Artigos

medicine pills 180x180 - Fármacos a evitar na IC

Fármacos a evitar na IC

  • Antiarrítmicos da classe I.
  • Bloqueadores dos canais de cálcio (verapamil, diltiazem, dihidropiridinas de 1ª geração)
  • AINEs.
  • Corticóides.
  • Antidepressivos tricíclicos e sais de lítio. Antiarrítmicos.
med 2 180x180 - Terapêuticas Psicofarmacológicas

Terapêuticas Psicofarmacológicas

A era da moderna psicofarmacologia inicia-se nos anos 50 do século XX com a descoberta dos primeiros antidepressivos, neurolépticos e tranquilizantes benzodiazepínicos, assistindo-se na década seguinte a uma rápida expansão do uso dos psicofármacos, associada a um grande optimismo quanto ao seu alcance terapêutico. Desde então tem-se assistido a um processo contínuo que alterou profundamente a teoria e a prática psiquiátricas.
Na verdade, a psicofarmacologia modificou o panorama da psiquiatria, aumentando dramaticamente o sucesso terapêutico (tanto a eficácia terapêutica como o número de casos tratáveis), diminuindo a necessidade de internamento e inclusivamente facilitando intervenções de tipo psicoterapêutico e psicossocial. Noutro plano, tornou inúmeras situações psiquiátricas acessíveis ao médico não especialista, que passou a lidar com situações que noutras condições escapariam aos cuidados médicos ou seriam desnecessariamente referidas para serviços psiquiátricos.
Hoje em dia, a maioria das prescrições de psicofármacos são oriundas da clínica geral, sucedendo também que os psicofármacos têm indicações fora do âmbito da psiquiatria.
Neste contexto, afigura-se evidente que o manejo dos psicofármacos deve integrar a competência médica geral. Neste breve capítulo apresentamos uma revisão de aspectos farmacológicos e terapêuticos que consideramos relevantes para uma boa utilização psicofármacos, especialmente por parte do decisor terapêutico não especialista.

suplementos depressao 1 180x180 - Antidepressivos III

Antidepressivos III

Em Portugal, à semelhança do que sucede na maioria dos países, estão disponíveis outros antidepressivos, incluídos em grupos químico-farmacológicos diversos. É o caso da mirtrazapina, da trazodona, da tianeptina e da moclobemida. Este último medicamento é sobrevivente único de um grupo de inibidores selectivos e reversíveis da MAO-A; por contraposição aos clássicos IMAO, hoje praticamente abandonados, é um medicamento muito bem tolerado e seguro, mas com uma eficácia problemática pelo menos nas depressões com gravidade clínica, e cuja utilização se encontra em fase de manifesto declínio.
Mais recentemente, um “velho” antidepressivo com tradição de uso sobretudo nos EUA- o bupropião -, após um período de reciclagem como medicamento potencialmente útil na cessação do consumo tabágico, “reapareceu” como antidepressivo, com nova forma galénica e proposta de utilização em doses mais elevadas. É de facto um medicamento longamente conhecido, com uma acção neuroquímica essencialmente potenciadora da transmissão dopaminérgica, traduzida, no plano terapêutico, por propriedades activadoras.
Importa destacar que a depressão não é a única indicação terapêutica dos antidepressivos.
Em medicina é desde há muito reconhecido o benefício terapêutico de alguns tricíclicos em síndromes álgicas de natureza e etiologia diversas, nomeadamente na área das cefaleias e da dor reumatológica. Por seu turno, os SSRI surgem indicados na fibromialgia, na fadiga crónica e na síndrome de tensão pré-menstrual.
No âmbito da psiquiatria, outro aspecto importante relaciona-se com a utilização da clomipramina e de SSRI no tratamento de perturbações da ansiedade, como o pânico, as fobias e a perturbação obsessivo-compulsiva; a ansiedade generalizada é também uma indicação aprovada da generalidade dos SSRI e também da venlafaxina. Em especial, o uso desses medicamentos na perturbação de pânico, com ou sem agorafobia, revela-se dramaticamente eficaz. Merece referência que as doses óptimas na patologia ansiosa não só diferem entre os diferentes tipos de distúrbio ansioso como em relação ao uso dos mesmos medicamentos na depressão.
Pelo facto de serem medicamentos largamente utilizados – e muitas vezes em situações clínicas que se acompanham de insónia – interessa referir os efeitos dos antidepressivos sobre o sono. Os estudos poligráficos mostram que praticamente todos os antidepressivos são supressores do sono REM; já os efeitos sobre a duração e continuidade do sono, bem como sobre o sono lento profundo, são muito variáveis; deste ponto de vista, alguns antidepressivos têm efeitos inconvenientes, enquanto outros têm uma acção promotora do sono. Estas propriedades favoráveis explicam a utilização off label de alguns antidepressivos sedativos no tratamento sintomático da insónia. Esta posição é objecto de controvérsia, afirmando alguns que a modificação do sono REM e o perfil de efeitos secundários desaconselham esse tipo de utilização. No entanto, o efeito hipnótico pode ser conseguido com doses inferiores às que produzem efeitos indesejáveis, para além do facto de as acções sobre o sono REM não se associarem a efeitos deletérios conhecidos. A trazodona constitui, a este propósito, um caso particular, na medida em que está aprovada a sua utilização no tratamento da insónia.

