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Tratamento no Hospital – Alteração da Antibioterapia Inicial

A antibioterapia deve ser revista às 48-72 horas, de acordo com a evolução clínica e laboratorial do doente, ou em conformidade com a susceptibilidade dos isolamentos ou de outros dados microbiológicos, caso existam. Neste contexto, a mudança da antibioterapia em curso para um regime com espectro de acção mais adequado, sempre que a sensibilidade do agente o justifique, é aconselhável, à luz dos princípios gerais de antibioterapia. A antibioterapia inicial pode ser alterada para medicação administrada por via oral, desde que a melhoria da situação clínica do doente o justifique. Para o efeito, devera, sempre que possível, ser preferida a utilização de antibióticos dos mesmos grupos utilizados para a medicação e.v.

Acne 121 180x180 - Tratamentos Tópicos (Acne)

Tratamentos Tópicos (Acne)

Estão indicados nas formas ligeiras ou moderadas, como tratamento isolado ou associado, ou como adjuvante de tratamentos sistémicos.
—> Retinóides tópicos – normalizam a descamação do epitélio infundibular, facilitando a eliminação dos comedões (acção comedolítica), e têm alguma acção anti-inflamatoria.
Utilizam-se a tretinoína, a isotretinoína, o adapaleno e o tazaroteno (não disponível em Portugal). O adapaleno, que pode ser utilizado em creme ou gel (0,1%), tem acção comedolítica semelhante aos outros, mas é menos irritante e mais bem tolerado.
Devem ser aplicados lxdia, à noite, mas é conveniente nas primeiras semanas de tratamento aplicar apenas 2-3xsemana, para evitar situações de irritação aguda. O retinol e o retinaldeído têm acção comedolítica muito menos marcada, mas em compensação têm melhor tolerabilidade, pelo que se usam, muitas vezes, em fases de manutenção.
—> Antibióticos tópicos – actuam reduzindo a colonização bacteriana e a resposta inflamatória/imunitária. Estão indicados também nas formas inflamatórias ligeiras a moderadas; são, em regra, bem tolerados, mas podem induzir resistências bacterianas.
Os mais frequentemente utilizados são a clindamicina (1% em loção ou gel) e a eritromicina (2% em creme, 2 e 4% em solução, associada ou não a acetato de zinco).
—> Outros antimicrobianos – o PB (peróxido de benzoílo) (5-10% em gel, creme ou como loção de limpeza) tem acção microbiana e, embora limitada, alguma acção comedolítica. Tem como vantagem em relação aos antibióticos o facto de não induzir resistências bacterianas, mas necessita de ser utilizado com cuidado, pois tem alguma acção irritante, pontualmente sensibilizante, e pode ocasionar descoloração de cabelos e roupa.
– Outras associações e tópicos – a associação no mesmo tópico de dois antiacneicos tem vantagens posológicas, maior comodidade de aplicação e potencia o efeito de cada um dos produtos. Existem actualmente comercializadas associações de (0,1% + 2,5%), eritromicina + isotretinpína (2% + 0,5%).
O ácido azelaico, e os alfa e p-hidróxiácidos (ácidos glicólico e salicílico) têm eficácia limitada, mas podem ser utilizados como adjuvantes em fases de manutenção.
– Cosméticos – não devem ser considerados como agentes terapêuticos, mas apenas adjuvantes. Incluem-se produtos de lavagem, hidratantes, bálsamos labiais, emulsões com alguma acção comedolítica ou seborreguladora.

