
O relaxante despolarizante succinilcolina, pelo risco de hipercaliemia, agravamento da pressão intracraniana e intra-ocular, tem o seu uso limitado à IOT de emergência em doentes com alto risco de aspiração de vómito. Os relaxantes não despolarizantes incluem os esteróides (vecurónio e rocurónio) e as benzilisoquinolonas (atracúrio e cisatracúrio). Estes últimos, por terem metabolismo independente do fígado e rim, estão indicados nos doentes com insuficiência hepática ou renal e devem ser usados preferencialmente quando são necessárias perfusões de curarizantes.

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Tratamento (Metástases Ósseas)

– Analgesia – o controlo da dor deve ser imediato podendo incluir os três escalões analgésicos. O uso de AINEs e corticóides está frequentemente indicado.
– RT – é usada para o controlo de dor (irradiando-se o segmento ósseo sintomático) ou com a intenção de prevenir uma eventual fractura óssea. Em cerca de 85% dos casos verifica-se pelo menos alguma melhoria da dor e em 50% dos casos um controlo completo; a resposta é rápida (1 a 2 semanas), não sendo previsível obter mais benefício se ele não se registar até às 6 semanas.
– Quimioterapia ou hormonoterapia – o controlo da evolução das metástases e dos sintomas passa pelo uso de terapêutica sistémica dirigida à doença neoplásica: quimioterapia e/ou hormonoterapia (nos casos do carcinoma da mama e da próstata; respostas duradouras obtêm-se com este último tipo de terapêutica).
– Bisfosfonatos – são um recurso terapêutico regularmente utilizado no controlo analgésico, na prevenção/redução de eventos ósseos (fracturas, dor, necessidade de RT). Se o seu uso é consensual nos casos de mieloma múltiplo ou de carcinoma da mama. já o seu lugar na calendarização terapêutica é mais difícil de determinar noutras patologias; de qualquer forma, em praticamente todas elas está demonstrada a sua utilidade. Com esta finalidade, estão actualmente disponíveis os seguintes bisfosfonatos: clodronato, ibandronato, pamidronato e ácido zoledrónico.
– Radioisótopos – a terapêutica com radioisótopos (estrôncio ou samário) é pontual, reservando-se habitualmente para a falência de outras terapêuticas.
– Cirurgia – a indicação de terapêutica cirúrgica é muito pontual quer para ressecção da lesão com intenção “curativa” (situações excepcionais em que a lesão óssea é única e em que não se identificam outras metástases noutros órgãos; depende também do tipo de neoplasia), quer para prevenção de complicações como é o caso de determinadas lesões da coluna vertebral que provocam instabilidade desta ou em lesões líticas com risco de fractura eminente em ossos de sustentação, como é o caso do fémur).

Doencas cardiacas cardiovasculares sintomas sinais coracao prevenir causas diagnostico tratamento coronarias causas congenita cardiacas tipos ait acidente isquemico transitorio medicamentos remedios 1 180x180 - Opióies Antagonistas

Opióies Antagonistas

Estes opióides são caracterizados por se ligarem aos receptores u de uma forma total, mas sem evidenciarem actividade intrínseca e, portanto, não produzirem analgesia. São utilizados, por isso mesmo, para antagonizarem toda a espécie de efeitos indesejáveis atribuíveis aos opióides agonistas dos receptores u, especialmente as depressões respiratórias por overdose. A naloxona e a naltrexona são os antagonistas conhecidos e utilizados na prática clínica actual.

transferir 1 180x180 - Meperidina

Meperidina

É um opióide sintético agonista u, aproximadamente com 1/10 da potência analgésia da morfina, tendo um mais rápido início de acção e uma duração mais curta. Sem perfil para dor crónica, apenas existe em apresentação parentérica.

