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encefalite hepatica saiba tudo sobre a doenca 3 180x180 - Encefalopatia Porto-Sistémica III

Encefalopatia Porto-Sistémica III

A antibioterapia é preconizada na EPS aguda, quando as medidas anteriores não tiveram o efeito rápido pretendido. São recomendados antibióticos não absorvíveis, como neomicina, kanamicina e paramomicina, que não estão disponíveis entre nós. A neomicina tem sido o paradigma para validar a eficácia de alternativas, mas pode ser usada associado à lactulose; deve ser prescrita com parcimónia, na dose de 500 mg 12/12 horas, até ao máximo de 4 g/dia, durante período <5 dias, devido ao risco de absorção entérica com eventual efeito ototóxico ou nefrotóxico. Como alternativa, podem ser usados os antibióticos habituais para descontaminação intestinal, como o cotrimoxazol, ciprofloxacina, norfloxacina, rifaximina ou o metronidazol, em dose mínima, por via oral, durante um curso limitado de 3-5 dias, para evitarmos a emergência de estirpes bacterianas resistentes a antibióticos de uso comum. Na perspectiva da hipótese dos falsos neurotransmissores, foi proposta a utilização de bromocriptina em EPS crónica refractária ao tratamento, em dose mínima de 5 mg tid por via oral; tem frequência elevada de efeitos adversos, que obrigam à suspensão, mas observa-se melhoria clínica consistente em alguns doentes, nos quais o fármaco pode ser mantido pelo ganho de qualidade de vida. No coma hepático foi ensaiado o antagonista das benzodiazepinas, o flumazenil, em bolus e.v., para antagonizar o efeito de benzodiazepinas endógenas sobre o receptor GABA, constatando-se uma melhoria discreta, transitória e inconstante em alguns doentes, o que não permite a sua recomendação senão como recurso excepcional. A investigação básica em EPS revelou que o metabolismo do glutamato/glutamina funciona como receptor/produtor de NH3, através da actividade da glutamina-sintetase (que retira amoníaco da circulação) e da glutaminase (que liberta amoníaco a partir da reserva de glutamina dos tecidos). Este balanço identifica-se em vários órgãos, como o cérebro, fígado, rim e músculo esquelético. Pode ser o alvo de fármacos concebidos para promover a eliminação de amónia como glutamina, para excreção renal. O fármaco LOLA (L-ornitina-L-aspartato) foi proposto há alguns anos, e encontra-se comercializado, mas não em Portugal; é uma mistura de dois aminoácidos, em formulação oral como carteiras, recomendando-se a dose de 9-18 g/dia durante 2 semanas. Está em estudo pré-clínico um fármaco alternativo, L-ornitina-fenilacetato, que tem a vantagem adicional de converter a glutamina formada em fenilacetilglutamina, com excreção renal imediata, que captura e elimina a amónia de forma definitiva. Deve-se considerar que a evolução da cirrose para quadro clínico de encefalopatia crónica com sonolência diurna persistente, défice cognitivo e perda de autonomia para actividades de vida diária, obriga à selecção dos doentes que possam beneficiar de transplante hepático. Esta opção justifica-se pela perda de qualidade de vida significativa, mesmo quando não associada a outros sintomas de cirrose hepática, que traduz um grau avançado de insuficiência hepática, refractário à terapêutica médica, que é reversível se for equacionado o transplante antes de eventuais sequelas permanentes.

desvio septo nasal 180x180 - Furunculose (Fossas Nasais)

Furunculose (Fossas Nasais)

Abcesso de um folículo piloso, que se manifesta por massa extremamente dolorosa. Deve ser feita antibioterapia sistémica e se necessário drenagem cirúrgica do abcesso. Pode ter complicações potencialmente fatais como a trombose do seio cavernoso. Deve tomar-se particular atenção em doentes diabéticos.

dermatite por cimento 1 180x180 - Terapêutica sistémica (Eczemas de Causa Externa)

Terapêutica sistémica (Eczemas de Causa Externa)

Pode justificar-se em situações muito agudas e extensas.
A corticoterapia sistémica, de preferência oral (que permite melhor controlo da dose administrada), na dose inicial de 0,5 a 1 mg/kg de prednisona/prednisolona ou equivalente, é frequentemente utilizada. A administração é feita por períodos curtos, devendo fazer-se redução progressiva da dose.
. A antibioterapia sistémica (macrólidos ou flucloxacilina) encontra justificação quando há suspeita ou evidência de infecção secundária.
• Os anti-histamínicos orais, sobretudo a hidroxizina, têm acção antipruriginosa e são úteis nas fases mais agudas, na dose de 25 mg/2-3xdia; após a melhoria do eczema pode ser reduzida para 25 mg à noite. A acção antipruriginosa dos outros anti-histamínicos, em especial, os de 2.ª geração, é diminuta, pelo que a sua administração não tem utilidade.
• Nos eczemas crónicos, particularmente nos eczemas alérgicos, em que a eliminação dos factores causais seja difícil, tem sido advogada a utilização de ciclosporina A e a fototerapia tópica; são, contudo, terapêuticas de excepção, que deverão ser muito bem ponderadas e reservadas para o dermatologista.

