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Terapêutica Cirúrgica (Insuficiência Mitral)

A cirurgia é feita sob circulação extracorporal e hipotermia ligeira a moderada, usualmente sob clampagem aórtica e proteção cardioplégica. A válvula mitral é mais comummente abordada por esternotomia mediana e a utilização da ecocardiografia transesofágica durante o ato operatório tem permitido avaliar as lesões e testar a reparação com o coração fechado e em carga.
Na grande maioria dos casos de IM, as válvulas podem ser reparadas e conservadas utilizando as técnicas que Alain Carpentier, de Paris, introduziu nos anos 80. Estas técnicas assentam numa correta avaliação anatómica e funcional da válvula, no assegurar de um folheto anterior suportado e competente e na remodelação da forma e dimensões do anel mitral, utilizando um anel protésico (que pode ser rígido ou flexível), o qual, plicando o segmento posterior do anel valvular, permite converter a forma circular que este assume quando dilatado, na sua forma reniforme normal, de modo a permitir a boa coaptação dos folhetos.
Nos casos de alongamento/rutura de cordas e prolapso do folheto posterior, é feita uma ressecção quadrangular de parte desse folheto e reconstrução do folheto, diretamente ou por plastia de deslizamento e aplicado um anel protésico. Se é o folheto anterior que se acha prolapsante por elongação/rutura de cordas, estas podem ser plicadas por invaginação no músculo papilar, sofrer transposição a partir do folheto posterior, ou mais comummente, ser substituídas por sutura de PTFE (polytetrafluoroethylene), de forma a assegurar um folheto anterior plenamente suportado e sem prolapso – pressuposta base destas técnicas.
Se a válvula não é considerada adequada para plastia, deve então optar-se pela sua substituição por uma prótese. A prótese é suturada ao anel após a remoção da válvula nativa e das cordas tendinosas, devendo contudo deixar-se continuidade entre o aparelho subvalvular e o anel valvular para uma melhor preservação da geometria e da função sistólica ventricular. Este objetivo é conseguido deixando as cordas principais em continuidade com os músculos papilares, ou aplicando suturas de PTFE que do apex dos músculos papilares suspendem o ventrículo até ao anel mitral.

transplante cardc3adaco 180x180 - Insuficiência Valvular Aórtica Crónica

Insuficiência Valvular Aórtica Crónica

A IA (insuficiência aórtica crónica) isolada determina cerca de 15 a 20% das cirurgias de substituição valvular aórtica. A sua etiologia é, hoje em dia, relacionada com doença da raiz da aorta, válvula aórtica bicúspide e aorta ascendente.

IMG 4235 180x180 - Técnicas cirúrgicas (Fibrilhação Auricular)

Técnicas cirúrgicas (Fibrilhação Auricular)

