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cicloserina oral 180x180 - Quimioprofilaxia da Infecção da Ferida Cirúrgica

Quimioprofilaxia da Infecção da Ferida Cirúrgica

Amplamente utilizada na prática clínica, tem como principais objectivos:
– Reduzir a incidência de infecção no local da cirurgia.
– Minimizar o efeito dos antimicrobianos na flora bacteriana normal do doente.
– Minimizar os efeitos adversos dos antibióticos.
Assenta no princípio de que a disponibilização de uma concentração de antibiótico superior às CIM (concentrações inibitórias mínimas) das bactérias potencialmente presentes do local da secção cirúrgica durante o período da intervenção impede a contaminação da ferida e reduz o risco de infecção pós-operatória nesse local. Apenas se aplica, naturalmente, aos actos cirúrgicos em que exista um risco significativo de contaminação, considerando-se que na “cirurgia suja” se admite, desde logo, a presença de infecção, que deve ser tratada de acordo com as normas de antibioterapia. No entanto, a cirurgia com colocação de material prostético, a cirurgia de emergência ou em doentes com estados de imunodepressão podem, só por si, justificar a utilização de QP.
De acordo com estes princípios, a duração da QP da infecção da ferida operatória deve ser decidida de acordo com a duração do acto cirúrgico, não se justificando, na generalidade dos casos, o seu prolongamento para além deste. Neste contexto, a administração de antibiótico em toma única é considerada suficiente para a grande maioria das situações, tendo em conta que o seu prolongamento sem que exista infecção declarada acarreta o risco de emergência de estirpes bacterianas resistentes e um aumento não justificável dos custos associados à QP. O tempo de administração do antibiótico é crucial e deve ter em conta as suas características farmacocinéticas, de modo a obter uma concentração efectiva durante a secção cirúrgica das estruturas em que haja risco de contaminação. Aceita-se, geralmente, como ideal a administração do antibiótico 1 hora antes do tempo estimado para esta secção, podendo o momento da indução anestésica ser utilizado como referência, desde que respeite aquele intervalo. Em cirurgias prolongadas, está recomendada a repetição do antibiótico com intervalos iguais a 2 vezes a sua semivida de eliminação.
É considerada boa prática reservar, em cada unidade hospitalar, os antibióticos recomendados para a QP da infecção cirúrgica apenas para esta forma de utilização, a fim de reduzir os níveis de exposição ambiental a estes fármacos e a emergência de resistências por parte das bactérias alvo.
Sem prejuízo da adequação de outras opções válidas, os antibióticos mais frequentemente recomendados são:
— Cefoxitina, adequada para cirurgia com secção de vísceras abdominais e/ou pélvicas, devido a boa actividade contra enterobacteriáceas e anaeróbios (incluindo B. fragilis).
A dose recomendada é de 1 g, e.v., a repetir de 2/2 horas, de acordo com a duração do acto cirúrgico.
— Cefazolina, adequada para a cirurgia envolvendo a pele e estruturas celulares subcutâneas, devido à sua boa actividade intrínseca contra S. aureus sensíveis à meticilina e estreptococos, e também contra enterobacteriáceas. A dose recomendada é de 1-2 g, e.v., a repetir de 4 em 4 horas, de acordo com a duração da cirurgia.
Em situações particulares, tais como em situações com risco elevado de contaminação por estafilococos resistentes à meticilina, pode ser adequado utilizar antibióticos que cubram esta eventualidade, como a vancomicina.
Apesar da sua ampla utilização, a utilização da QP da infecção da ferida operatória não deve ser universal.

Vacina HPV 180x180 - Segurança das Vacinas

Segurança das Vacinas

A maior parte das vacinas disponíveis, sobretudo as recomendadas ou mandatórias, apresentam índices elevados de segurança e tolerabilidade, pelo que os benefícios obtidos geralmente superam largamente os riscos de reacções adversas associados à sua administração. No entanto, é possível a ocorrência de reacções vacinais, que não constituem contra-indicações para sua utilização. As mais comuns incluem as reacções no local da administração, febre e, por vezes, doença do soro, que podem ser devidas quer ao componente antigénico da vacina, quer aos excipientes ou a impurezas proteicas contidas no produto acabado. As reacções anafilácticas podem ocorrer com qualquer vacina ou medicamento.
As contra-indicações das vacinas são muito raras, devendo ser consideradas as seguintes:
– Reacção anafiláctica aquando de uma administração anterior ou alergia grave conhecida à vacina ou a um dos seus componentes.
– Gravidez, no caso de vacinas vivas atenuadas.
– Imunodepressão, no caso de vacinas vivas atenuadas.
– BCG durante doenças febris agudas.
Para além destas situações, é recomendação geral que as vacinas não sejam administradas em condições de doença febril aguda e que vacinas atenuadas não sejam administradas concomitantemente com antimicrobianos, aos quais a estirpe vacinal possa ser sensível (antituberculosos, antigripais, anti-herpéticos) ou em doentes aos quais foram administradas recentemente imunoglobulinas, por risco de perda de eficácia. É fundamental que os técnicos de saúde estejam familiarizados com as reacções adversas esperadas para cada tipo particular de vacina e com o seu tratamento, bem como as suas reais contra-indicações, de modo a aumentar a abrangência da imunização nas populações alvo com o máximo de segurança.

