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rim 1 180x180 - Fatores de risco -  Doença obstrutiva

Fatores de risco – Doença obstrutiva

Qualquer agravamento inesperado na progressão da DRC deve levar-nos a excluir doença obstrutiva com ecografia ou uro-TC (TC dirigida ao aparelho urinário, sem administração de contraste iodado), por forma a planear com a urologia a estratégia para correção dessa obstrução. São hipóteses frequentes uma litíase renal em rim único ou num rim predominante, barragem pós-vesical por patologia prostática no homem ou pélvica na mulher.


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Tosse 180x180 - Hemoptises

Hemoptises

Hemoptise significa eliminação de sangue pela boca, resultado de hemorragia do aparelho respiratório abaixo da glote. É um conceito qualitativo que inclui desde expetoração hemoptóica mínima a hemoptise maciça.
O volume de sangue eliminado classifica as hemoptises em ligeiras (<20 ml em 24 horas), moderadas (>20 ml e <200 ml em 24 horas) e maciças (200 a 600 ml em 24 horas). A definição de hemoptise maciça não é consensual na literatura, mas existe consonância de que quanto maior for a quantidade da hemorragia, maior é a mortalidade associada. A rapidez com que se produz a hemorragia é igualmente importante. Em hemoptises de 600 ml em menos de 4 horas, a mortalidade é de 71%, desce para 22% quando ocorre de 4 a 6 horas e para 5% de 16 a 48 horas. A repercussão da hemorragia também depende de outros fatores, nomeadamente do estado geral do doente e da presença de co morbilidade. Um doente com grave doença pulmonar e/ou doença cardíaca subjacente pode não tolerar o stress fisiológico associado a hemoptise de pequena quantidade. O nível de intervenção necessário depende assim de vários fatores: volume total de sangue eliminado em determinado período de tempo, rapidez da hemorragia e presença de co morbilidade. As hemoptises maciças devem ser consideradas sempre como situações de emergência médica.


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IMG 4235 180x180 - Indicações para Cirurgia (Insuficiência Mitral)

Indicações para Cirurgia (Insuficiência Mitral)

O tratamento da IM crónica significativa é geralmente considerado cirúrgico.
Na indicação para a cirurgia são tidos em linha de conta vários fatores, alguns dos quais já descritos. Mas existem outros que também influenciam a decisão sobre a maior precocidade ou não da intervenção: a probabilidade de reparação da válvula, o ritmo cardíaco do paciente, a dimensão da aurícula esquerda, o grau de calcificação da válvula/aparelho subvalvular, experiência da equipa cirúrgica e FVE.
A terapêutica cirúrgica pode envolver os seguintes tipos de procedimentos:
Reparação valvular.
Substituição valvular mitral por prótese, desejavelmente com preservação parcial ou total do aparelho valvular.
Na IM grave beneficiam de cirurgia os pacientes:
Sintomáticos com FE >30% e DTS (diâmetro telessistólico) <55 mm. Assintomáticos. Com disfunção VE (FE <60% e DTS >45 mm).
Com FVE preservada e hipertensão pulmonar (pressão sistólica 50 mmHg em repouso ou 60 mmHg com esforço).
Com grave disfunção VE (FE<30% e DTS>55 mm), nos quais a preservação do aparelho subvalvular seja provável (deve ser individualizado).
Em casos de operabilidade duvidosa, por exemplo se a fração de ejeção <30% e a DTS do VE >55 mm, deve ser feito eco ou cintigrafia de perfusão (ARN) / ecocardiograma sob dobutamina para teste da reserva contráctil do miocárdio.
Nota: Indiciam mau prognóstico (mortalidade operatória ou insuficiência cardíaca persistente) os seguintes fatores: fração de ejeção <30% e DTS>55 mm.
O prognóstico dos pacientes com IM isquémica é significativamente mais grave quando comparado com outras etiologias, dado que é geralmente causada por disfunção VE e/ou disfunção/rutura do músculo papilar.