Tablets 1362134212 44 180x180 - Antidepressivos II

Antidepressivos II

Do ponto de vista farmacológico, os SSRI têm efeitos anticolinérgicos mínimos ou nulos, sendo também muito mais seguros no plano cardiológico; as reacções adversas mais frequentes traduzem-se por manifestações gastrintestinais, nomeadamente desconforto abdominal, náuseas e vómitos; podem também causar alguma ansiedade e inquietação, a par de insónia; em regra, estas reacções adversas declinam com a continuação do tratamento. Por outro lado, as formulações disponíveis permitem esquemas posológicos simples, quase sempre em toma única, sem necessidade de titulação da dose e com doses óptimas sujeitas a fraca variação interindividual.
A par do crescente reconhecimento, pela comunidade médica e pela própria opinião pública, da importância clínica e social da depressão, a disponibilização de meios farmacológicos simples e eficazes veio banalizar o tratamento da depressão num sentido positivo. De forma mais notória ao longo dos últimos 10 anos, os tipos comuns de depressão ambulatória passaram a ser reconhecidos e tratados adequadamente em clínica geral, com vantagem para o doentes e para os próprios serviços de saúde.
Em anos mais recentes, surgiram os chamados SNRI, sendo a venlafaxina o composto de referência deste grupo. São antidepressivos que inibem selectivamente a recaptação da serotonina e da noradrenalina; no que diz respeito à tolerabilidade e reacções adversas, têm um perfil próximo do observado com os SSRI.
No que se refere à eficácia antidepressiva, há indicações de que os clássicos tricíclicos oferecem vantagens nas formas graves de depressão, e em particular nas depressões melancólicas ou endógenas. No caso de resistência terapêutica aos antidepressivos de nova geração, o recurso a tricíclicos permite, com frequência, a obtenção de melhorias clínicas, parecendo certo que o inverso raramente sucede. Há também dados sugestivos de que a venlafaxina, utilizada em doses altas, tem uma eficácia comparável à dos tricíclicos. Aliás, em anos recentes, assistiu-se a uma revisão das doses úteis de venlafaxina, no sentido do uso de doses mais elevadas do que as inicialmente propostas, pelo menos nas depresssõs intensas e/ou graves.