pulmoes2 1024x1004 180x180 - TBMR (Tuberculose)

TBMR (Tuberculose)

À semelhança do que se recomenda, na generalidade, para o tratamento das infecções por agentes resistentes aos antimicrobianos, o tratamento da TBMR deve ser individualizado de acordo com as características clínicas e microbiológicas de cada caso. No entanto, podem padronizar-se algumas situações, para as quais estão disponíveis recomendações específicas.
Devem incluir-se, inicialmente, 4-6 fármacos, dando prioridade aos que mantêm eficácia contra a estirpe envolvida e incluindo um fármaco injectável (estreptomicina, amicacina, canamicina, capreomicina) que deve ser mantido até 6 meses após a negativação das culturas.
Os exames directos e culturais devem ser realizados mensalmente até à negativação e o teste de sensibilidade aos antibacilares (TSA) realizado de 3 em 3 meses, considerando-se a possibilidade de falência do esquema instituído quando houver persistência da sintomatologia clínica ou da positividade dos exames microbiológicos. As estratégias de optimização do tratamento devem incluir a possibilidade de doseamento dos níveis séricos dos fármacos, bem como da sua tolerância clínica e laboratorial, com ajuste da dose ou do esquema terapêutico sempre que justificado. A importância da adesão ao tratamento justifica a recomendação da TOD neste contexto.

2812 antibioticos getty 180x180 - Estratégia de Descalonamento

Estratégia de Descalonamento

A utilização de regimes de tratamento empírico com mais do que um fármaco tornou-se uma realidade nos dias actuais. Esta prática, cuja utilidade na melhoria dos resultados de eficácia do tratamento não contestamos, tendo em conta a margem de incerteza associada à capacidade de decisão, mesmo quando bem informada e fundamentada na evidência disponível, acarreta um aumento de exposição aos antimicrobianos que se reflecte, por sua vez, numa pressão para a selecção de bactérias multirresistentes em meio hospitalar.
No sentido de tentar reduzir esta exposição, a utilização alargada de regimes empíricos de largo espectro de actividade deve ser acompanhada de recomendações claras para o seu descalonamento, ou seja, para a modificação da antibioterapia dentro dos princípios de utilização enunciados sempre que o isolamento de um agente o permita. Esta prática, que nem sempre é observada, é um dos elementos fundamentais da estratégia global de combate à resistência bacteriana.

1602SER 180x180 - Que antibiótico escolher - Factores Inerentes ao Local da Infecção

Que antibiótico escolher – Factores Inerentes ao Local da Infecção

A penetração dos fármacos nos tecidos resulta, essencialmente, dum processo de difusão passiva, pelo que depende, desde logo, do fluxo sanguíneo no local da infecção, bem como do gradiente de concentrações de fármaco livre estabelecido entre a corrente sanguínea e o local do foco infecioso e da hidrossolubilidade do fármaco. Por outro lado, a lipossolubilidade correlaciona-se de forma positiva com a capacidade de penetração nas células e através da barreira hematoencefálica (BHE). Estas variáveis influenciam o perfil individual de distribuição dos fármacos nos tecidos e fluidos corporais e são determinantes do sucesso terapêutico. Os abcessos são locais com baixa vascularização, pelo que a sua drenagem cirúrgica deve ser sistematicamente considerada como factor essencial para o sucesso do tratamento anti-infeccioso. A redução do fluxo sanguíneo é, também, um fenómeno determinante da dificuldade de tratamento médico das úlceras infectadas do pé diabético, nas quais a limpeza cirúrgica constitui um elemento fundamental do tratamento.
A presença de material prostético providencia um terreno particularmente propício à colonização bacteriana, ao influenciar negativamente a efectividade local da resposta inflamatória do hospedeiro e proporcionar a organização das bactérias em biofilmes.
Esta forma particular de organização das colónias bacterianas cria um ambiente propício à sua multiplicação, protegida da agressão dos antimicrobianos, e é reconhecido, hoje em dia, como um mecanismo específico relevante de resistência bacteriana. Estas estruturas estão descritas em associação com uma grande variedade de dispositivos médicos (cateteres vasculares e urinários, dispositivos intracardíacos permanentes, próteses ortopédicas, vasculares e valvulares) e podem ser formadas por diversos patogénios relevantes (S. aureus, E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa e Cândida albicans), estando em estudo a validade de estratégias destinadas a tentar reduzir a sua constituição. As vegetações cardíacas constituem outro meio em que a penetração da maioria dos antibióticos é deficiente, impondo a necessidade de tratamentos farmacológicos prolongados e a consideração periódica da necessidade de tratamento cirúrgico. Por outro lado, a taxa de ligação às proteínas séricas é determinante na concentração de fármaco livre para a fase de distribuição, pelo que as características farmacocinéticas de cada fármaco quanto a este aspecto particular podem ser relevantes para o sucesso terapêutico. A maioria dos P-lactâmicos atinge concentrações elevadas nas células do alvéolo pulmonar e nas secreções respiratórias, tal como acontece com os macrólidos, com as FQ e com o linezolide.
No entanto, a distribuição neste meio não é tão boa para a vancomicina e é, mesmo, deficiente para os aminoglicósidos, embora pareça que a sua utilização em dose única diária se pode revelar vantajosa também quanto a este aspecto fl3]. Do mesmo modo, os macrólidos, a vancomicina e os aminoglicósidos têm uma escassa penetração através da BHE, mesmo na presença de inflamação, sendo a penetração da vancomicina ainda diminuída com a administração concomitante de dexametasona. Já a penetração através da BHE da penicilina, do cotrimoxazol, da rifampicina, da ceftriaxona, do meropeneme, da ampicilina, do cloranfenicol, do metronidazol, das quinolonas e do linezolide é bastante boa e compatível com a obtenção de concentrações suficientes para o tratamento das infecções bacterianas do SNC. As infecções por agentes intracelulares, entre as quais se distinguem os causadores da “pneumonia atípica” (Chlamydophila spp. Legionella pneumoniae, Coxiella burnetti, Mycoplasma pneumoniae), o Mycobacterium tuberculosis e as brucelas, impõem a escolha de fármacos com boa penetração intracelular, como as tetraciclinas, as quinolonas e os macrólidos e, no caso da tuberculose (TB), a generalidade dos antibacilares de 1.ª linha. Por outro lado, as concentrações séricas obtidas pela azitromicina podem ser insuficientes para o tratamento de situações bacteriémicas, pelo que é prudente não utilizar este fármaco isoladamente nos casos com bacteriemia confirmada ou fortemente suspeita incluindo na PAC.

