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AINEs (Artrite Reumatóide)

AINEs – é corrente a utilização dos AINEs na terapêutica dos doentes com AR.
Constituem habitualmente a primeira arma terapêutica a ser utilizada no contacto inicial com o doente com monoartrite ou poliartrite, muitas vezes antes que o diagnóstico definitivo seja possível. O principal objetivo da utilização deste grupo de fármacos na AR é o de diminuir a dor e o edema articular, não sendo de esperar a modificação da história natural evolutiva da doença.
Perante a diversidade de fármacos que temos ao nosso dispor, torna-se difícil, por vezes, optar por um determinado AINE. Esta escolha deverá ter em conta a potência anti-inflamatória, o risco eventual de efeitos secundários, a comodidade de administração e o preço, entre outros fatores.
Apesar de barato e de ser utilizado largamente, em dose baixa, na profilaxia de fenómenos trombóticos cardíacos e cerebrovasculares, o ácido acetilsalicícico (AAS) tem perdido terreno no tratamento das artropatias inflamatórias crónicas. A associação do AAS a um maior número de efeitos secundários, nomeadamente a nível gástrico hepático e renal e o aparecimento de novos AINEs, potencialmente mais eficazes e com menor toxicidade, têm levado ao abandono progressivo da utilização do AAS.
Alguns países, em que é possível determinar sistematicamente os níveis de salicilatos séricos, mantêm ainda uma utilização corrente deste fármaco neste grupo de patologias.
O aparecimento de novos AINEs com maior seletividade no seu mecanismo de ação anti-inflamatório, inibindo preferencialmente a (COX-2), tem permitido reduzir a taxa de efeitos adversos associados aos AINEs, nomeadamente a nível digestivo. Tal é o caso de fármacos como o diclofenac, o aceclofenac, o nimesulide e o meloxican. O desenvolvimento de fármacos altamente específicos na inibição da COX-2 (coxibes) permite obviar a sua toxicidade em doentes com patologia gástrica prévia. Do grupo dos coxibes dispomos atualmente do etoricoxib e do celecoxib.
Preferencialmente, deverão ser evitados fármacos com uma semivida prolongada devido à possibilidade de efeitos cumulativos séricos e de potencial toxicidade. O preço é um dos fatores mais importantes a considerar, sabendo de antemão que esta será uma terapêutica a manter durante longos períodos.
A falta de eficácia de um determinado AINE ao fim de 4 a 6 semanas de administração numa dose terapêutica deverá levar à introdução de um novo anti-inflamatório, preferencialmente de outra classe farmacológica, e paragem do primeiro.
Em doentes com fatores de risco para toxicidade gastroduodenal, como em individuos idosos, na presença de antecedentes de doença ulcerosa ou de queixas dispépticas, devemos associar o AINE ao misoprostol (200 mg p.o./2xdia), ao omeprazol (20 mg p.o./l ou 2xdia), ao pantoprazol (20 mg p.o./dia) ou a outro inibidor da bomba de protões. Os estudos efetuados até ao momento atribuem a estes grupos farmacológicos efeitos profiláticos da toxicidade gástrica dos AINEs. O misoprostol não deve ser administrado a mulheres em idade fértil com potencial para engravidar, devido aos seus efeitos abortígenos. Em alternativa à associação pode ser utilizado um dos novos coxibes (celecoxibe, 200 a 400 mg/dia ou etoricoxibe, 60 a 90 mg/dia).
A escolha do AINE a utilizar deve ser de cariz pessoal e basear-se no conhecimento e na experiência individual com cada um dos fármacos.

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Clínica (Condrocalcinose)

A DDPC pode manifestar-se clinicamente sob seis formas principais:
– Tipo A – pseudogota – uma artrite aguda causada pela libertação de cristais de PPC (pirofosfato de cálcio) para o espaço articular. Os surtos são autolimitados, mono ou poliarticulares e por vezes associados a febre. Entre as crises, o doente está tipicamente assintomático. O joelho é a articulação mais frequentemente afetada (em 50% dos casos). Outras articulações podem ser atingidas: punhos, ombros, ancas ou tibiotársicas. Tal como na gota úrica, as crises podem ser desencadeadas por doenças médicas ou intervenções cirúrgicas.
A condrocalcinose pode estar associada ao hiperparatiroidismo, hemocromatose, hipofosfatemia ou hipomagnesemia, sendo mais frequente nos idosos.
-> Tipo B – pseudo-artrite reumatóide – é caracterizada por uma poliartrite crónica simétrica mimetizando a artrite reumatóide.
-> Tipo C – pseudo-osteoartrose com crises agudas – caracteriza-se por alterações degenerativas em múltiplas articulações com sobreposição de crises agudas.
-> Tipo D – pseudo-osteoartrose sem crises agudas – difere da anterior por não cursar com agudizações.
-> Tipo E – assintomática ou lantânica – é a forma de apresentação mais frequente. Traduz-se por alterações radiológicas sem manifestações clínicas.
-> Tipo F – pseudo-artropatia neuropática ou de Charcot – é uma artropatia rapidamente destrutiva, rara, semelhante à que ocorre nas neuropatias, mas sem que haja alterações neurológicas.