antidepressivos 1100x738 180x180 - Antidepressivos

Antidepressivos

Do ponto de vista das características químicas e farmacológicas, os antidepressivos constituem um grupo heterogéneo, não estando sequer esclarecido o seu mecanismo (ou mecanismos) de acção. Até ao presente, foram introduzidas dezenas de compostos antidepressivos, mas de um ponto de vista prático, tendo em conta os fármacos mais frequentemente utilizados, justifica-se individualizar dois ou três grupos principais.
O primeiro desses grupos integra os clássicos antidepressivos tricíclicos, e também outros compostos policíclicos com características farmacológicas semelhantes. A imipramina foi o primeiro antidepressivo tricíclico, introduzido ainda nos anos 50, tendo inaugurado uma larga família de “derivados imipramínicos”, como a amitriptilina, a clomipramina e a nortriptilina, que constituem o núcleo de referência deste grande grupo farmacológico. Estes fármacos são inibidores não selectivos da recaptação das monoaminas, interferindo na transmissão serotoninérgica, noradrenérgica e também dopaminérgica; têm também afinidade para os receptores muscarínicos e produzem efeitos cardiotóxicos.
Os efeitos anticolinérgicos e a cardiotoxicidade são responsáveis pelas reacções adversas mais frequentemente observadas e por algumas contra-indicações formais.
Os problemas de tolerabilidade e toxicidade dos tricíclicos tornam estes fármacos pouco “amigáveis”, e obrigam a respeitar um conjunto relativamente complexo de regras de utilização. No essencial isto permanece verdade mesmo com tricíclicos e outros policíclicos com “desenho melhorado”, desenvolvidos ao longo de anos. Estas razões explicam que o uso destes medicamentos tenha permanecido confinado à psiquiatria, pelo menos no que se refere à sua verdadeira utilização como antidepressivos, em doses por regra elevadas.
Ao longo das décadas de 80 e 90, o cenário das terapêuticas antidepressivas sofreu uma evolução decisiva com a introdução de um segundo grande grupo de fármacos, correntemente designados por SSRI, ou inibidores selectivos da recaptação da serotonina.
Este grupo, que inclui a fluvoxamina, o citalopram, o escitalopram, a fluoxetina, a paroxetina, a sertralina e a duloxetina, veio facultar, pela primeira vez, formas simples, seguras e eficazes de tratamento antidepressivo, ao alcance dos médicos não especialistas.
Uma breve nota sobre o escitalopram (isómero activo do citalopram), o mais recente destes grupo de medicamentos, que rapidamente ganhou popularidade na comunidade médica, sobretudo pela sua excelente tolerabiliade, eventualmente à custa de uma relativa perda de eficácia antidepressiva. Também dados mais recentes sobre o perfil farmacodinâmico deste medicamento levam alguns a questionar a sua inclusão no grupo dos SSRI.
O medicamento SSRI mais recentemente chegado ao mercado é a duloxetina. Na verdade, trata-se de um composto cuja investigação e desenvolvimento data já de há décadas, aparentemente sem características farmacológicas particulares, mas que veio a ser posicionado como fármaco de escolha para a depressão associada a dor (sendo certo e conhecido desde há muito que uma larga variedade de antidepressivos possuem propriedades antiálgicas, para além de frequentemente resolverem as queixas dolorosas quando estas constituem parte integrante do quadro depressivo).

psicoterapia 180x180 - Medidas psicológicas

Medidas psicológicas

As medidas de psicoterapia de comportamento têm sido utilizadas com resultados positivos na síndrome do intestino irritável.
Atendendo ao carácter funcional da dispepsia, têm sido testadas, em doentes com dispepsia refractária, técnicas de psicoterapia com resultados positivos.
Os antidepressivos tricíclicos em baixas doses podem ser utilizados nestes doentes, bem como as benzodiazepinas, nomeadamente quando se manifestam estigmas de ansiedade ou depressão.

