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Dor

— Dor – a dor central pós-AVC pode surgir em lesões talâmicas. Vários fármacos (amitriptilina (25-75 mg/dia), anticonvulsivantes (carbamazepina, 300-600 mg/dia, difenilhiidantoína, 200-300 mg/dia, gabapentina, 800-1600 mg/dia, pregabalina, 75 a 300 mg/dia), podem ser utilizados no tratamento deste sintoma, mas os resultados nem sempre são muito animadores. A colocação de estimuladores talâmicos ou corticais e a talamotomia são alternativas cirúrgicas nos casos de difícil controlo.
Os doentes com hemiparesia podem ter dor intensa localizada ao ombro, devida tendinite, rutura da coifa dos rotadores, subluxação ou periartrite. O tratamento é em geral conservador, e inclui fisioterapia, analgésicos ou anti-inflamatórios, terapêuticas tópicas ou infiltrações locais de corticóides.

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Estabilizadores do Humor

Neste grupo incluem-se os sais de lítio, a carbamazepina e o valproato. Ulteriormente juntaram-se a esta lista outros anticonvulsivantes, como o topiramato e, mais recentemente, a lamotrigina. E no mínimo duvidoso que o topiramato, em monoterapia, garanta um efeito estabilizador significativo, devendo preferencialente ser considerado como uma terapêutica add on.
O uso psiquiátrico da lamotrogina é aqui a mais recente novidade. Compete afirmar que as suas virtualidades terapêuticas em psiquiatria não terão sido devidamente demonstradas e que, por outro lado, é um medicamento – como é bem conhecido – com um perfil problemático do ponto de vista da segurança, nomeadamente pelo risco de toxicidade hepática. Apesar destes aspectos, e também sendo um medicamento pouco manejável, que exige uma fase prolongada e medicamente vigiada de titulação da dose, é mais um composto que ganhou aceitação entre os psiquiatras portugueses, muitas vezes prescrito em doses reconhecidamente subterapêuticas. Um aspecto particular refere-se ao facto de, tal como no caso da quetiapina atrás referido, poder ser eficaz nas “depressões bipolares”.
De um modo geral, as indicações psiquiátricas deste grupo de fármacos relacionam-se com as perturbações afectivas recorrentes, com destaque para a doença bipolar. A associação do lítio a antidepressivos potencia o efeito terapêutico e tem sido proposta no tratamento das depressões “resistentes”.
Os critérios de decisão terapêutica nesta área da psiquiatria comportam alguma ambiguidade, por manifestas influências de escola. O uso de anticonvulsivantes na doença bipolar (e em especial do valproato) tem sido privilegiado pelas escolas norte-americanas, que defendem o emprego destes fármacos não apenas com finalidades preventivas, mas também no tratamento agudo da mania e até da depressão. Em contrapartida, a psiquiatria europeia adopta preferencialmente uma perspectiva mais conservadora, valorizando a finalidade preventiva e aceitando mais facilmente o uso de tratamentos agudos com antipsicóticos ou antidepressivos nas fases de descompensação. De qualquer modo, a doença bipolar inclui tipos clinicamente distintos e de gravidade diversa, que reconhecidamente condicionam a escolha do fármaco estabilizador, não sendo também infrequente a necessidade de recorrer a associações entre estabilizadores e eventualmente outros psicofármacos.
Para o médico não especialista importa sobretudo chamar a atenção para os aspectos particulares da farmacologia do lítio, nomeadamente no que se refere à necessidade de monitorização dos respectivos níveis plasmáticos (com janela terapêutica estreita), aos sinais de toxicidade aguda e crónica e às interacções com uma considerável variedade de fármacos, entre os quais, medicamentos de uso corrente como diuréticos e anti-inflamatórios. Por sua vez, as regras de utilização e precauções aconselhadas com o valproato, a carbamazepina e outros anticonvulsivantes não divergem das adoptadas, quando esses fármacos são utilizados como anticonvulsivantes.

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Interacção dos Anticonvulsivantes com os Contraceptivos Orais

Diminuem os níveis séricos dos contraceptivos orais:
• Barbitúricos (incluindo fenobarbital e primidona).
• Carbamazepina e oxcarbazepina.
• Felbamato.
• Fenitoína.
• Topiramato.
• Vigabatrin.
Não afectam os níveis séricos dos contraceptivos orais:
• Etosuximida (*).
• Gabapentina (**).
• Lamotrigina (**).
• Tiagabina (**).
• Levetiracetam.
• Ácido valpróico.
• Zonisamida.

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Factor Psicose – I

Este fator inclui delírios, alucinações, agitação e irritabilidade. Para além das causas referidas, a agitação e a agressividade estão relacionadas com desocupação, desconforto, isolamento, dor, depressão ou necessidade de atividade. O tratamento não farmacológico para a agitação e psicose deve ser individualizado e identificar algumas destas causas.
Podem ser iniciadas medidas simples como a estimulação e ocupação adequadas, aumento do espaço para se deslocar e do conforto, ou atividades de socialização controlada (por exemplo, ver vídeos ou fotografias da família, envolvimento em atividades parecidas com a profissão anterior, fisioterapia ou massagens). Em termos da atitude a adotar, esta não deve ser confrontativa ou de forma a pôr em evidência os défices, sendo preferíveis a empatia, o toque gentil e uma postura de não recriminação.
Para o tratamento farmacológico da agitação e da agressividade podem ser usadas benzodiazepinas, antipsicóticos (l.a e 2.a gerações), trazodona, ou anticonvulsivantes.
As benzodiazepinas devem ser administradas em doses mais baixas do que as usadas em pessoas mais jovens, e devem ser preferidas as de semivida curta. Fármacos de semivida longa, como o diazepam, têm sido associados a fenómenos de impregnação (em que a velocidade de administração é superior à da eliminação), com aumento do risco de quedas, fraturas e mortalidade geral. Todavia, parece que a fratura do colo do fémur está mais associada à insónia do que ao uso de benzodiazepinas. De qualquer forma, parece de bom senso a utilização preferencial de benzodiazepinas de semivida curta, como o lorazepam, o oxazepam ou o alprazolam, até porque este tem alguma evidência de eficácia nesta população.