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Tetraciclinas

Os derivados semi-sintéticos das tetraciclinas doxiciclina, minociclina e tigeciclina são os fármacos deste grupo com interesse na prática clínica actual. O seu espectro de actividade inclui pneumococos, enterococos, Haemophilus spp., M. catarrhalis, E. coli, Klebsiella spp., Vibrio cholerae, tendo boa actividade contra bactérias anaeróbias, nomeadamente Actinomyces spp. e B. fragihs. São os antibióticos de escolha no tratamento de infecções por Brucella spp. e Rickettsia, sendo, também, activos contra Borrelia burgdorferi, micoplasmas, leptospiras e Chlamydophila spp. São activos contra Burkholderia mallei e pseudomallei mas não contra P. aeruginosa. Doxiciclina e minociclina têm actividade aceitável contra S. aureus (SASM e SARM), mas não são os antibióticos de escolha no tratamento de infecções por estes agentes atendendo à disponibilidade de antibióticos com melhor actividade. No entanto, a actividade aumentada de tigeciclina pode revelar-se útil no tratamento de infecções da pele e tecidos moles causadas por SASM e SARM, bem como por enterococos resistentes aos glicopéptidos. São, ainda, activos contra Plasmodium spp. e Entamoeba histolytica.
Actuam inibindo a síntese proteica através de ligação à fracção de 30S do ribossoma bacteriano. A reversibilidade desta ligação tem sido aceite como explicação para a sua actividade predominantemente bacteriostática. A resistência bacteriana deve-se à acumulação de genes, transferíveis entre bactérias, que codificam bombas de efluxo, importantes sobretudo para doxiciclina e minociclina, e/ou expressão de proteínas de protecção do ribossoma que impedem o acesso das moléculas de antibiótico ao local de actividade. A ligação de uma cadeia lateral de N-dimetilglicilamida à molécula de minociclina permitiu criar a classe das glicilciclinas, como a tigeciclina, que têm maior afinidade para o ribossoma bacteriano e não são tão afectadas pela actividade das proteínas de protecção do ribossoma.
—» Farmacologia – doxiciclina (p.o., e.v.) e minociclina (p.o.) têm boa biodisponibilidade oral, mas a tigeciclina só está disponível para uso parentérico (e.v.). Deve ser sempre utilizada uma dose de carga na 1.ª toma de tetraciclinas, com o fim de atingir níveis sistémicos adequados mais rapidamente. Têm boa distribuição em vários tecidos e fluidos orgânicos, particularmente seios perinasais, bílis (5-20 vezes a concentração sérica), fluido gengival (sobretudo minociclina), pulmão, secreções brônquicas e, no caso da tigeciclina, na pele. A eliminação deve-se, em grande parte, a inactivação hepática (quase total na minocilcina), mas a doxiciclina proporciona concentrações na urina com utilidade terapêutica.
– Segurança – são, geralmente, bem toleradas, embora se possam associar a náuseas, vómitos (sobretudo tigeciclina), diarreia (associada à perturbação da flora saprófita intestinal) e úlceras esofágicas dolorosas, particularmente se forem tomadas em jejum.


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Encefalopatia Porto-Sistémica III

A antibioterapia é preconizada na EPS aguda, quando as medidas anteriores não tiveram o efeito rápido pretendido. São recomendados antibióticos não absorvíveis, como neomicina, kanamicina e paramomicina, que não estão disponíveis entre nós. A neomicina tem sido o paradigma para validar a eficácia de alternativas, mas pode ser usada associado à lactulose; deve ser prescrita com parcimónia, na dose de 500 mg 12/12 horas, até ao máximo de 4 g/dia, durante período <5 dias, devido ao risco de absorção entérica com eventual efeito ototóxico ou nefrotóxico. Como alternativa, podem ser usados os antibióticos habituais para descontaminação intestinal, como o cotrimoxazol, ciprofloxacina, norfloxacina, rifaximina ou o metronidazol, em dose mínima, por via oral, durante um curso limitado de 3-5 dias, para evitarmos a emergência de estirpes bacterianas resistentes a antibióticos de uso comum. Na perspectiva da hipótese dos falsos neurotransmissores, foi proposta a utilização de bromocriptina em EPS crónica refractária ao tratamento, em dose mínima de 5 mg tid por via oral; tem frequência elevada de efeitos adversos, que obrigam à suspensão, mas observa-se melhoria clínica consistente em alguns doentes, nos quais o fármaco pode ser mantido pelo ganho de qualidade de vida. No coma hepático foi ensaiado o antagonista das benzodiazepinas, o flumazenil, em bolus e.v., para antagonizar o efeito de benzodiazepinas endógenas sobre o receptor GABA, constatando-se uma melhoria discreta, transitória e inconstante em alguns doentes, o que não permite a sua recomendação senão como recurso excepcional. A investigação básica em EPS revelou que o metabolismo do glutamato/glutamina funciona como receptor/produtor de NH3, através da actividade da glutamina-sintetase (que retira amoníaco da circulação) e da glutaminase (que liberta amoníaco a partir da reserva de glutamina dos tecidos). Este balanço identifica-se em vários órgãos, como o cérebro, fígado, rim e músculo esquelético. Pode ser o alvo de fármacos concebidos para promover a eliminação de amónia como glutamina, para excreção renal. O fármaco LOLA (L-ornitina-L-aspartato) foi proposto há alguns anos, e encontra-se comercializado, mas não em Portugal; é uma mistura de dois aminoácidos, em formulação oral como carteiras, recomendando-se a dose de 9-18 g/dia durante 2 semanas. Está em estudo pré-clínico um fármaco alternativo, L-ornitina-fenilacetato, que tem a vantagem adicional de converter a glutamina formada em fenilacetilglutamina, com excreção renal imediata, que captura e elimina a amónia de forma definitiva. Deve-se considerar que a evolução da cirrose para quadro clínico de encefalopatia crónica com sonolência diurna persistente, défice cognitivo e perda de autonomia para actividades de vida diária, obriga à selecção dos doentes que possam beneficiar de transplante hepático. Esta opção justifica-se pela perda de qualidade de vida significativa, mesmo quando não associada a outros sintomas de cirrose hepática, que traduz um grau avançado de insuficiência hepática, refractário à terapêutica médica, que é reversível se for equacionado o transplante antes de eventuais sequelas permanentes.