Ciprofloxacin

Analgésicos Não Opióides

Sob esta denominação, incluem-se todos os analgésicos que não têm actividade opióide, apesar das substanciais diferenças que entre todos eles existem. Se se quiser encontrar a característica mais comum entre eles, para além da óbvia produção de analgesia, provavelmente será a existência de um efeito analgésico de tecto, acima do qual, por maior que seja a dose utilizada, a eficácia analgésica não aumenta.
O grupo farmacológico que domina esta classificação é o dos AINEs, que, em si mesmo, é já um grupo heterogéneo com dificuldade em contemplar um lugar adequado a cada fármaco que o constitui.
Serve-nos, no entanto, esta divisão, para considerarmos a existência de dois grupos dentro dos analgésicos não opióides: o primeiro, mais vasto, denominado grupo dos AINEs; o segundo, englobando na actualidade apenas dois fármacos, a que chamaremos grupo dos AA (analgésicos antipiréticos).
— AINEs – este grupo farmacológico, que constitui um dos que mais princípios activos e especialidades farmacêuticas possui no mercado português, deve a denominação à sua capacidade de intervir sobre a inflamação e de exibir uma tripla actividade analgésica, anti-inflamatória e antipirética comum a praticamente todos os fármacos que dele fazem parte, embora com diferenças entre eles que determinam serem uns mais anti-inflamatórios, outros mais antipiréticos e outros com maior capacidade analgésica.
Em geral, a principal indicação destes fármacos é a dor de intensidade leve a moderada, de preferência não visceral. São seguramente os analgésicos mais utilizados na prática clínica, constituindo o degrau 1 da escada analgésica da OMS.
São inúmeras as indicações para a sua utilização, desde a dor aguda à dor crónica, estando a patologia osteoarticular à frente das que mais levam ao consumo de fármacos deste grupo.
Uma reacção inflamatória começa sempre por ser uma resposta celular de defesa do organismo, embora a sua evolução a possa transformar, ela própria, num processo agressivo, a partir do metabolismo do ácido araquidónico que se inicia pela libertação dos fofolípidos libertados pela destruição da membrana celular.
Para que o metabolismo do ácido araquidónico se processe, é indispensável a intervenção de uma importante enzima, a ciclooxigenase, sobre a qual vão intervir os AINEs.
A ciclooxigenase é constituída por dois tipos de isoenzimas: a ciclooxigenase-1 (COX-1), constitutiva, que, como o nome sugere, existe distribuída profusamente pelo nosso organismo, como na mucosa gástrica, rim, endotélio vascular e plaquetas e a ciclooxigenase-2 (COX-2), indutível, que, como significa o seu nome, é induzida pela inflamação, praticamente inexistente nos tecidos e encontrando-se abundantemente em todos os processos inflamatórios.
Muitos dos efeitos indesejáveis dos AINEs, como a agressão da mucosa gástrica, do rim, da interferência na permeabilidade vascular e na agregação plaquetária, são devidos precisamente à inibição da COX-1, promovida pela maior parte dos AINEs que, por não terem uma actividade selectiva, inibem ambas as isoformas da ciclooxigenase.
Esta evidência tem levado ao aparecimento de alguns AINEs com capacidade para inibirem preferencialmente a COX-2 (nimesulide, meloxicam) e, mais recentemente, de outros que se apresentam como inibidores específicos da COX-2 (celecoxibe, valdecoxibe).

Como actua la morfina para calmar el dolor 1 180x180 - Morfina

Morfina

A morfina, o primeiro opióide a ser introduzido na prática clínica e ainda o mais utilizado, distribui-se rapidamente por todo o organismo, graças à sua hidrofilia. A via oral exige doses 3 a 5 vezes superiores às administradas por via parentérica, devido ao efeito de uma primeira passagem hepática.
A titulação das necessidades farmacológicas de cada doente é um passo imprescindível em todas as estratégicas terapêuticas, uma vez que existe uma apreciável variabilidade interpessoal na dose média que cada doente necessita. A dose padrão de 10 mg de sulfato de morfina por via parentérica (i.m. ou subcutânea), para um adulto de idade média com peso aproximado de 70 kg, tem-se mostrado excessiva para uns e insuficiente para outros, pelo que a titulação é sempre obrigatória.
A duração da analgesia com as formas galénicas de biodisponibilidade imediata de morfina ronda as 4 horas, seja ela administrada por via oral, subcutânea ou i.m. Contudo, a morfina tem hoje apresentações particulares, de libertação retardada de 12 horas que garantem apenas 2 tomas diárias (no máximo três) e até de 24 horas, exigindo apenas uma única toma diária.
É o mais utilizado opióide em todo o mundo, pela sua potência analgésica, pelas características farmacológicas acima descritas e ainda por se adaptar às mais diversas vias de administração, como são a via oral, e.v., i,m., epidural e intratecal. É o fármaco de referência do 3.° degrau da escada analgésica da OMS.