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Tratamento (Bursite Pré-patelar)

A eliminação de fatores agravantes, nomeadamente profissionais, é de extrema relevância. O repouso da articulação e a redução ou cessação da irritação mecânica local, utilizando almofadas de proteção na prática de atividades profissionais de risco, são muito importantes.
A aspiração da bolsa pode conduzir a grande alívio sintomático.
Após exclusão de infeção, deve ser ponderada a injeção local com uma mistura de corticosteróide e anestésico.
No caso de bursite séptica deve aspirar-se o líquido articular, drenar o seu conteúdo tanto quanto possível, imobilizar o joelho e instituir-se antibioterapia empírica imediatamente, enquanto se aguarda os resultados do exame microbiológico. Quando o agente etiologia for identificado pelas culturas, deve ajustar-se a terapêutica antibiótica.

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Tratamenton (Psoríase)

A psoríase pode ser incapacitante, não só pelo envolvimento cutâneo e/ou articular, mas também pela rejeição social e perda da autoestima. Os principais objectivos da terapêutica são:
-Tratar as lesões, reduzir o número e gravidade das recidivas.
– Diminuir o impacto da doença na qualidade de vida do doente. A selecção do método terapêutico deve ter em conta factores vários como a idade do doente, forma clínica, localização, extensão, intensidade e duração da dermatose, resposta a tratamentos anteriores, estado geral e doenças coexistentes, meios disponíveis, capacidade e disponibilidade em aderir ao esquema terapêutico. Ainda que adequada e instituída precocemente, a terapêutica parece não alterar o curso evolutivo da psoríase a longo prazo, pelo que deve ser programada individualmente, tendo em conta as implicações físicas, psíquicas e socioeconómicas, tanto da doença como do tratamento. Os tópicos são, em geral, bem tolerados e seguros, mas de benefício limitado; a terapêutica sistémica está indicada em casos específicos, mais graves, mas deve ser reservada e instituída em consultas da especialidade.

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FIBROMIALGIA

A fibromialgia (FM) é uma síndrome de dor generalizada com mais de 3 meses de duração, de etiologia desconhecida e com pontos dolorosos à pressão de localização característica. Podem ocorrer outros sintomas, nomeadamente, fadiga, sono não reparador, parestesias, fenómeno de Raynaud, cefaleias, diarreia, etc.
O exame objetivo e toda a investigação clínica não revelam inflamação ou degenerescência articular ou óssea.
70 a 90% dos doentes são mulheres e há um pico de incidência entre os 35 e 40 anos de idade.
A FM pode ocorrer isoladamente ou associada a outras doenças.

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Tratamento do Quisto de Baker

O tratamento do quisto de Baker não complicado passa pela aspiração do conteúdo do quisto e/ou da cavidade articular do joelho e eventual injeção local do quisto e/ou articulação com corticosteróide. O uso de ligadura elástica de contenção pode ajudar.
Devem ser ensinados exercícios de contração isométrica do quadricípite e exercícios de estiramento dos músculos posteriores da perna.
Nos casos em que houve rutura do quisto, deve ser feito repouso no leito, aplicação de gelo local e elevação do membro inferior afetado. Os AINEs sistémicos e a injeção intra-articular com corticosteróide aceleram a resolução das queixas, nomeadamente da dor.
Com a melhoria sintomática, pode iniciar-se a mobilização de forma gradual.
Deve tratar-se a patologia coexistente.

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QUISTOS SINOVIAIS

Os quistos sinoviais são pequenos tumores quísticos benignos que contêm líquido viscoso, transparente e gelatinoso, e que têm continuidade com as bainhas sinoviais ou com a cavidade articular. Resultam de hérnias da membrana sinovial articular ou peritendinosa. mais comum ao nível dos flexores dos dedos. São os tumores benignos de tecidos moles mais frequentes da mão. Podem variar de tamanho e desaparecer espontaneamente.
Geralmente afetam mulheres entre os 20 e os 30 anos de idade.
São indolores, mas quistos mais volumosos podem ter repercussão estética ou funcional, podendo ser drenados ou extirpados cirurgicamente. Existe risco de recidivas frequentes.