sintomas de infeccao urinaria 180x180 - Infeção Urinária Alta - Pielonefrite

Infeção Urinária Alta – Pielonefrite

Não complicada de anomalias anatómicas do aparelho urinário.
O doente apresenta-se com febre, lombalgia com ou sem sintomas urinários baixos, leucocitose e piúria. Devemos obter sempre culturas de urina e hemoculturas nos hospitalizados (positivas em 15 a 20%); o E. coli é o agente mais vezes incriminado.
O tratamento deve ser prolongado por 15 dias; se o doente pode usar a via oral, uma quinolona é atualmente o agente de escolha (por exemplo, ciprofloxacina 500 mg 12/12 horas), ou em alternativa uma cefalosporina de 2.a geração (cefuroxima 500 mg 12/12 horas). Se o doente está nauseado, com muita sintomatologia sistémica, ou não nos dá garantias de cumprir o tempo de tratamento, deve ser internado e fazer terapêutica parentérica com quinolona e.v. 12/12 horas, uma cefalosporina de 3ª geração (por exemplo, ceftriaxone, que pode depois ser usado em ambulatório só 1xdia 1 g i.m.) ou aminoglicósido como a gentamicina 160 a 240 mg/lxdia que, quando em associação a qualquer dos outros, pode, graças ao seu efeito pós-antibiótico prolongado, ser administrada só por 5 a 6 dias se temermos nefrotoxicidade. Em casos especiais como na IU por Enterococcus, frequente se existe patologia neoplásica vesicoprostática, está indicada a amoxicilina 1 g e.v. 8/8 horas, ou, se há resistência no antibiograma, a vancomicina 1 g e.v. 12/12 horas.
– Complicada por anomalias do aparelho urinário.
A não resolução clínica do quadro infecioso em 72 a 96 horas implica uma mudança de antibióticos guiada por antibiograma e a revisão imagiológica do aparelho urinário; um abcesso peri-renal não detetado no início do quadro deve ser drenado percutaneamente guiado por TC; um cálculo, principalmente os de esturvite, em que a TC sem contraste é a melhor técnica diagnostica, ou outra causa obstrutiva têm igualmente que ser corrigidos ou ultrapassados de imediato com a colaboração da urologia.

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Ascite

Complicação frequente nos casos de tumores primários da cavidade abdominal, em particular do ovário ou do aparelho gastrintestinal; não raro também se observa nos tumores da mama ou em tumores de origem indeterminada. O seu diagnóstico agrava significativamente o prognóstico do doente, mas há casos, como na neoplasia do ovário (ou em mulheres sem primário definido e com ascite como forma de doença exclusiva), em que o prognóstico é mais favorável. O seu aparecimento relaciona-se com a existência de carcinomatose peritoneal.

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Trichomonas Vaginalis

A tricomoníase é a doença de transmissão sexual, não virai, mais comum do aparelho genital com cerca de 120 milhões de mulheres com este diagnóstico por ano. A infecção a Trichomonas transmite-se quase exclusivamente pelo contacto/relações sexuais.
A Trichomonas vaginalis é um protozoário flagelado que se liga à mucosa vaginal e ingere outras bactérias. Está frequentemente associada a VB. Recentemente, foi relacionada com resultados adversos na gravidez (PPT, RPPM, RCIU), com facilitação na aquisição da infecção por VIH e com risco aumentado de celulite pós-histerectomia.
A morbilidade associada a esta patologia relaciona-se com a sua frequente associação à VB.

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TC Simulador

A simulação com TC utiliza um aparelho de TC com software de localização e simulação virtual e sistema de lasers para posicionamento do doente. O sistema permite obter informação tridimensional relativa à anatomia do doente, delinear o tumor e outras estruturas, determinar um volume alvo para o tratamento, efectuar marcações de referência na pele do doente, simular e modificar os campos de irradiação, produzir e imprimir radiografias reconstruídas digitalmente. Usando software de reconstrução 3D, os campos podem ser visualizados na superfície cutânea através de sistemas de lasers móveis. Este método é superior à simulação convencional, tirando partido de um sistema de simulação geométrica.
A simulação virtual é inteiramente baseada na anatomia individual. E uma simulação volumétrica, que tem em conta cada curva e cada ângulo do indivíduo. A informação é completa e precisa relativamente ao tamanho, localização e posição de qualquer estrutura anatómica. O tumor pode ser delimitado com exactidão e o feixe de tratamento orientado para o seu centro. A dependência nas características individuais de cada doente estabelece este método como uma ferramenta essencial para a RT conformacional, permitindo minimizar o volume de tecido normal tratado.
A simulação com TC permite uma avaliação detalhada da anatomia interna, com a vantagem acrescida de possibilitar uma visualização mais avançada da extensão tumoral.
Através de ferramentas específicas, os dados obtidos com TC podem ser associados aos obtidos com RM, PET ou SPECT, para visualização morfológica e funcional.