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Tratamento Médico (Hemorróidas)

Um princípio básico é tratar apenas as hemorróidas sintomáticas.
As hemorróidas externas não requerem tratamento, a não ser na trombose aguda. Se o doente é observado numa fase subaguda, habitualmente após 48 horas, com a dor em fase de alívio, a trombose em resolução, sendo o edema sobrejacente preponderante, o tratamento conservador é recomendado e suficiente. Este consiste em amolecer as fezes, analgesia, frio local e banhos de assento com água morna. Tendo em conta o seu modo de acção, os tratamentos locais contendo corticóides ou incluindo um excipiente lubrificante ou protector mecânico podem ser propostos por curtos períodos.
Se a dor é intensa e o coágulo está sob tensão, a excisão sob anestesia local é segura e efectiva. Procede-se à incisão, drenagem do coágulo e excisão do saco vascular. A maioria dos doentes não necessita de outra intervenção. Ao contrário, a incisão e a remoção apenas do coágulo é uma terapêutica inadequada porque habitualmente há recorrência da trombose. A ferida dolorosa na margem do ânus que resulta da excisão, responsável por dor e hemorragia ligeira a moderada, cicatriza entre 1 a 2 semanas. Os analgésicos como o paracetamol e os cuidados locais (desinfecção e aplicação tópica de cicatrizante) são suficientes. No caso de hematoma perianal, é suficiente a incisão radial e drenagem do coágulo.
Em resumo, na trombose hemorroidária externa a cura espontânea ou após excisão cirúrgica obtém-se em alguns dias. A prega cutânea que resulta, como sequela, chama-se habitualmente marisca.
As hemorróidas internas são geralmente tratadas de maneira conservadora com medidas antiobstipantes, como a dieta rica em fibra, suplementos de fibra e tópicos locais. Os venotrópicos como a diosmina micronizada em altas doses (2 a 3 g/dia) e os derivados da ginkgo biloba podem ser utilizados por curtos períodos no tratamento das manifestações da doença hemorroidária interna (hemorragia, prolapso e dor). A sua utilização não se justifica por longos períodos. Não têm efeitos secundários de destaque, mesmo na grávida, excepto casos isolados de colite linfocítica, associados à utilização de diosmina. Não existem estudos a validar a utilização dos venotrópicos nas hemorróidas externas trombosadas.
As hemorróidas internas prolapsadas e trombosadas são uma urgência pela dor intensa que provocam. A hemorroidectomia urgente é frequentemente o tratamento de escolha. Contudo, o tratamento médico conservador com anti-inflamatórios esteróides e não-esteróides, uso de gelo e tópicos locais, é uma alternativa. Conduz a menos lesões esfincterianas, sendo a recuperação mais rápida a curto prazo e os resultados semelhantes a longo prazo. Quando a hemorroidectomia é a opção, deve ser efectuada por cirurgiões experientes, porque a anatomia está alterada.