A cirurgia é feita sob circulação extracorporal e hipotermia ligeira a moderada, usualmente sob clampagem aórtica e proteção cardioplégica. A válvula mitral é usualmente abordada por esternotomia mediana ou, nalguns casos, por toracotomia direita. Após avaliação anatómica e funcional da válvula, as comissuras são incisadas até cerca de 3 mm do anel valvular. Se o aparelho subvalvular se acha envolvido, as cordas fundidas são então fenestradas e os músculos papilares são divididos longitudinalmente com vista a uma maior aberturado orifício valvular. Se se perdeu a forma reniforme, normal, do anel valvular e sobretudo se em presença de insuficiência mitral, é de considerar uma plastia do anel valvular, por exemplo, pela implantação de um anel de Carpentier.
A medição do gradiente diastólico tiansmitral e a ecocardiografia transesofágica devem avaliar o procedimento no final da cirurgia.
Se a válvula não é considerada adequada para plastia, deve optar-se pela sua substituição por uma prótese. A prótese é suturada ao anel após a remoção da válvula nativa e das cordas tendinosas; deve contudo deixar-se continuidade entre o aparelho subvalvular e o anel valvular, para melhor preservação da geometria e da função sistólica ventricular.
Com frequência, à estenose ou à doença mitral está associada a doença da válvula aórtica e neste caso, a válvula deverá ser reparada ou, mais usualmente, substituída no mesmo tempo cirúrgico.
A insuficiência tricúspide, comummente associada à EM, deve ser reparada por anuloplastia com anel de Carpentier, tendente a remodelar a forma e a reduzir o diâmetro do anel tricúspide dilatado (à custa da plicatura do folheto posterior da válvula). Este procedimento deverá ser associado sempre que exista insuficiência tricúspide significativa e muito em especial se existir HTP. A intervenção sobre a válvula tricúspide, pela aplicação de um anel protésico ou, mais raramente, pela realização de uma anuloplastia DeVega modificada deverá ser feita sempre que o anel valvular se encontre dilatado para valores superiores a 20 mm/m2 (tipicamente, anéis tricúspides >34 mm), pois nestes casos, e com frequência, a dilatação do anel e o aumento do ventrículo direito progredirão, acabando por ditar a reoperação, após uma cirurgia mitral bem sucedida.
Uma percentagem significativa de doentes valvulares, em especial mitrais, apresenta FA. O surgimento de FA representa um marco na evolução da doença com maior deterioração funcional e risco de embolias (5% ao ano), pelo que a FA deve hoje ser considerada para tratamento concomitante com a cirurgia valvular, agora que existem técnicas cirúrgicas com eficácia de 80%.
A FA é classificada em dois grandes grupos:
FA intermitente – se a arritmia é autolimitada (FA paroxística), ou se reverte com medicação ou conversão elétrica (FA persistente).
FA permanente – se a arritmia se tornou irreversível com medicação ou a desfibrilhação elétrica.
A FA intermitente Pode ser abordada com a aplicação de energia (radiofrequência, ultrassom ou frio) ao redor da desembocadura das veias pulmonares, que se sabe, hoje, serem locais de reentrada para a arritmia. As taxas de cura são neste caso cerca de 80% se as dimensões das aurículas se acharem ainda reduzidas.
A FA permanente deve ser abordada pela aplicação de energia não só de modo a isolar as veias pulmonares, mas interrompendo outras linhas nas aurículas esquerda e direita, nomeadamente, a base dos apêndices auriculares e completando assim um conjunto de incisões introduzidas por James Cox na operação que descreveu no início dos anos 90 – operação de Maze (MAZE quer dizer “labirinto” e era isso que esta cirurgia realizava na aurícula com diversas linhas de ablação cirúrgica de modo a impedir a reentrada de estímulos elétricos).
A taxa de sucesso destas intervenções mede-se pela manutenção do ritmo sinusal, pela manutenção da função de transporte da aurícula esquerda e pela ausência de necessidade de hipocoagulação – objetivos que se avaliam aos 6 meses e com taxas de sucesso que se podem esperar entre os 60 e 80% dos casos, dependendo de fatores como as dimensões da aurícula esquerda e a duração da arritmia, mas que parecem depender menos do tipo de energia utilizada.
Por este motivo, os doentes com FA, hoje submetidos a cirurgia valvular, devem ser submetidos também e no mesmo tempo a ablação da fibrilhação auricular. Além disso, em todos os casos, o apêndice auricular esquerdo, fonte identificada de trombos e embolização, deverá ser excluído.

midia indoor ciencia e saude medico medicina cirurgiao cirurgia operacao hospital doenca enfermeiro plano de saude paciente cirurgico 1270576593305 1024x768 180x180 - Indicações para Cirurgia  (Endocardite Infecciosa)

Indicações para Cirurgia (Endocardite Infecciosa)

Embora o tratamento médico correctamente instituído possa ser suficiente na maior parte dos casos de EIVN e em casos seleccionados de EIVP, a necessidade de tratamento cirúrgico deve ser ponderada em todos os casos e reavaliada de acordo com a evolução clínica de cada um. Consideram-se indicações formais para cirurgia:
– Sinais de insuficiência cardíaca (IC) decorrente da disfunção da válvula afectada.
– Evidência de insuficiência mitral ou aórtica graves.
– Detecção de focos infecciosos perivalvulares, com formação de abcessos ou fístulas
– Sinais de atingimento do aparelho valvular com iminência de rupura de corda tendinosa.
– Endocardite por fungos.
– Falência do tratamento médico.
A cirurgia deve, ainda, ser considerada em casos de:
– Embolismo periférico múltiplo.
– Vegetações volumosas (>10 mm), mesmo na ausência de embolismo, particularmente quando móveis.
A cirurgia de reparação, quando possível, deve ser preferida à cirurgia de substituição, atendendo aos riscos já referidos de infecções em dispositivos prostéticos. Em todos os casos, o grau de esterilização obtido com o tratamento médico está relacionado com o sucesso da cirurgia, incluindo a redução do risco de complicações infecciosas.
Nas EIVP, a cirurgia é necessária numa proporção muito significativa dos casos. São indicações formais para a necessidade de cirurgia:
– Falência cardíaca.
– Deiscência evidenciada por métodos imagiológicos adequados.
– Agravamento da insuficiência ou estenose valvular apesar da terapêutica médica correctamente instituída.
– Formação de abcessos ou outras complicações locais.
Para além disso, a ocorrência de fenómenos embólicos repetidos e a falência da terapêutica médica podem beneficiar de tratamento cirúrgico em doentes com EIVP. Por outro lado, doentes com infecção não recidivante causada por bactéria sensível e sem evidência de complicações podem ser tratados com sucesso apenas com terapêutica médica.