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Diagnóstico (Microbiologia)

Para além dos elementos clínicos e epidemiológicos, a realização de telerradiografia do tórax (PA e perfil) é um elemento imprescindível para o diagnóstico, permitindo:
– Verificar a existência de infiltrados de novo, confirmando ou infirmando o diagnóstico de pneumonia e permitindo, designadamente, excluir as situações de bronquite aguda, consideravelmente mais frequentes do que a PAC e para as quais a antibioterapia não está, por princípio, recomendada, ou das exacerbações de bronquite crónica em doentes com DPOC, para as quais se preconizam recomendações terapêuticas específicas.
– Avaliar a extensão do processo, o padrão imagiológico (condensação, infiltrado broncopneumonia), pneumonia intersticial), existência de cavitação e/ou derrame, como elementos para a decisão quanto à necessidade de internamento e com valor para suporte da decisão quanto à antibioterapia empírica.
Já o exame microbiológico da expectoração revela-se de menor utilidade e não está recomendado o seu uso sistemático, a não ser apenas quando existem factores de risco para MM RA 12 ou nos doentes que necessitem de internamento em UCI, nos quais a gravidade da situação clínica impõe uma pesquisa mais agressiva do agente etiológico e da sua susceptibilidade aos antibióticos. Nos doentes tratados em regime de internamento, devem ser colhidas hemoculturas antes do início da medicação antibiótica. No entanto, as hemoculturas apenas são positivas em até 15% dos doentes com PAC, e cerca de 10% dos doentes com PAC pneumocócica, sendo a sua negatividade influenciada pelo tempo da colheita relativamente ao início da antibioterapia.
A pesquisa de antigénios de Legionella na urina está recomendada em doentes com pneumonia grave e com contexto epidemiológico sugestivo. Apenas permite o diagnóstico de infecções por serogrupo 1, que é causa de cerca de 80% das infecções por Legionella.
A pesquisa de antigénio pneumocócico na urina tem uma elevada sensibilidade e especificidade em doentes bacteriémicos e mantém-se quase sempre positiva até 3 dias após o início da antibioterapia adequada, podendo ser útil em doentes com pneumonia grave tratados em regime de internamento. No entanto, não permite a avaliação da susceptibilidade do pneumococo aos antibióticos, e a positividade do teste pode persistir até, pelo menos, 6 meses após a pneumonia, em até 10% dos doentes, pelo que deve ser valorizada em função dos antecedentes do doente e não deve substituir-se à colheita de produtos para os exames culturais.
A presença de leucocitose com neutrofília é um elemento indicativo de etiologia bacteriana, mas não permite a exclusão de etiologia virai. Do mesmo modo, a elevação da proteína C reactiva pode ser um elemento indicativo, mas não específico da etiologia bacteriana, embora possa ser útil na avaliação da resposta à terapêutica e da necessidade de reconsiderar o esquema de antibioterapia nestas situações.


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Colecistite Aguda – II

Nas formas ligeiras e moderadas de colecistite aguda, o tratamento de eleição é geralmente a colecistectomia precoce (<48-72 horas após o início do quadro). Nos casos de doença grave ou muito grave, e em doentes com elevado risco operatório, pode optar-se pela terapêutica dita conservadora (antibioterapia e suporte biológico geral) e de vigilância armada, pois quando a terapêutica farmacológica não controla o processo infecioso, o risco de sépsis é muito elevado e a cirurgia de salvamento pode ter que se efectuar com emergência - dependendo das condições encontradas localmente, e do estado geral do doente, a opção pode ser a colecistectomia (se a definição anatómica o permitir) ou a colecistostomia. Nos centros em que os imagiologistas têm capacidade de intervenção, a colecistostomia pode ser, com vantagem, realizada por via transcutânea guiada por imagem. Passada a fase aguda, nos doentes tratados conservadoramente, a colecistectomia deve efectuar-se nas 8-12 semanas subsequentes, para garantir definição adequada das estruturas. Durante este período não é raro o recrudescimento do quadro que assume geralmente uma maior gravidade. A cirurgia da colecistite aguda (por laparoscopia ou por laparotomia) deve ser realizada por cirurgiões experientes e em centros adequados. O risco de complicações, na fase precoce, é menor do que quando a intervenção se efectua após as 48-72 horas, ou aquando do não controlo ou do recrudescimento do quadro, no decurso do tratamento conservador.

