Artigos

dsc 4749 180x180 - Tratamento (Oclusão Arterial)

Tratamento (Oclusão Arterial)

– A dilatação dos vasos retinianos pela inalação de dióxido de carbono pode ser tentada.
Esta medida permite que a oclusão se desloque para um vaso mais periférico e, assim, se reduza a área da retina afectada.
– A anticoagulação pode impedir a formação de novos coágulos. As hemorragias intra-oculares podem reabsorver e a visão pode melhorar.
-A redução farmacológica da pressão intraocular ou mecânica (punção da câmara anterior para remoção de humor aquoso) pode permitir reverter a oclusão vascular.

2fd080f893bd83c8eedc3934cb0432a5 2 180x180 - Anticoagulação no doente com neoplasia do SNC

Anticoagulação no doente com neoplasia do SNC

Seja tumor primário ou metástase, estas lesões têm um risco de hemorragia acrescido no doente anticoagulado. Considera-se, contudo, que mesmo nestes doentes será preferível fazer anticoagulação; este risco será minimizado com o uso de heparina de baixo peso molecular. As excepções a esta orientação são as metástases de melanoma e carcinoma de células renais que têm um maior potencial de hemorragia.

comprimidos 180x180 - Prevenção dos fenómenos embólicos (Fibrilhação Auricular)

Prevenção dos fenómenos embólicos (Fibrilhação Auricular)

Têm indicação para anticoagulação oral todos os doentes com EM:
– e FA recorrente ou permanente.
– e episódios embólicos prévios.
– grave e com dimensão da aurícula esquerda superior a 50-55 mm no ecocardiograma.

CON 029 1 1 180x180 - Tratamento (Trombopenia Induzida por Heparina)

Tratamento (Trombopenia Induzida por Heparina)

— Suspensão imediata de heparina.
— Se houver necessidade de anticoagulação, esta deve ser feita com outros fármacos, como inibidores directos da trombina.
— Início de varfarina só deve ter lugar após a normalização de plaquetas.
— Não usar fondaparinux por parecer estar associado à formação de anticorpos antifactor 4 em 1-3% dos doentes tratados.

trombo2 180x180 - Trombose relacionada com cateter

Trombose relacionada com cateter

A terapêutica da trombose nesta situação não é consensual. Se a trombose se verifica ao nível da extremidade do cateter, pode ser adequado o uso de um trombolítico na intenção de “dissolver” o trombo. No entanto, se a trombose é mais extensa, dever-se-á fazer anticoagulação (oral ou com heparina de baixo peso) e mantê-la durante pelo menos 3 meses. Se o cateter se mantiver funcionante, pode ser conservado, mas deve ser retirado no caso de não se encontrar permeável. Para alguns autores, no entanto, o cateter deve ser removido logo de início após o diagnóstico, independentemente da extensão da trombose ou de estar ou não funcionante – esta solução provavelmente estará mais indicada nos casos em que, em poucos dias, com ou sem anticoagulação ou trombólise instituídas, se verifica ausência de melhoria ou agravamento do quadro de trombose vascular.

595075 539551 O AVC é um problema sério que precisa ser tratado imediatamente. 180x180 - Terapêutica antitrombótica no AVC isquémico

Terapêutica antitrombótica no AVC isquémico

– Terapêutica antitrombótica no AVC isquémico:
• Antiagregacão – a todos os doentes com AVC isquémico deve ser administrado de imediato ácido acetilsalicílico (500 mg), excepto se tiverem indicação para trombólise (só iniciar 24 horas após a trombólise) ou para anticoagulação.
• Anticoagulação – as indicações para anticoagulação na fase aguda são atualmente muito restritas. A anticoagulação com heparina e.v. em perfusão contínua a 1000 U/hora, prolongando o APTT 1,5 a 2,5x, seguida de varfarina, ou com heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica pode ser utilizada na prevenção da recorrência precoce, quando é detectada uma fonte embolígena cardíaca de elevado risco. A anticoagulação deve ser iniciada após a realização de TC, caso esta não revele enfarte hemorrágico. Nos doentes com alterações da consciência ou défices muito graves, deve adiar-se por 1 a 2 semanas o início da anticoagulação, pois estes doentes têm maior risco de transformação hemorrágica do enfarte. Se se detetar transformação hemorrágica, a anticoagulação deve ser interrompida, caso se observe deterioração clínica relacionada com essa transformação hemorrágica. Os anticoagulantes podem também ser utilizados nas dissecções carotídeas e vertebrais e nos doentes com estenoses carotídeas pré-obliterativas enquanto aguardam a cirurgia.