511 1 180x180 - Patogénese (Endocardite Infecciosa)

Patogénese (Endocardite Infecciosa)

A ocorrência de endocardite implica a presença de uma lesão do endotélio da superfície valvular na qual se depositam plaquetas e fibrina, constituindo uma vegetação estéril (endocardite trombótica não bacteriana – ETNB). Estas lesões, mais frequentes na face auricular da válvula mitral e na face ventricular da válvula aórtica, podem originar perturbações do fluxo sanguíneo, originando fenómenos locais de turbulência, que, no contexto de bacteriemia, favorecem a adesão de bactérias num processo de colonização que dá, por sua vez, origem à deposição local de mais plaquetas e fibrina, proporcionando um ambiente propício à multiplicação bacteriana no seio da vegetação. O risco de colonização bacteriana é directamente proporcional ao grau de turbulência originado pela lesão e inversamente proporcional à intensidade do fluxo sanguíneo que passa através do local lesado. O crescimento da vegetação pode ser causa de libertação de êmbolos sépticos, condicionando fenómenos vasculares embólicos à distância com instalação eventual de novos focos infecciosos, e pode ser causa de destruição valvular significativa, com ruptura desta e instalação de insuficiência valvular aguda, ou, ainda, complicar-se pelo aparecimento de focos abcedados perivalvulares. A escassa vascularização ao nível da vegetação infectada reduz a eficácia local da resposta inflamatória habitual do hospedeiro e dificulta a penetração adequada dos antibióticos, com as consequentes implicações na resposta à terapêutica.
Num contexto de bacteriemia, as próteses valvulares e outros dispositivos intracardíacos permanentes proporcionam localizações favoráveis à colonização bacteriana. O risco de EIVP não é significativamente afectado pelo tipo de material do dispositivo (mecânico ou bioprostético), pelo que se admite que as perturbações do fluxo sanguíneo associadas à presença deste são o factor crítico no favorecimento da colonização bacteriana.
A presença de material prostético providencia um terreno particularmente propício à organização dos microrganismos em biofilmes. Esta forma particular de organização das colónias bacterianas cria um ambiente propício à sua multiplicação, protegida da agressão dos antimicrobianos, e é reconhecida, hoje em dia, como um mecanismo específico relevante de resistência bacteriana.
A EIVP pode, ainda, ocorrer como complicação infecciosa do próprio acto cirúrgico devido à inoculação local do agente infeccioso durante o procedimento.

Medicamentos na gravidez 180x180 - Terapêutica Médica (Insuficiência Valvular Aórtica)

Terapêutica Médica (Insuficiência Valvular Aórtica)

Pacientes com IA mínima ou ligeira apenas necessitam de profilaxia da endocardite bacteriana.
Na IA moderada e grave devem ser restritas as atividades físicas intensas e desporto de competição.
Vasodilatadores f2-41 (nifedipina; IECA, eventualmente hidralazina e nitratos) estão indicados como:
—> Terapêutica a curto prazo – nos doentes com IA grave, insuficiência cardíaca e disfunção VE, associados a diuréticos, nitratos, digitálicos ou outra terapêutica ev (nitroprussiato de sódio, dobutamina), para obter melhoria hemodinâmica até à cirurgia.
—> Terapêutica a longo prazo – em doentes assintomáticos com IA grave e dilatação VE com normal FVE; nos pacientes assintomáticos com hipertensão arterial e IA de qualquer grau (ligeira, moderada ou grave).
—> Terapêutica crónica – na IA severa sintomática ou com disfunção VE quando há contraindicação para cirurgia de substituição valvular (por problemas cardíacos ou não cardíacos).
De um modo geral, nos diuréticos são úteis quando existem sintomas de insuficiência cardíaca; os digitálicos devem ser usados nos pacientes com disfunção VE ou eventualmente para controlar o ritmo cardíaco nas arritmias; os p-bloqueantes podem ser utilizados nas situações em que há dissecção da aorta com IA; a dobutamina/nitroprussiato de sódio, na IA com insuficiência cardíaca grave e necessidade de terapêutica e.v.