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Tratamento (Dedo em gatilho)

O tratamento inicial passa por medidas de proteção articular tais como: evicção de movimentos repetitivos, repouso frequente, utilização de talas e de ajudas técnicas de suporte para a execução de tarefas dependentes da articulação afetada. Uma das medidas mais importantes é a imobilização com tala de apoio. Medidas fisiátricas semelhantes às da tenossinovite de DeQuervain podem ser aplicadas.
Para o alívio da dor pode recorrer-se aos AINEs orais e tópicos. A injeção local na região peritendinosa com uma mistura de corticosteróide e anestésico é geralmente necessária. A injeção local é suficiente, na maioria dos casos, para o alívio imediato da dor.
A intervenção cirúrgica é raramente necessária, para casos refratários à terapêutica médica.

capsulite adesiva 180x180 - Tratamento (Capsulite Adesiva)

Tratamento (Capsulite Adesiva)

Assenta em três princípios:
O tratamento da afeção primária responsável.
– O alívio imediato da dor pela utilização de AINEs sistémicos ou pela realização de injeção intra-articular do ombro com corticosteróides. A injecção periarticular repetida da coifa dos rotadores com uma mistura de anestésico e corticosteróide pode aliviar a dor, que é importante para o doente poder iniciar o programa de exercícios mais precocemente.
-> Mobilização precoce para evitar as aderências e a limitação funcional e promover a recuperação da função. O doente pode realizar diariamente exercícios previamente ensinados. O exercício do pêndulo, já referido, e o exercício da trepadeira são dois exemplos. Neste último exercício o doente deve colocar-se de frente a uma parede, ligeiramente afastado da mesma. Os dedos “trepam” gradualmente pela parede, forçando a flexão, abdução e rotação externa do ombro. Os efeitos do exercício podem ser modificados ao alterar o ângulo do doente relativamente à parede. Por exemplo, a rotação externa aumenta à medida que o doente se afasta da parede, formando com esta um ângulo de 90°. Para fortalecer os músculos do ombro, o doente empurra, com o antebraço fletido e em abdução, uma parede, de modo a contrair os músculos sem movimento real. Pode também fazer-se flexão ou extensão do ombro ao rodar e afastar o corpo da parede.
– Outros tratamentos – para casos refratários pode estar indicada a dilatação da cápsula por artrografia, artroscopia, manipulação sob anestesia geral ou mesmo cirurgia de libertação das partes moles.

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Corticoterapia (Artrite Reumatóide)

—» Corticoterapia – os corticosteróides têm um papel muito importante no tratamento da maioria das doenças auto-imunes e das conectivites em particular.
A sua utilização na AR, habitualmente, faz-se sob a forma sistémica, sob administração oral, em dose reduzida (inferior ou igual a 7,5 mg/dia de prednisona ou prednisolona), essencialmente nas fases iniciais da doença, enquanto as terapêuticas de fundo não exercem o seu efeito benéfico. Associados aos AINEs, permitem ao doente vencer a rigidez matinal articular e combater a dor, promovendo a mobilização. O efeito osteopenizante iatrogénico é contrariado pelo ganho de massa óssea e muscular obtido com a maior mobilização do doente, quando administrados nas doses atrás referidas.
É possível, nalguns doentes, reduzir lentamente a dose de corticóides à medida que as terapêuticas de fundo exercem a sua ação benéfica, por vezes até à sua total supressão.
Os corticóides devem ser administrados em doses mais elevadas no caso de complicações sistémicas da doença, nomeadamente de vasculite, de anemia hemolítica, de serosite, de envolvimento ocular, e em acessos de agudização mono ou poliarticular.
A utilização de pulsos de corticosteróides (1 g de metilprednisolona e.v. em 3 dias consecutivos) está habitualmente reservada, na AR, para o tratamento de complicações sistémicas potencialmente fatais (por exemplo, vasculite necrotizante).
Na AR a utilização dos corticosteróides por injeção periarticular ou intra-articular tem um papel fundamental. Utilizam-se fármacos de ação retardada (acetato de metilprednisolona, acetonido de triamcinolona, hexacetonido de triamcinolona), por vezes associados na mesma injeção a lidocaína a 1% (essencialmente na patologia periarticular). O tratamento de manifestações clínicas periarticulares tão frequentes na AR, como a síndrome do canal cárpico, as tendinites e tenosinovites, as bursites, entre muitas outras situações, obriga muitas vezes à injeção local com acetato de metilprednisolona (40 mg). As injeções intra-articulares utilizando fármacos mais potentes e de ação retardada, como o acetonido ou o hexacetonido de triamcinolona, visam a supressão da inflamação intra-articular, designando-se este acto terapêutico como sinovectomia química.
A utilização do deflazacort oral em dose equivalente à de prednisona poderá obviar alguns dos efeitos secundários dos corticosteróides, nomeadamente o efeito osteopenizante sobre o osso e o atraso de crescimento em crianças.