Nota+ +Farmácias+1 180x180 - Anticoagulantes Orais

Anticoagulantes Orais

Os anticoagulantes são fundamentalmente utilizados na prevenção secundária do AVC isquémico associado a cardiopatias embolígenas de alto-médio risco (por exemplo, próteses valvulares mecânicas, valvulopatia mitral reumática, FA não valvular, miocardiopatias dilatadas) sendo indicado manter o INR entre 2 e 3.
A anticoagulação é muito eficaz na prevenção secundária do embolismo cerebral na FA não valvular, pois evitam-se 90 eventos vasculares (principalmente AVC) se forem tratados com anticoagulantes 1000 doentes com FA durante um ano, e 40 eventos se forem tratados com aspirina. O risco da anticoagulação oral nesta indicação é baixo (3% hemorragia/ano; 0,2% hemorragia intracraniana/ano). A maioria destas hemorragias ocorre quando o INR é superior a 4,5. Existem, contudo, diversas contraindicações para a anticoagulação nesta situação tais como alcoolismo crónico, insuficiência hepática, hipertensão crónica não controlada (tensão arterial diastólica >100 mmHg, tensão arterial sistólica >180 mmHg em pelo menos 2 dias sucessivos), retinopatia hemorrágica, hemorragia intracraniana prévia, diátese hemorrágica, úlcera péptica nos últimos 3 anos, hemorragia gastrintestinal ou hematúria nos últimos 6 meses, gravidez, doença neurológica ou osteoarticular que provoque quedas frequentes, demência, impossibilidade de tomar a medicação consoante as prescrições ou de realizar as análises de controlo com a regularidade necessária, doentes dependentes. A anticoagulação está indicada mesmo em doentes com mais de 80 anos, embora seja menor a segurança da anticoagulação oral neste grupo etário e a possibilidade de a utilizar, porque em geral coexistem uma ou mais contraindicações. Nos doentes com FA e com contraindicações para a anticoagulação devem usar-se antiagregantes (ácido acetilsalicílico numa dose baixa).
Nas cardiopatias potencialmente embolígenas de baixo risco (por exemplo, forâmen oval patente, aneurisma do septo interauricular, prolapso da válvula mitral, área acinética/discinética ou aneurisma da parede ventricular) devem ser excluídas outras possíveis causas de AVC, nomeadamente estenose das artérias pré-cerebrais, estando indicado o ácido acetilsalicílico 250-300 mg/dia, No caso de FOP (forâmen oval patente), associado a AVC por embolia paradoxal, flebotrombose profunda comprovada ou aneurisma do septo interauricular, está indicada a anticoagulação ou o encerramento percutâneo do FOP. O encerramento cirúrgico ou endovascular do FOP é ainda uma alternativa terapêutica em doentes anticoagulados com AVC recorrente. A adição de antiagregantes a anticoagulantes aumenta substancialmente o risco hemorrágico. A sua vantagem só foi demonstrada em doentes com próteses valvulares mecânicas e eventos embólicos recorrentes.

red blood cells 180x180 - Anticoagulação

Anticoagulação

-> Heparina – é a forma de anticoagulação mais frequentemente usada na prática clínica. São administradas 1000 a 2000 U de heparina no início do tratamento à qual se seguem 300 a 500 unidades por hora infundidas continuamente no sistema extracorporal antes do hemofiltro. O controlo da anticoagulação é feito através da determinação regular do aPTT, apontando-se para que seja uma a duas vezes superior ao tempo controlo. A anticoagulação com heparina tem de ser interrompida em caso de hemorragia ativa ou por trombocitopenia induzida.
-Citrato – a anticoagulação regional (do sangue durante a sua passagem através do circuito extracorporal) com citrato tem sido amplamente usada como alternativa à anticoagulação com heparina. Nesta modalidade, o citrato de sódio é infundido na linha arterial (pré-hemofiltro) quelando o cálcio e inibindo desta forma a coagulação do sangue e a ativação plaquetária. A vida média do complexo cálcio/citrato é muito curta permitindo uma anticoagulação com poucos efeitos sistémicos.
Quando se usa anticoagulação com citrato, as soluções de reposição e dialisante não podem conter cálcio. O cálcio é reinfundido na linha venosa (pós-hemofiltro), restabelecendo a concentração plasmática de cálcio e fazendo regressar a cascata da coagulação ao normal.
A dose de citrato necessária é diretamente proporcional ao fluxo de sangue. O ritmo de infusão do citrato faz-se determinando a concentração plasmática de cálcio depois do hemofiltro – entre 0,5 e 0,7 mEq/L – subindo-o se a concentração de cálcio for superior a 0,7 mEq/L e reduzindo-o se for inferior a 0,5 mEq/L.
A metabolização do citrato pode estar prejudicada por deficiente metabolização celular, como pode acontecer em doentes com insuficiência hepática ou quando existe hipoperfusão muscular ou, ainda, quando a carga de citrato infundida é grande como é o caso nas técnicas depurativas puramente convectivas. Nestas, a infusão de citrato não é compensada pela sua remoção por difusão como acontece, por exemplo, na HDFVVC.
A monitorização clínica deste facto faz-se através da determinação periódica da relação cálcio total/cálcio ionizado. Se superior a 2,5 indicia a acumulação de complexo cálcio/citrato na circulação sistémica.
A conjugação de anticoagulação com citrato e o uso de soluções contendo tampão (bicarbonato ou lactato) podem levar ao desenvolvimento de alcalose metabólica. Nestas circunstâncias podem ter que ser usadas soluções livres de tampão.