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cirurgia 180x180 - Terapêutica Cirúrgica  (Estenose Valvular Aórtica)

Terapêutica Cirúrgica (Estenose Valvular Aórtica)

Sob circulação extracorporal em hipotermia ligeira ou moderada, com uma cânula venosa única e com o coração parado, sob protecção cardioplégica, a válvula aórtica com estenose pode, nalguns casos, ser reparada por comissurotomia, descalcificação de folhetos e outros procedimentos plásticos, mas a reprodutibilidade e duração destes procedimentos não se acha ainda estabelecida. Na maior parte dos casos, a reparação não é possível, sendo então necessário proceder à substituição da válvula por uma prótese, a qual poderá ser mecânica ou biológica. Dentro destas pode utilizar-se um homoenxerto (válvula aórtica de cadáver) ou um heteroenxerto (válvula porcina ou de pericárdio bovino) montada ou não numa estrutura rígida (com ou sem stent).
Em crianças e numa população selecionada de adultos jovens, pode considerar-se a utilização do autoenxerto pulmonar – operação de Ross – em que a válvula aórtica é substituída pela válvula pulmonar do doente, sendo colocado no lugar desta um homoenxerto.
Em mulheres em idade fértil, em jovens e em insuficientes renais, o metabolismo acelerado do cálcio não aconselha a utilização de próteses biológicas tratadas pelo gluteraldeído, pelo que o homoenxerto aórtico deverá ser utilizado. Também o baixo nível de propagação de infeção aos homoenxertos implantados aconselha o seu uso na endocardite valvular aórtica.
As dimensões do anel aórtico condicionam o diâmetro da prótese a implantar e este condiciona naturalmente o gradiente residual. Próteses mecânicas inferiores a 21-23 mm de diâmetro, conforme a sua superfície corporal, são inaceitáveis em indivíduos jovens ativos. Próteses biológicas, sobretudo montadas em stents, determinam gradientes ainda mais elevados e não devem em caso algum ser utilizadas em diâmetros inferiores a 21 mm. O anel aórtico pode assim ter de ser alargado para permitir a implantação de uma prótese de diâmetro aceitável ou, dado que os homoenxertos aórticos e as próteses biológicas não montadas em stents apresentam gradientes muito baixos, poderão constituir escolhas preferenciais, se em presença de um anel aórtico estreito.
Nota: A associação de estenose aórtica moderada (gradiente <50 mmHg) e doença coronária é comum e, neste caso, a válvula aórtica deverá ser substituída, dada a conhecida tenndência destes gradientes para aumentar poucos anos após a cirurgia coronária. Mesmo com gradientes próximos dos 30 mmHg, nos casos em que, por ecocardiografia, a válvula aórtica se apresentar muito calcificada, deverá ser feita a substituição no momento da cirurgia coronária, pois nestes casos a progressão para estenose aórtica grave é usualmente rápida e implica reoperações com risco que não é negligenciável.

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Técnicas Percutâneas (Estenose Valvular Aórtica)

Em 1985 começaram as primeiras tentativas de tratar doentes com EA sintomática com valvuloplastia percutânea com balão, tendo sido usada raramente, dada a elevada taxa de reestenose, como “trampolim” para a substituição valvular aórtica em doentes que inicialmente não são candidatos a cirurgia cardíaca pelas suas elevadas co-morbilidades e elevado risco cirúrgico (choque cardiogénico, idade avançada, grave falência cárdiaca com necessidade urgente de outra cirurgia não cardíaca) ou como melhoria temporária da qualidade de vida.
A busca de uma solução para o problema da reestenose levou ao desenvolvimento e expansão de novas próteses biológicas de implantação percutânea, sendo as mais estudadas a Eduards-Sapien (de implantação percutânea, expansível com balão e também de utilização por via tansapical) e a Corevalve (percutânea e auto-expansível). Estas têm sido aplicadas com sucesso e com baixa mortalidade em muitos daqueles pacientes.