Paracetamol tablets 180x180 - Medidas Farmacológicas (Osteoartrose) - II

Medidas Farmacológicas (Osteoartrose) – II

• Outros – outros fármacos, relaxantes musculares e antidepressivos são comummente utilizados como adjuvantes da terapêutica, embora a sua eficácia não tenha sido comprovada em estudos clínicos controlados.
SADOA – a sigla SADOA marca um novo conceito na abordagem terapêutica da OA. Consideram-se os SY-SADOA (fármacos de ação lenta e de efeito retardado) e os DMOAD (fármacos modificadores da evolução da doença). Vários fármacos são englobados dentro do primeiro grupo: sulfato de glucosamina, diacereína, sulfato de condroitina, extractos de abacate e de soja e derivados do ácido hialurónico. No nosso país encontram-se comercializados: o sulfato de glucosamina administrado por via oral ou i.m., a diacereína apenas por via oral, o sulfato de condroitina isolado ou em associação com o sulfato de glicosamina por via oral, e os derivados do ácido hialurónico administrado exclusivamente por via intra-articular e, por isso, abordado mais à frente. Todos estes produtos demonstraram através do sistema GRADE (análise inicial da qualidade da evidência, seguido da avaliação risco/benefício e posteriormente estabelecimento da recomendação) serem eficazes na redução da dor e melhoria da função, tendo uma baixa toxicidade.
A relação risco/benefício é vantajosa e são recomendados para o controlo sintomático da OA. Alguns estudos publicados apontam para a possibilidade do sulfato de glicosamina e da diacereína terem efeito na modulação da progressão da OA, o que deverá ser confirmado em estudos futuros. Em fase de experimentação encontram-se ainda numerosos produtos como os antipalúdicos, as tetraciclinas, os estrogénios, fatores de crescimento, a calcitonina oral, o ranelato de estrôncio, etc.

dicas para evitar a fadiga e o cansaco2 1024x682 180x180 - Fadiga e intolerância ao calor (Esclerose Múltipla)

Fadiga e intolerância ao calor (Esclerose Múltipla)

-> Fadiga e intolerância ao calor – a fadiga ocorre em cerca de 80% dos doentes com EM. Pode ser tão acentuada que condicione incapacidade e limitações na execução das atividades diárias. Há poucos estudos robustos na terapêutica sintomática da fadiga na EM. A amantadina (100 mg/2xdia) parece ser útil e eficaz em alguns doentes. O modafinil (50 a 100 mg/dia) pode ser usado em alternativa. Há relatos isolados sobre a utilidade quer da fluoxetina, quer dos antidepressivos inibidores da MAO B (meclobamide, pirlindol) que são igualmente utilizados com esta finalidade. A 4-aminopiridina e a 3-4-diaminopiridina são drogas órfãs presentemente não disponíveis comercialmente. São bloqueadores de canais de potássio que, nos ensaios realizados, se têm revelado extremamente úteis no controlo da fadiga e sobretudo na melhoria das flutuações motoras induzidas pelo calor, melhorando consideravelmente o desempenho motor destes doentes.

mal parkinson 2 180x180 - Parkinsonismo Iatrogénico

Parkinsonismo Iatrogénico

—> Etiologia – todos os fármacos com ação antidopaminérgica (neurolépticos, antieméticos, antivertiginosos), alguns antidepressivos (SSRI, trazodone), os bloqueadores dos canais de cálcio com acção central (flunarizina, diltiazem) e os expoliadores sinápticos (reserpina, tetrabenazina) podem provocar uma síndrome parkinsónica.
Mais raramente outros medicamentos também podem causar tremor ou rigidez, como os antiepilépticos, os P-miméticos ou os corticosteróides.
—> Sintomatologia – semelhante à DP, mas geralmente o quadro é simétrico.
—> Diagnóstico – história farmacológica, com pesquisa de interações e terapêutica anterior imprescindível. A existência de relação temporal, e se possível desaparecimento ou variação do sintoma após suspensão do medicamento facilitam ou fazem o diagnóstico.
—> Terapêutica – deve seguir os procedimentos que indicamos:
• Desmame do agente iatrogenizante até dose mínima tolerável.
• Adição de anticolinérgico (risco: alucinações).
• No caso de ser necessário manter os neurolépticos, usar os antipsicóticos com baixa ação extrapiramidal (por exemplo, clozapina, olanzapina, rísperidona, quetiepina).

medicamentos 2 180x180 - Terapêutica Médica

Terapêutica Médica

Os seguintes fármacos são eficazes na prevenção da nevralgia do V par: antiepilépticos nomeadamente a carbamazepina (300-1200 mg/dia) e a oxcarbamazepina e os anti-espásticos (baclofeno, aumento gradual até 10 mg, 3xdia). A maioria destes doentes são idosos e toleram mal esta medicação com efeitos adversos sobre o SNC (sonolência, ataxia, desequilíbrio, alterações cognitivas). Não há evidência suficiente sobre a eficácia de outros anti-epilépticos ou antidepressivos.