Doencas cardiacas cardiovasculares sintomas sinais coracao prevenir causas diagnostico tratamento coronarias causas congenita cardiacas tipos ait acidente isquemico transitorio medicamentos remedios 1 180x180 - Tratamento

Tratamento

A abordagem terapêutica pode envolver diversas atitudes.
As principais queixas do paciente devem ser controladas, até que a investigação seja concluída. A dor da obstrução aguda deve ser prontamente controlada com AINEs, analgésico e, por vezes, opióides. As náuseas e os vómitos podem originar desidratação e aIterações do equilíbrio hidroelectrolítico, que necessitam de correção. Devem ser utilizados antibióticos se existir suspeita ou confirmação de infeção; os mais utilizados incluem fluoroquinolonas, nitrofurantoína, trimetroprim-sulfametoxazol e cefalosporinas.
Não esquecer que sempre que possível o antibiótico deve ser escolhido com base no antibiograma.
A existência de uma obstrução suficientemente importante para gerar compromisso da função renal e/ou dificuldade na drenagem de urina obriga à realização de uma derivação urinária. A existência de uma hidronefrose (uni ou bilateral) pode obrigar à colocação de uma nefrostomia percutânea ou de um stent duplo “J”. Numa obstrução infravesical, com retenção, pode ser necessária a colocação de uma algália ou de um cateter de cistostomia suprapúbica. O tratamento etiológico torna-se imperioso neste tipo de situações. A derivação pode originar alívio sintomático e proteger a função renal, mas não é a resolução definitiva da situação. O doente com obstrução deve ser cuidadosamente estudado, de modo a obter um diagnóstico correto, bem como o seu prognóstico.
A existência de litíase obriga, na maioria dos casos, à realização de litotrícia extracorporal por ondas de choque ou, em casos seleccionados, à litoextracção endoscópica ou Cirúrgica. Um tumor do urotélio, obstrutivo, obriga a um tratamento adequado ao estádio em causa. A detecção de obstruções congénitas (aperto da junção pieloureteral, válvulas da uretra posterior), obriga, em geral, à correcção cirúrgica destas, e muitas vezes ao tratamento das disfunções vesicais associadas. No idoso, a existência de hipertrofia prostática com queixas obstrutivas obriga ao seu tratamento, quer médico (com um ou mais dos diversos fármacos existentes no mercado), quer cirúrgico. A patologia obstrutiva da uretra (não prostática) requer, em geral, correção cirúrgica endoscópica ou por cirurgia convencional. Os novos stents termossensíveis não reepitelizáveis podem oferecer um solução possível nos casos em que outras opções falharam.

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Alergia Medicamentosa

Os quadros de alergia medicamentosa têm evidenciado uma frequência crescente na população, inerente ao aumento generalizado do consumo de medicamentos, ocorrendo muito frequentemente mesmo durante os internamentos. A escassez de diagnóstico e de referenciação para centros de Imunoalergologia torna os estudos de prevalência de extrema dificuldade, sendo quase impossível a implementação de estratégias de prevenção.
A alergia a antibióticos, particularmente aos derivados da penicilina, e a intolerância a AINEs são as formas mais comuns, não devendo ser esquecida a regra de potencialmente qualquer fármaco poder, num determinado indivíduo, em determinada circunstância, desencadear uma reacção. No entanto, é habitual conseguir identificar-se alternativas seguras, pois frequentemente em idades mais avançadas várias doenças obrigam a efectuar muitos tratamentos, essenciais para a obtenção de uma razoável qualidade de vida.
Considera-se que um dos factores de risco mais importantes no desenvolvimento duma reacção de hipersensibilidade está relacionado com as propriedades químicas e peso molecular do fármaco, actuando os fármacos frequentemente como alergénios incompletos (haptenos). Outros factores de risco incluem: doses elevadas, via de administração parentérica, duração do tratamento prolongada, exposição repetida ao fármaco e doenças concomitantes. Dos factores mais importantes relacionados com o doente destacam-se a idade, o sexo feminino, a presença de atopia e os antecedentes familiares de alergia medicamentosa (comprovada).
O diagnóstico correcto destas situações é de extrema importância para o doente e para o clínico. Após uma reacção adversa a um fármaco, coloca-se inevitavelmente a questão se será seguro voltar a administrar o mesmo, sobretudo nos casos em que as alternativas disponíveis não são eficazes.
A avaliação clínica e diagnostica das reacções de hipersensibilidade baseia-se sobretudo em informação recolhida, numa sequência lógica, com o objectivo de dar resposta às seguintes questões: os sinais físicos e os sintomas são compatíveis com uma reacção de hipersensibilidade; existe uma relação temporal entre a toma do fármaco e o aparecimento da reacção; a classe e estrutura química do fármaco estão associadas a reacções imunológicas; o paciente recebeu previamente o fármaco suspeito; não há outra razão plausível para a reacção; os exames complementares disponíveis são compatíveis com o diagnóstico de reacção mediada por mecanismos imunológicos?