transplante cardc3adaco 180x180 - Fisiopatologia e Clínica  (Estenose Valvular Aórtica)

Fisiopatologia e Clínica (Estenose Valvular Aórtica)

A área normal da válvula aórtica é de cerca de 2,5 cm2/m2. Uma área de orifício valvular inferior a 1 cm2/m2 realiza uma estenose significativa a que está associado um gradiente de pressão entre o VE (ventrículo esquerdo) e a aorta de, pelo menos, 50 mmHg.
O doente pode estar assintomático, mas se a estenose é grave, determina, a jusante, incapacidade de aumentar o débito cardíaco durante o exercício, com angor, eventualmente síncope ou morte súbita, e a montante, hipertrofia ventricular concêntrica e reduzida distensibilidade ventricular com queixas de congestão pulmonar. Em casos avançados surgem sintomas de insuficiência cardíaca também direita (por interdependência ventricular). O desenvolvimento destes identifica, portanto, um ponto crítico na história natural da doença, sendo a sobrevivência média inferior a 2-3 anos após o seu aparecimento. A morte súbita ocorre numa percentagem inferior a 1%/ano dos doentes assintomáticos.
Classifica-se a EA em: ligeira, moderada e grave.
Todos os doentes com EA requerem uma monitorização cuidadosa do aparecimento de sintomas (dispneia, desconforto precordial, tonturas de esforço ou síncopes, insuficiência cardíaca congestiva, angiodisplasia gastrintestinal) e da progressão da doença, sendo o eco-Doppler o exame auxiliar de diagnóstico fundamental. Os pacientes com achados de EA devem ser submetidos a observação e exames complementares de diagnóstico seleccionados: ECG, raio X do tórax, eco-Doppler e eventualmente cateterismo cardíaco (discrepância clínica/ecocardiograma ou necessidade de conhecer a anatomia coronária) a fim de definir a severidade da valvulopatia. Em casos específicos a avaliação pode ter de ser complementada com TC torácica, ecocardiograma de sobrecarga com dobutamina, RM cardíaca. Nos doentes assintomáticos a PE (prova de esforço) pode ser útil para definir o nível de atividade física permitida e desencadear sintomas dissimulados por autolimitação nas atividades regulares, mas está contraindicada nos doentes sintomáticos.
O seguimento dos pacientes assintomáticos deve ser de forma a educá-los no sentido de informarem do aparecimento de sintomas, tendo em atenção o mau prognóstico a partir desse momento. Assim, doentes assintomáticos com EA ligeira devem fazer avaliação clínica anual e ecocardiográfica de 3/3 anos. Aqueles assintomáticos com EA moderada/grave mas com válvulas aórticas muito calcificadas e com velocidade máxima >4 metros/segundo no exame inicial devem fazer nova reavaliação clínica, aconselhados/ensinados a reconhecerem e reportarem os sintomas. Se a sintomatologia for pouco clara, ponderar a realização de prova de esforço. Se a velocidade máxima aumentar 0,3 metros/segundo/ano ou existir outra evidência de progressão hemodinâmica desde a última visita, deve-se equacionar a terapêutica cirúrgica, nomeadamente nos pacientes de alto risco (calcificação aórtica extensa, doença coronária concomitante, disfunção ventricular esquerda). Se não se verificaram modificações clínicas nem hemodinâmicas desde a última avaliação e não preenchem nenhum destes critérios, o doente deverá ser seguido regularmente clínica e ecocardiograficamente.

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Estenose Valvular Aórtica

A EA (estenose aórtica) pode ter como etiologias a febre reumática (rara), a calcificação de uma válvula congenitamente anómala (frequente nos grupos etários mais jovens) e a degenerescência aterosclerótica, a mais frequente (2-7% dos adultos com mais de 65 anos). A EA reumática existe raramente isolada, ocorrendo comummente em associação com a patologia mitral e caracteriza-se pela fibrose dos folhetos e pela fusão comissural, local onde podem ocorrer também calcificações. A EA surge tipicamente pela quinta década de vida e resulta da calcificação exofítica de uma válvula. A EA calcificada representa um espectro de doença que vai desde a esclerose valvular aórtica até à EA. Na sua patogénese há estudos que parecem suportar alguma semelhança com aterosclerose (existência de doença ativa com depósitos de lipoproteínas, processo inflamatório crónico, calcificação dos folhetos). Dados recentes parecem suportar a importância dos lípidos na génese e progressão desta patologia.