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Tratamentos Tópicos (Acne)

Estão indicados nas formas ligeiras ou moderadas, como tratamento isolado ou associado, ou como adjuvante de tratamentos sistémicos.
—> Retinóides tópicos – normalizam a descamação do epitélio infundibular, facilitando a eliminação dos comedões (acção comedolítica), e têm alguma acção anti-inflamatoria.
Utilizam-se a tretinoína, a isotretinoína, o adapaleno e o tazaroteno (não disponível em Portugal). O adapaleno, que pode ser utilizado em creme ou gel (0,1%), tem acção comedolítica semelhante aos outros, mas é menos irritante e mais bem tolerado.
Devem ser aplicados lxdia, à noite, mas é conveniente nas primeiras semanas de tratamento aplicar apenas 2-3xsemana, para evitar situações de irritação aguda. O retinol e o retinaldeído têm acção comedolítica muito menos marcada, mas em compensação têm melhor tolerabilidade, pelo que se usam, muitas vezes, em fases de manutenção.
—> Antibióticos tópicos – actuam reduzindo a colonização bacteriana e a resposta inflamatória/imunitária. Estão indicados também nas formas inflamatórias ligeiras a moderadas; são, em regra, bem tolerados, mas podem induzir resistências bacterianas.
Os mais frequentemente utilizados são a clindamicina (1% em loção ou gel) e a eritromicina (2% em creme, 2 e 4% em solução, associada ou não a acetato de zinco).
—> Outros antimicrobianos – o PB (peróxido de benzoílo) (5-10% em gel, creme ou como loção de limpeza) tem acção microbiana e, embora limitada, alguma acção comedolítica. Tem como vantagem em relação aos antibióticos o facto de não induzir resistências bacterianas, mas necessita de ser utilizado com cuidado, pois tem alguma acção irritante, pontualmente sensibilizante, e pode ocasionar descoloração de cabelos e roupa.
– Outras associações e tópicos – a associação no mesmo tópico de dois antiacneicos tem vantagens posológicas, maior comodidade de aplicação e potencia o efeito de cada um dos produtos. Existem actualmente comercializadas associações de (0,1% + 2,5%), eritromicina + isotretinpína (2% + 0,5%).
O ácido azelaico, e os alfa e p-hidróxiácidos (ácidos glicólico e salicílico) têm eficácia limitada, mas podem ser utilizados como adjuvantes em fases de manutenção.
– Cosméticos – não devem ser considerados como agentes terapêuticos, mas apenas adjuvantes. Incluem-se produtos de lavagem, hidratantes, bálsamos labiais, emulsões com alguma acção comedolítica ou seborreguladora.

Herpes labialis   opryszczka wargowa 180x180 - Cuidados locais (Herpes simples e Genital)

Cuidados locais (Herpes simples e Genital)

Como referido, nalguns casos de herpes recidivante escassamente sintomáticos, a terapêutica local poderá ser suficiente. Contudo, e em especial nos casos de primo-infecção, poderão justificar-se outras medidas de carácter genérico e de suporte – administração de analgésicos ou AINEs, medidas locais calmantes como a aplicação de compressas frias embebidas em soro ou soluto de ácido bórico, aplicação de gel anestésico local (tetracaína), aplicação de antimicrobianos tópicos para evitar sobreinfecção das lesões e outras medidas que se mostrem adequadas em cada caso individual.