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Princípios da Terapêutica Antibiótica

Os antibióticos, no contexto do tratamento das infecções bacterianas, constituem um grupo de fármacos definido pela capacidade comum de provocar morte (efeito bactericida) ou inibição do crescimento (efeito bacteriostático) das bactérias. Podem dividir-se em:
-Antibióticos naturais, derivados directos de microrganismos, aproveitando os seus mecanismos adaptativos de defesa naturais em benefício do tratamento de infecções causadas por outros agentes microbianos. São exemplos a penicilina, a eritromicina e a vancomicina, entre muitos outros.
– Antibióticos de síntese, baseados em moléculas sintéticas com acção anti-infecciosa.
São exemplos as quinolonas e as sulfonamidas.
Na prática, porque as suas características farmacológicas são essencialmente semelhantes, é habitual utilizar a designação de antibióticos para os fármacos de ambos os grupos. Para além de compostos com actividade antibacteriana, estão, actualmente, disponíveis fármacos com excelente actividade no tratamento de infecções por fungos e vírus, que são habitualmente designados, no seu conjunto, por antimicrobianos e aos quais se aplicam, na generalidade, os princípios de terapêutica adiante enunciados.

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Tratamento no Hospital – Escolha do antibiótico inicial

No doente com critérios de internamento hospitalar, devem ser ponderados os factores de risco para o envolvimento de agentes infecciosos específicos, designadamente a possibilidade de aspiração, as co-morbilidades significativas e a exposição recente a antibióticos.
Tendo em conta que os agentes etiológicos implicados têm origem na comunidade, aplicam-se as mesmas considerações feitas relativamente à pneumonia tratável no domicílio quanto à escolha dos antibióticos de acordo com o perfil esperado de susceptibilidade.
A terapêutica inicial deve incluir, de preferência e tendo em conta as recomendações actuais, um P-lactâmico em combinação com um macrólido. De facto, alguns estudos apontam para alguma vantagem desta associação em termos da redução da duração da estadia hospitalar e da mortalidade, mas nem sempre estes benefícios são igualmente significativos. Por outro lado, o benefício da associação de um P-lactâmico com uma quinolona não foi evidente. Embora a monoterapia com levofloxacina ou moxifloxacina possa ser uma alternativa aceitável em termos de eficácia, os riscos associados à utilização alargada de quinolonas em meio hospitalar, designadamente quanto à emergência de doença associada ao Clostridium difficile e à menor evidência de eficácia em doentes com pneumonia grave devem recomendar a sua utilização apenas nos doentes intolerantes aos esquemas em combinação propostos.

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CANDIDÚRIA

Há que distinguir a colonização urinária frequente em doentes algaliados, diabéticos ou após tratamentos prolongados com antibióticos, os quais apresentam um sedimento urinário apenas com corpos leveduriformes, em que o tratamento consiste apenas em mudar o cateter, melhorar o controlo da glicemia e aumentar a diurese; da infeção sistémica a fungos, com febre elevada, em geral em doentes imunodeprimidos, frequentemente com hifas visíveis no sedimento além das leveduras, em que o tratamento inclui o fluconazol 100 mg/dia p.o. ou em infeções mais graves 200 mg e.v. 12/12 horas.
As lavagens vesicais com anfotericina B não mostraram qualquer vantagem.

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Pacote Terapêutico/ Bundling

Recomendações para o tratamento da sépsis e MODS, como as que emanam da Surviving Sepsis Campaign, agrupam em “pacotes” terapêuticas “avulsas” para as quais existe evidência científica consolidada de melhoria, mesmo que modesta, e esperam que a aplicação sistemática e atempada potencie os benefícios de cada uma isoladamente.
A sua aplicação, nomeadamente o controlo urgente do foco séptico, o uso Precoce e apropriado de antibióticos, a reanimação hemodinâmica rápida segundo a early goal directed therapy, a ventilação mecânica com proteção pulmonar, o controlo apertado de glicemias e o uso apropriado da proteína C ativa mostraram ser exequíveis e eficazes.
Note-se que a ênfase é colocada na execução correta de atitudes simples e padronizáveis, mas também na rapidez da sua implementação.