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Intoxicações Adquiridas em Meio Hospitalar

Os efeitos paradoxais atribuídos a doses elevadas de benzodiazepinas e.v. são consequência do solvente, o propilenoglicol.
Os anestésicos tópicos podem induzir meta-hemoglobinemia. A benzocaína e a lidocaína, mesmo em doses terapêuticas, são os mais frequentemente implicados sobretudo nas crianças.
O propofol em perfusão pode induzir uma síndrome caracterizada por acidose metabólica grave, rabdomiólise, colapso cardiovascular e morte. O uso prolongado e as doses elevadas estão na sua génese. Os corticóides e as aminas vasopressoras parecem ter um papel contributivo. Perante a suspeita, a suspensão do fármaco deve ser imediata.
Os desinfetantes das mãos que contêm álcoois como o propanol já foram implicados em intoxicações agudas.

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Hipertermia Maligna e Síndrome Maligna dos Neurilépticos

—> Clínica – a exposição a vários anestésicos, relaxantes musculares ou neurolépticos provoca, em indivíduos suscetíveis (traço autossómico dominante), a libertação de cálcio do retículo sarcoplásmico, provocando uma contracção persistente da fibra muscular. Clinicamente observa-se marcada rigidez muscular, hiperpirexia, arritmias, hipertensão, taquipneia e acidose. O tratamento atempado é fundamental, pois a sua mortalidade é de quase 100% nos casos não tratados.
-» Exames complementares – as enzimas musculares, em particular a CK, estão quase sempre muito elevadas.

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Toxicidade (Anestésicos Locais)

A maior parte dos efeitos indesejáveis que surgem no decurso da utilização destes anestésicos deve-se a uma excessiva concentração plasmática por sobredosagem, que resulta numa toxicidade do SNC ou cardiovascular (SCV).
Dois outros acontecimentos, igualmente graves, podem ocorrer no decurso da utilização dos AL:
—> Reacção de hipersensibilidade, que em casos extremos pode originar uma reacção alérgica grave e choque anafiláctico (menos comuns com os AL do tipo amida).
—> Introdução do AL num compartimento errado, com distintos padrões de gravidade conforme o local.

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Recomendações Finais

As seguintes recomendações são extremamente valiosas no diagnóstico e abordagem das condições clínicas associadas ao olho vermelho:
— Quando o processo é unilateral e surge acompanhado de vómitos, deve-se considerar o diagnóstico de glaucoma agudo.
— As conjuntivites virais são extremamente contagiosas e os médicos devem ter o máximo cuidado de modo a não a transmitirem a si próprios ou a outros doentes. Neste casos, nunca se deve prescrever um corticosteróide tópico ou um anestésico.
— Uma lesão da córnea que cora pela fluoresceína ou qualquer alteração da transparência da córnea exigem uma observação especializada.
— Dor ocular intensa ou uma diminuição da acuidade visual em associação com um olho vermelho exigem a atenção imediata de um médico oftalmologista, bem como qualquer infiltrado da córnea ou a presença de pus no interior do globo ocular (hipópio). Nestes casos, o médico não deve apenas recomendar a observação especializada, mas deve garantir a sua pronta transferência para um serviço de Oftalmologia.

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Características Farmacológicas (Anestésicos Locais)

Os AL são fundamentalmente utilizados pela sua capacidade de interromperem a transmissão nervosa, interferindo nos processos de excitação e condução dos nervos a qualquer nível, impedindo a despolarização da membrana, acontecimento obrigatório para que a passagem do influxo nervoso se processe.
Estruturalmente, consistem num grupo lipofílico aromático (anel benzénico) ligado por uma cadeia intermédia a um grupo hidrofílico aminado. Conforme a ligação da cadeia intermediária seja éster ou amida, assim estaremos perante um anestésico local de categoria diferente (tipo éster ou tipo amida).
O bloqueio reversível da condução todos os tipos de fibras e terminações nervosas, bem como a vasodilatação conseguida através de um efeito de relaxamento sobre a musculatura lisa, são seguramente os dois aspectos primordiais da actuação clínica destes fármacos.
Potência e duração de acção são as duas características mais marcantes de cada AL, dependendo a primeira da sua solubilidade lipídica (quanto mais lipofílico, mais potente) e a segunda do grau de ligação às proteínas (quanto maior for a ligação às proteínas, maior é o tempo de encerramento dos canais de sódio).

