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Tratamento (Fístulas Perianais)

Não existe tratamento médico eficaz. O tratamento cirúrgico é habitualmente necessário nas fístulas ano-rectais sintomáticas. Os doentes com Crohn são a excepção, pois devem ser tratados, sempre que possível, com terapêutica médica. O tratamento cirúrgico ou a colocação de sedanhos largos de drenagem devem ser reservados para os casos refractários.
O objectivo do tratamento cirúrgico é a erradicação da fístula, conseguindo preservar a continência fecal. A abordagem cirúrgica depende do tipo de fístula. Assim, a cirurgia deve iniciar-se com a canulação cuidadosa da fístula para determinar a sua anatomia: a localização do orifício externo e interno, o trajecto e a quantidade de músculo que incorpora.
Para a canulação, deve-se utilizar um estilete flexível, moldá-lo ao trajecto, localizando com o dedo o orifício interno. A regra de Goodsall poderá ajudar: 1) a um orifício externo no quadrante anterior, corresponde um trajecto directo e um orifício interno na cripta anterior correspondente; 2) a um orifício externo no quadrante posterior, corresponde um trajecto curvo (habitualmente transesfincteriano) e um orifício interno localizado na cripta da comissura posterior. Embora a regra de Goodsall nos ajude na maioria das vezes, nem sempre é válida. Por vezes os orifícios localizados no quadrante anterior associam-se a trajectos longos, curvos, que terminam na comissura posterior.
No caso das fístulas interesfincterianas e nas transesfincterianas baixas, pode-se realizar de imediato a fistulotomia, ou seja, a abertura de todo o trajecto para a pele, sendo baixo o risco de incontinência ou deformação importante da anatomia do canal anal. As fístulas transesfincterianas altas, ou as fístulas anteriores nas mulheres, devem ser tratadas de maneira mais conservadora. Nestes doentes, aplica-se um sedanho cortante (por exemplo um fio de seda ou nylon) após se isolar o músculo. A divisão lenta do músculo, com a cicatrização simultânea, previne a disrupção do esfíncter.
O tratamento das fístulas altas com sedanhos associa-se a menor taxa de recidiva, mas pode complicar-se de incontinência minor. Por exemplo, numa série de doentes com fístulas anais altas, não se observou recorrência em 13 doentes tratados com sedanhos cortantes. Contudo, sete doentes (54%) desenvolveram incontinência minor.
Outra técnica usada nas fístulas transesfincterianas altas e nas supra-esfincterianas é a fistulectomia parcial associada a um retalho de avanço endo-anal. Nestes casos a fistulotomia associa-se a um risco elevado de incontinência.
As fístulas extra-esfincterianas cujo orifício interno se encontra baixo no recto podem por vezes ser tratadas por retalho de avanço. As fístulas que derivam de segmentos mais altos do cólon ou do intestino delgado devem ser tratadas por laparotomia para ressecção do segmento do intestino envolvido e curetagem do trajecto.
A injecção das colas de fibrina é um tratamento relativamente novo que se pode utilizar nas fístulas altas ou complicadas. Ns relatos iniciais descreviam-se taxas de cura até 60%, mas a recorrência era comum. Num estudo que incluiu 42 doentes com fístulas transesfincterianas profundas, a cicatrização duradoura ocorreu apenas em 31%. Apesar disso, os autores concluem que a cola de fibrina é uma alternativa válida dada a baixa morbilidade e simplicidade. As colas de fibrina também se usaram com sucesso nos doentes com fístulas anais associadas à doença de Crohn. Outros produtos adesivos têm vindo a ser desenvolvidos.