otite2 1 180x180 - Otite Média Crónica

Otite Média Crónica

— Otite média crónica purulenta simples.
Perfuração timpânica da pars tensa, geralmente associada a disfunção tubária crónica.
Manifesta-se por episódios de otorreia, especialmente após entrada de água no ouvido.
Aspiração frequente do CAE, antibioterapia oral e tópica e resolução de eventual infecção nasofaríngea levam geralmente à resolução da otorreia. Pode realizar-se timpanoplastia para encerramento da perfuração. A persistência dos episódios de otorreia pode levar à lise da longa apófise da bigorna, com interrupção da cadeia ossicular. Nestes casos, à timpanoplastia deve associar-se uma ossiculoplastia, para restabelecimento do efeito columelar.
— Otite média crónica colesteatomatosa.
Caracterizada por perfuração timpânica marginal ou bolsa de retracção da pars flácida ou do quadrante póstero-superior da pars tensa, associada à presença de matriz de colesteatoma. O diagnóstico é clínico, podendo manifestar-se por otorreia fétida persistente, pólipo no CAE ou simplesmente presença de matriz na caixa do tímpano num ouvido seco. A terapêutica é fundamentalmente cirúrgica.
Não tratada, a otite média crónica, sobretudo se colesteatomatosa, pode cursar com complicações graves como: mastoidite aguda, paralisia facial, labirintite, meningite, abcesso extradural, subdural ou cerebral, trombose do seio lateral ou petrosite. A resolução de qualquer uma destas complicações implica internamento, terapêutica e.v. e cirurgia.

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ANTIBIOTERAPIA (Endocardite Infeciosa)

O tratamento antibiótico deve ser preferencialmente iniciado após identificação do agente e orientado por antibiograma.
No entanto, nos casos de endocardite aguda, com um quadro clínico rapidamente evolutivo, pode se iniciar a antibioterapia logo após a colheita de sangue para as hemoculturas, mesmo antes de se conhecer o seu resultado. Nesse caso deverá ser escolhido o esquema orientado para o microrganismo mais provável na situação clínica em causa.

desvio septo nasal 180x180 - Vestibulite Nasal

Vestibulite Nasal

Infecção da pele do vestíbulo nasal habitualmente por Staphylococcus pyogenes. O tratamento deve ser feito com flucloxacilina sistémica e antibioterapia tópica.

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Controlo da infeção

A identificação do foco séptico original e o seu controlo imediato, bem como o isolamento do agente infetante que leva à selecção mais apropriada da antibioterapia, são as intervenções terapêuticas mais importantes, todas as outras não passam de terapêuticas de suporte. Devemos tentar colher e cultivar todos os fluidos suspeitos (secreções brônquicas, urina, derrames em serosas, pus de ferida operatória, ou aspirado de abcessos) e antes do início de antibioterapia colher pelo menos 10 ml de sangue de três locais de punção diferentes, incluindo cateteres centrais, para hemoculturas em meio aeróbico e anaeróbico, não sendo necessário perder tempo precioso à espera de pico febril ou de um intervalo específico entre as colheitas.
Em cerca de 30% dos doentes nunca se identifica o foco infecioso e naqueles em que a fonte de infeção é fortemente suspeita, 30% têm culturas estéreis ou com isolamentos sem relevância clínica. As hemoculturas só são positivas em 30% dos doentes febris.
O timing da administração de antibióticos, uma vez identificada a sépsis, é capital; o início da terapêutica na primeira hora é fundamental, cada hora de demora agrava o prognóstico vital.
A antibioterapia é necessária mas não suficiente no tratamento da sépsis. A escolha inicial dos antibióticos deve basear-se:
—> Na presunção de maior probabilidade de foco infecioso original e os agentes mais frequentes nessa localização.
—> Se a infecção foi adquirida na comunidade, no hospital ou em instituição de terceira idade.
—> No resultado de esfregaços do produto colhido do possível local de infecção, corados
pelo Gram para exame directo.
—> Na flora bacteriana característica da instituição ou dessa UCI.
—> No seu padrão histórico de resistências, sendo depois ajustada para o resultado das culturas obtidas.
É preferível a associação de pelo menos dois antibióticos considerados sinérgicos, sempre por via e.v. No caso do esquema inicial ser uma prescrição totalmente empírica, substituir cateteres, associar um P-lactâmico (cefalosporina de 3ª ou 4ª geração ou uma ureidopenicilina) e uma quinolona ou aminoglicósido, este último em dose única diária correspondente à totalidade da dose calculada para esse dia. Incluir na prescrição um glicopéptido (vancomicina ou teicoplanina), se a probabilidade de um estafilococo é grande e a instituição tem mais de 40% de estafilococos meticilina resistentes entre os seus isolados, um anti-anaeróbios (metronidazol ou clindamicina) em patologia oral, intestinal ou ginecológica prováveis, ou um antifúngico (fluconazol ou anfotericina B) no doente neutropénico.

img 5 180x180 - Epiglotite Aguda

Epiglotite Aguda

Infecção da supraglote, causada na maioria dos casos por Haemophilus influenza, mais grave na criança. O edema da epiglote causa dispneia que tem de ser prontamente resolvida. Internamento, o mínimo de manobras possíveis, antibioterapia e.v. e, se necessário, intubação ou traqueotomia para manutenção da via aérea são as opções terapêuticas disponíveis.