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Anestésicos Locais

Os AL (anestésicos locais), universalmente conhecidos pelo seu papel nas práticas anestésicas que permitem a execução de pequenos actos cirúrgicos, são também utilizados na cirurgia major em técnicas regionais praticadas pelos anestesiologistas – bloqueios epidurais, subaracnoideus, dos plexos, etc. – e constituem ainda uma poderosa arma no combate à dor, tanto na dor aguda peri-operatória (isoladamente ou em associação com analgésicos opióides), como na dor crónica, onde técnicas idênticas podem ser utilizadas.

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Terapêutica (Dor)

Há numerosos medicamentos que exercem um efeito antiálgico:
– Os verdadeiros antiálgicos, denominados analgésicos (opióides e não opióides).
– Os anestésicos locais, que, sendo agentes farmacológicos utilizados na produção de insensibilidade em zonas localizadas do organismo para permitirem a execução de pequenas cirurgias, são também utilizados, em conjunto com os analgésicos, em técnicas especiais de administração de fármacos – como, por exemplo, a técnica epidural – para controlo da dor.
– Os fármacos adjuvantes, que são medicamentos que, não tendo um efeito analgésico propriamente dito, podem, em certas circunstâncias, atenuar a dor – os antidepressivos, os anticonvulsivantes, os tranquilizantes, os corticosteróides, entre bastantes outros.
– Os fármacos com importante papel no processo patológico da doença subjacente, como os antigotosos, os antimaláricos de síntese ou os sais de ouro utilizados em reumatologia, ou os citostáticos utilizados na quimioterapia da doença oncológica.

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Sedação – II

Dentro dos anestésicos, o propofol é o que melhor se adapta à sedação contínua em UCI.
Permite o despertar muito rápido após a interrupção da perfusão, sendo especialmente indicado para sedações de duração inferior a 48 horas em doentes hemodinamicamente estáveis. O seu uso por mais de 2 dias pode acarretar o risco de hipertrigliceridemia e pancreatite aguda, sendo necessária a contabilização da carga lipídica da sua perfusão (nomeadamente em doentes com alimentação parentérica) e medição dos níveis séricos de triglicéridos.
– Apresentação: ampolas e frascos 1% (10 mg/ml). Seringas a 1% e 2%. Teoricamente as seringas de 50 ml a 2% seriam as indicadas para perfusão em UCI por menor carga lipídica, mas não estando disponíveis em grande número de hospitais, as sugestões são com a solução a 1%.
– Bolus: 1-2 mg/kg.
– Perfusão: 1-3 mg/kg/hora.
– Sugestões de utilização (para 70 kg): solução a 1% a correr 5-20 ml/hora.
A dexmedetomidina é um agonista selectivo alfa-2-adrenérgico que produz sedação, ansiólise, analgesia ligeira e bloqueio simpático. Foi introduzida em 1999 como sedativo e.v. sem depressão respiratória. Existe um grande interesse recente por esta substância com grande número de estudos publicados, nomeadamente, para aplicação em sedação de doentes críticos. Pensamos que a sua introdução no mercado português esteja para breve, pelo que apresentamos as sugestões de utilização.
O seu início de ação é rápido (1-3 minutos) e o seu efeito desaparece em menos de 10 minutos, pelo que se aconselha a sua administração em perfusão, por períodos inferiores a 24 horas. A sua dose deve ser reduzida na presença de insuficiência hepática.
—> Bolus: 1 Hg/kg (em 10 minutos).
—> Perfusão: 0,2-0,7 |ig/kg/hora (por um período inferior a 24 horas).
O haloperidol, fármaco neuroléptico, atua por antagonismo à neurotransmissão pela dopamina nas sinapses cerebrais e nos gânglios da base.
Como efeitos estão descritos os sintomas extrapiramidais (menos frequentes com haloperidol e.v. do que p.o.), o aumento do intervalo QT no ECG com risco acrescido de arritmias ventriculares nomeadamente a torsade de pointes, e a síndrome neuroléptica maligna.
O haloperidol tem um pico de ação em cerca de 20 minutos.
—> Apresentação: ampolas de 5 mg.
—> Bolus: como forma de administração e.v. sugere-se uma dose inicial (para 70 kg) de 2-10 mg. Passados 20 minutos, se não for eficaz, a dose é duplicada. Depois de 10-20 minutos, na ausência de efeito terapêutico visível, a dose pode novamente ser duplicada (não ultrapassando dose máxima de 20 mg) e associada se necessário a uma benzodiazepina (por exemplo, midazolan 5 mg e.v.).
—> Perfusão: 3-25 mg/hora (menos frequente que utilização em bolus).