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Sedação – II

Dentro dos anestésicos, o propofol é o que melhor se adapta à sedação contínua em UCI.
Permite o despertar muito rápido após a interrupção da perfusão, sendo especialmente indicado para sedações de duração inferior a 48 horas em doentes hemodinamicamente estáveis. O seu uso por mais de 2 dias pode acarretar o risco de hipertrigliceridemia e pancreatite aguda, sendo necessária a contabilização da carga lipídica da sua perfusão (nomeadamente em doentes com alimentação parentérica) e medição dos níveis séricos de triglicéridos.
– Apresentação: ampolas e frascos 1% (10 mg/ml). Seringas a 1% e 2%. Teoricamente as seringas de 50 ml a 2% seriam as indicadas para perfusão em UCI por menor carga lipídica, mas não estando disponíveis em grande número de hospitais, as sugestões são com a solução a 1%.
– Bolus: 1-2 mg/kg.
– Perfusão: 1-3 mg/kg/hora.
– Sugestões de utilização (para 70 kg): solução a 1% a correr 5-20 ml/hora.
A dexmedetomidina é um agonista selectivo alfa-2-adrenérgico que produz sedação, ansiólise, analgesia ligeira e bloqueio simpático. Foi introduzida em 1999 como sedativo e.v. sem depressão respiratória. Existe um grande interesse recente por esta substância com grande número de estudos publicados, nomeadamente, para aplicação em sedação de doentes críticos. Pensamos que a sua introdução no mercado português esteja para breve, pelo que apresentamos as sugestões de utilização.
O seu início de ação é rápido (1-3 minutos) e o seu efeito desaparece em menos de 10 minutos, pelo que se aconselha a sua administração em perfusão, por períodos inferiores a 24 horas. A sua dose deve ser reduzida na presença de insuficiência hepática.
—> Bolus: 1 Hg/kg (em 10 minutos).
—> Perfusão: 0,2-0,7 |ig/kg/hora (por um período inferior a 24 horas).
O haloperidol, fármaco neuroléptico, atua por antagonismo à neurotransmissão pela dopamina nas sinapses cerebrais e nos gânglios da base.
Como efeitos estão descritos os sintomas extrapiramidais (menos frequentes com haloperidol e.v. do que p.o.), o aumento do intervalo QT no ECG com risco acrescido de arritmias ventriculares nomeadamente a torsade de pointes, e a síndrome neuroléptica maligna.
O haloperidol tem um pico de ação em cerca de 20 minutos.
—> Apresentação: ampolas de 5 mg.
—> Bolus: como forma de administração e.v. sugere-se uma dose inicial (para 70 kg) de 2-10 mg. Passados 20 minutos, se não for eficaz, a dose é duplicada. Depois de 10-20 minutos, na ausência de efeito terapêutico visível, a dose pode novamente ser duplicada (não ultrapassando dose máxima de 20 mg) e associada se necessário a uma benzodiazepina (por exemplo, midazolan 5 mg e.v.).
—> Perfusão: 3-25 mg/hora (menos frequente que utilização em bolus).

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Opióides

Os opióides são os fármacos mais utilizados na analgesia dos doentes críticos e são eficazes em dor moderada e grave. O seu mecanismo de ação baseia-se na interação com os recetores opióides periféricos e centrais. Para além do seu efeito analgésico, é de grande importância nestes doentes o seu efeito sedativo.
Como efeitos secundários, bastante frequentes, há que referir a depressão respiratória que é geralmente dose-dependente (e especialmente preocupante nos doentes não ventilados), a hipotensão (mais frequente nos doentes hemodinamicamente instáveis), a diminuição do trânsito gastrintestinal com retenção gástrica e ileus (o que pode dificultar a alimentação entérica), náuseas e prurido.
De uma forma geral, os opióides devem ser administrados de forma fixa (em perfusão contínua e/ou em intervalos fixos) e não em SOS. A sua eficácia deve ser monitorizada e registada com frequência (por exemplo, de 8/8horas). Pelo menos cada 24 horas deverá ser avaliada a necessidade de parar ou alterar a perfusão de opióide.

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Analgesia

Na terapêutica da dor no doente crítico devem ser consideradas as intervenções não farmacológicas e as intervenções farmacológicas.
Dentro das intervenções não farmacológicas há que salientar, entre outras, o correto posicionamento do doente com mudanças periódicas, a eliminação de estímulos físicos desagradáveis (luz, temperaturas extremas, manipulações bruscas), a aplicação de calor ou frio em zonas lesionadas, a audição de música.
Na terapêutica farmacológica incluem-se 2 grupos de fármacos: os opióides e um segundo grupo que inclui os AINEs e o paracetamol.