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maxresdefault 16 180x180 - Tratamento (Fístulas Perianais)

Tratamento (Fístulas Perianais)

Não existe tratamento médico eficaz. O tratamento cirúrgico é habitualmente necessário nas fístulas ano-rectais sintomáticas. Os doentes com Crohn são a excepção, pois devem ser tratados, sempre que possível, com terapêutica médica. O tratamento cirúrgico ou a colocação de sedanhos largos de drenagem devem ser reservados para os casos refractários.
O objectivo do tratamento cirúrgico é a erradicação da fístula, conseguindo preservar a continência fecal. A abordagem cirúrgica depende do tipo de fístula. Assim, a cirurgia deve iniciar-se com a canulação cuidadosa da fístula para determinar a sua anatomia: a localização do orifício externo e interno, o trajecto e a quantidade de músculo que incorpora.
Para a canulação, deve-se utilizar um estilete flexível, moldá-lo ao trajecto, localizando com o dedo o orifício interno. A regra de Goodsall poderá ajudar: 1) a um orifício externo no quadrante anterior, corresponde um trajecto directo e um orifício interno na cripta anterior correspondente; 2) a um orifício externo no quadrante posterior, corresponde um trajecto curvo (habitualmente transesfincteriano) e um orifício interno localizado na cripta da comissura posterior. Embora a regra de Goodsall nos ajude na maioria das vezes, nem sempre é válida. Por vezes os orifícios localizados no quadrante anterior associam-se a trajectos longos, curvos, que terminam na comissura posterior.
No caso das fístulas interesfincterianas e nas transesfincterianas baixas, pode-se realizar de imediato a fistulotomia, ou seja, a abertura de todo o trajecto para a pele, sendo baixo o risco de incontinência ou deformação importante da anatomia do canal anal. As fístulas transesfincterianas altas, ou as fístulas anteriores nas mulheres, devem ser tratadas de maneira mais conservadora. Nestes doentes, aplica-se um sedanho cortante (por exemplo um fio de seda ou nylon) após se isolar o músculo. A divisão lenta do músculo, com a cicatrização simultânea, previne a disrupção do esfíncter.
O tratamento das fístulas altas com sedanhos associa-se a menor taxa de recidiva, mas pode complicar-se de incontinência minor. Por exemplo, numa série de doentes com fístulas anais altas, não se observou recorrência em 13 doentes tratados com sedanhos cortantes. Contudo, sete doentes (54%) desenvolveram incontinência minor.
Outra técnica usada nas fístulas transesfincterianas altas e nas supra-esfincterianas é a fistulectomia parcial associada a um retalho de avanço endo-anal. Nestes casos a fistulotomia associa-se a um risco elevado de incontinência.
As fístulas extra-esfincterianas cujo orifício interno se encontra baixo no recto podem por vezes ser tratadas por retalho de avanço. As fístulas que derivam de segmentos mais altos do cólon ou do intestino delgado devem ser tratadas por laparotomia para ressecção do segmento do intestino envolvido e curetagem do trajecto.
A injecção das colas de fibrina é um tratamento relativamente novo que se pode utilizar nas fístulas altas ou complicadas. Ns relatos iniciais descreviam-se taxas de cura até 60%, mas a recorrência era comum. Num estudo que incluiu 42 doentes com fístulas transesfincterianas profundas, a cicatrização duradoura ocorreu apenas em 31%. Apesar disso, os autores concluem que a cola de fibrina é uma alternativa válida dada a baixa morbilidade e simplicidade. As colas de fibrina também se usaram com sucesso nos doentes com fístulas anais associadas à doença de Crohn. Outros produtos adesivos têm vindo a ser desenvolvidos.

IMG 5251 180x180 - Classificação (Fístulas Perianais)

Classificação (Fístulas Perianais)

As fístulas podem ter anatomia complicada com várias locas e trajectos. Contudo reconhecem-se quatro tipos gerais:
—> Interesfincterianas – têm trajecto ao longo do espaço interesfincteriano para a pele.
—> Transesfincterianas – passam o esfíncter anal interno e externo e terminam na nádega.
—» Supra-esfincteriana – engloba todo o esfíncter.
—> Extra-esfincteriana – fazem conexão do tecido pelvirrectal e o recto ou a pele da nádega.