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Clínica (Hipertiroidismo)

– Pele
• Pele quente, suada que resulta da vasodilatação cutânea e da excessiva sudorese.
• Cabelo fino e friável e unha de Plummer.
• Retracção da pálpebra superior (ocorre em todos os hipertiroidismos e não só na doença de Graves) decorrente do aumento da actividade simpática.
—> Metabolismo:
• Aumento do metabolismo basal com aumento da produção de calor, intolerância ao calor e ligeiro aumento da temperatura corporal.
—> Aparelho cardiovascular:
• Diminuição da resistência vascular periférica e aumento do débito cardíaco devido ao aumento do volume sistólico e da frequência cardíaca.
• Aumento da pressão de pulso devido ao aumento da pressão sistólica e diminuição da pressão diastólica.
• Taquicardia supraventricular paroxística e fibrilhação auricular em cerca de 10% dos doentes com hipertiroidismo.
• Agravamento da insuficiência cardíaca em doentes com doença subjacente.
—> Aparelho respiratório:
Redução da capacidade vital devido a diminuição da força dos músculos respiratórios e da compliance pulmonar.
—> Aparelho gastrintestinal:
• Aumento do trânsito intestinal.
• Perda ponderal com aumento do apetite.
• Anorexia, náuseas e vómitos em casos graves.
– Sangue:
• Aumento das necessidades de B12 ácido fólico e anemia perniciosa em 3% dos casos.
• Leucopenia com neutropenia.
– SNC:
• Hipercinesia, nervosismo, labilidade emocional, inquietação e diminuição da concentração e da capacidade cognitiva.
• Insónia.
• Reacções esquizóide, paranóide ou maníaco-depressiva.
• Tremor das mãos, pálpebras e língua.

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Tratamento das Doenças Reumáticas

A Reumatologia é o ramo das ciências médicas que se dedica à profilaxia, diagnóstico, tratamento e reabilitação das doenças do aparelho locomotor. A abordagem inicial dos doentes portadores de patologia reumática carece de uma avaliação clínica criteriosa, passando por uma colheita de história clínica minuciosa e por um exame objetivo pormenorizado.
Para o diagnóstico das diversas patologias do aparelho locomotor, o médico deve basear-se em princípios relativamente simples, de índole essencialmente clínica, complementando esses dados com os obtidos com os exames complementares de diagnóstico.
Possivelmente, mais nenhuma especialidade médica necessitará tanto dos dados obtidos com o inquérito e com o exame objetivo dos doentes, para obter os diferentes diagnósticos. A maior parte dos critérios definidos para a classificação e diagnóstico das diferentes entidades nosológicas reumatológicas são de índole clínica, quer se trate de doenças de natureza complexa como, por exemplo, as doenças do tecido conjuntivo, quer se trate de situações etiopatogenicamente mais simples, como os reumatismos de partes moles.
As doenças reumáticas englobam mais de 120 entidades nosológicas que interessa identificar. Cada doença requer um plano terapêutico integrado, por vezes com necessidade de recurso a diferentes especialidades médicas ou cirúrgicas e a outros técnicos de saúde. Uma correta identificação dos problemas é determinante para o êxito do tratamento.
Não é do âmbito deste trabalho a descrição pormenorizada do inquérito clínico e do exame objetivo em Reumatologia. Nestes se baseia, contudo, toda a atividade clínica dos médicos que se dedicam a este grupo de patologias.

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Modos de Ventilação Mecânica

A atual geração de ventiladores permite a substituição parcial ou total da função do aparelho respiratório, existindo hoje um consenso para a utilização de métodos que privilegiem a autonomia do doente. Estes permitem de modo mais fisiológico:
-> Aumentar a adaptação do doente ao ventilador.
-» Diminuir a ocorrência de pressões intratorácicas elevadas, com consequente diminuição das complicações da ventilação mecânica.
Prevenir a atrofia dos músculos respiratórios, em especial do diafragma, facilitando o desmame.
A escolha do método ventilatório ótimo numa dada situação clínica, num dado doente e num dado momento no tempo deve ser sempre feita cuidadosamente, pelo que se devem conhecer em profundidade os vários modos ventilatórios disponíveis na prática clínica.
Atualmente, utiliza-se preferencialmente a chamada ventilação por pressão positiva: durante o ciclo inspiratório o ventilador gera uma pressão positiva nas vias aéreas que força a expansão dos pulmões. Outro tipo de ventiladores, ditos de pressão negativa, foram utilizados em especial nas primeiras décadas de ventilação mecânica.
De forma a obter uma ação válida no sistema respiratório, o ventilador de pressão positiva tem de ser conectado ao doente por uma interface que garanta um selo pneumático eficaz. Dois tipos de interface podem ser usadas:
– Máscara (facial, oral ou nasal) ou capacete – ventilação não invasiva (NIV).
– Tubo endotraqueal (ou traqueostomia) – ventilação invasiva.