Hemodialysismachine 180x180 - Bombas

Bombas

À medida que as técnicas contínuas de depuração renal foram evoluindo, sentiu-se a necessidade de um maior e mais preciso controlo sobre variáveis chave que influenciam o sucesso e a qualidade da terapêutica: fluxo do sangue no circuito extracorporal, fluxo da solução dialisante, ultrafiltração, solução de reposição, anticoagulação. Tal era possível utilizando bombas. As primeiras bombas a serem acopladas atos circuitos extracorporais, progressivamente mais complexos, eram bombas de administração de fluidos e.v. Estas tinham diversas limitações, designadamente a impossibilidade de excederem fluxos máximos pré-estabelecidos e de não terem sido desenhadas para i aquele objetivo.
Nos últimos anos foram desenvolvidos novos sistemas que integram coordenadamente várias bombas que controlam os fluxos dos diferentes fluidos (bomba de sangue, bomba para a solução dialisante, bomba de controlo da ultrafiltração, bomba da solução de reposição, bomba de heparina, bomba para infusão do citrato). Uma situação de alarme numa das bombas resulta na paragem simultânea das outras bombas, reduzindo o potencial de problemas no circuito extracorporal. No mercado nacional estão disponíveis dois sistemas representados pela Fresenius (Multifiltrate) e pela Gambro (Prisrrna e Prismaflex).
Estes sistemas, para além de poderem efetuar todas as técnicas depurativas contínuas, têm ainda a potencialidade de efetuarem plasmaferese. Obviamente que estas novas tecnologias têm custos económicos acrescentados que podem pôr em causa a sua adoção. Representam, no entanto, o paradigma moderno do tratamento daa IRA através de técnicas depurativas contínuas.
Fruto desta facilidade, as técnicas AV têm perdido a sua importância, tendo sido progressivamente substituídas pelas técnicas VV.

RINS RENAIS 180x180 - Técnicas Contínuas de Depuração Renal

Técnicas Contínuas de Depuração Renal

A IRA (insuficiência renal aguda) é uma complicação frequente nas doenças críticas e está associada com uma elevada mortalidade constituindo por mérito próprio um risco independente de morte.
Apesar dos enormes avanços no diagnóstico e no tratamento, a mortalidade deste grupo de doentes permanece bem acima dos 50%.
As técnicas depurativas usadas no tratamento da IRA foram, ao longo dos anos, acompanhando a melhoria tecnológica resultante dos conhecimentos obtidos no tratamento da IRC (insuficiência renal crónica): membranas, anticoagulação, sistemas de monitorização, qualidade dos fluidos de diálise.
Os métodos depurativos contínuos são conhecidos desde há mais de 20 anos e têm, recentemente, suplantado a hemodiálise intermitente no tratamento depurativo nas UCI.
Esta evolução, apesar de não suportada na literatura no que se refere aos efeitos sobre a mortalidade e recuperação da função renal, deve-se aos seguintes fatores:
– Maior estabilidade hemodinâmica determinada por uma remoção de fluidos e solutos de uma forma mais gradual, lenta e suave. Os doentes críticos são, por natureza, hemodinamicamente instáveis dada a conjugação de múltiplas co-morbilidades, infeção, disfunção cardiovascular e, frequentemente, da idade. A hemodiálise convencional intermitente (HDI), cuja eficácia depurativa é enorme, resulta frequentemente em desequilíbrios osmóticos que amplificam a tendência hipotensiva observada nestes doentes. O tratamento dos doentes críticos resulta frequentemente na acumulação de enormes quantidades de fluidos administrados como alimentação parentérica ou como veículo de vários tipos de medicação. A remoção obrigatória desta carga em 4 horas (tempo médio de uma HDI, geralmente em dias alternados) tem, seguramente, efeitos hemodinâmicos que agravam a instabilidade clínica.
A HDI exige a disponibilidade de maquinaria pesada (tratamento da água) e de competências específicas. Estas nem sempre existem nas UCI, tornando mais atrativos métodos de tratamento mais leves não dependentes, frequentemente, de terceiros (nefrologistas e enfermagem especializada).
As técnicas depurativas contínuas definem-se como qualquer método de purificação extracorporal destinada a substituir a função renal, aplicadas durante 24 horas no contexto de uma UCI. Existem várias técnicas diferenciadas pelo mecanismo de transporte de solutos, a membrana semipermeável, a presença de solução dialisante e o tipo de acesso vascular.