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Indicações para Cirurgia de Revascularização Miocárdica Urgente ou Emergente

ICP sem sucesso, com persistência da dor ou com instabilidade hemodinâmica em pacientes cuja anatomia coronária é passível de cirurgia.
EAM com isquemia, persistente ou recorrente, refratária à terapêutica médica, em pacientes com anatomia coronária passível de cirurgia, uma área miocárdica substancial em risco e que não são candidatos a ICP ou a trombólise.
Como procedimento concomitante à correção cirúrgica de uma CIV (comunicação interventricular) ou de uma insuficiência valvular mitral pós-enfarte.
Choque cardiogénico nas primeiras 36 horas de EAM com TST, bloqueio de ramo esquerdo ou enfarte posterior, com doença grave de três vasos ou doença do tronco comum, com anatomia coronária passível de cirurgia e que esta possa ser realizada nas primeiras 18 horas de choque.
Arritmias ventriculares potencialmente fatais na presença de doença >50% do tronco comum e/ou doença de três vasos.
Como estratégia primária de reperfusão em pacientes com anatomia coronária favorável, não candidatos a ICP ou trombólise, nas primeiras horas (6 a 12) de um EAM com ST em evolução, particularmente se houver doença multivaso severa ou doença do tronco comum.


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Ecocardiografia

A confirmação do diagnóstico de IC por ecocardiografia é mandatória e deverá ser efetuada precocemente após a suspeição clínica. A ecocardiografia permite de forma rápida, não invasiva, segura e à cabeceira do doente fornecer informações da anatomia cardíaca (volumes, geometria, massa), contractibilidade e função valvular. A ecocardiografia fornece informação essencial sobre a etiologia da IC. A quantificação da fração de ejeção do VE permite descriminar doentes com IC por disfunção sistólica (FEVE <40%) ou com função sistólica preservada, embora o cut-off seja arbitrário. Por outro lado, a FE está dependente da pré e pós-carga, volumes, frequência cardíaca e função valvular.


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64724ffb 573d 4863 bc7d 335d325da43b 180x180 - Angiografia Coronária Precoce no Grupo de Pacientes com ST ou Bloqueio Completo de Ramo Não Submetidos a ICP Direta

Angiografia Coronária Precoce no Grupo de Pacientes com ST ou Bloqueio Completo de Ramo Não Submetidos a ICP Direta

Independentemente de terem sido submetidos ou não a trombólise, se a anatomia for favorável, efetuar a ICP.
Pacientes com evidência de EAM recorrente.
Pacientes com isquemia moderada ou severa, espontânea ou evocada, durante a convalescença de EAM com TST.
Pacientes em choque cardiogénico ou com instabilidade hemodinâmica.
Pacientes com FE <0,40, ICC ou arritmias ventriculares importantes. Pacientes com insuficiência cardíaca durante o episódio agudo, mesmo quando avaliações subsequentes demonstram uma FE >0,40.


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dott loiacono emilio alessio medico chirurgo medicina chirurgia estetica benessere dietologia sessuologia ecografie tabagismo smettere di fumare salti la colazione hai un maggior rischi 180x180 - Terapêutica Não Farmacológica (Angina Estável e Enfarto do Miocárdio)

Terapêutica Não Farmacológica (Angina Estável e Enfarto do Miocárdio)

Balão intra-aórtico – em pacientes sob terapêutica médica máxima com isquemia persistente ou descompensação hemodinâmica, a fim de estabilizar o doente e/ou diminuir o risco da angiografia coronária e eventual ICP.
ICP – a sua indicação é similar à da AE: presença de um território miocárdico em risco de média ou grande extensão e anatomia coronária favorável. Em caso de lesões múltiplas, dever-se-á adotar a estratégia de apenas dilatar a lesão considerada responsável pela síndrome isquémica aguda (culprit lesion); outras lesões poderão ser abordadas eletivamente num segundo tempo, se indicado.
Cirurgia de revascularização miocárdica – particularmente indicada em alguns subgrupos:
• Doença significativa do tronco comum – embora em casos selecionados este tipo de lesão possa ser abordado por ICP
• Doença coronária de três vasos com deficiente função ventricular esquerda (fração de ejeção – FE – <0,5) ou em diabéticos. • Doença coronária grave de um, dois ou três vasos com valvulopatia grave concomitante aórtica ou mitral.