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Leflunomida (Artrite Reumatóide)

– Leflunomida – a leflunomida é uma prodroga. O metabolito activo inibe a dihidroorato-desidrogenase interferindo na síntese das pirimidinas.
Tem demonstrado, em estudos controlados, eficácia significativa no tratamento da AR, comparável à da SZP e do metotrexato, sendo relativamente bem tolerado.
O benefício obtido com este medicamento parece ser alcançado mais rapidamente do que com outras terapêuticas de fundo, sendo evidente após 2 a 3 meses de terapêutica.
A sua administração faz-se por via oral, com uma dose inicial diária nos primeiros 3 dias de 100 mg/dia e, posteriormente, uma dose de manutenção de 20 mg/dia.
Os seus principais efeitos secundários são diarreia, queda de cabelo, rash cutâneo, agravamento da HTA (hipertensão arterial) e elevação das enzimas hepáticas. A maioria destes efeitos são reversíveis com diminuição da dose para 10 mg/dia. Tal como em relação ao metotrexato, a leflunomida é potencialmente teratogénica, estando contra-indicada durante a gravidez.
A leflunomida pode demorar até 2 anos para ser completamente eliminada do corpo humano após paragem da sua administração. A colestiramina pode acelerar a sua excreção (8 g/3xdia, via oral, durante 11 dias).

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Condrocalcinose

É a segunda causa mais frequente de artrite microcristalina. Ao contrário da gota, a fisiopatologia da DDPC (doença por deposição de pirofosfato de cálcio) é ainda mal conhecida e, como tal, não existem terapêuticas específicas para esta artropatia.
Não existe consenso sobre a correta nomenclatura da DDPC. À forma aguda da DDPC dá-se o nome de pseudogota, em virtude de se tratar de uma artropatia semelhante à gota com calcificações das cartilagens (condrocalcinose) e cristais de pirofosfato de cálcio no líquido sinovial.

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Clínica (Condrocalcinose)

A DDPC pode manifestar-se clinicamente sob seis formas principais:
– Tipo A – pseudogota – uma artrite aguda causada pela libertação de cristais de PPC (pirofosfato de cálcio) para o espaço articular. Os surtos são autolimitados, mono ou poliarticulares e por vezes associados a febre. Entre as crises, o doente está tipicamente assintomático. O joelho é a articulação mais frequentemente afetada (em 50% dos casos). Outras articulações podem ser atingidas: punhos, ombros, ancas ou tibiotársicas. Tal como na gota úrica, as crises podem ser desencadeadas por doenças médicas ou intervenções cirúrgicas.
A condrocalcinose pode estar associada ao hiperparatiroidismo, hemocromatose, hipofosfatemia ou hipomagnesemia, sendo mais frequente nos idosos.
-> Tipo B – pseudo-artrite reumatóide – é caracterizada por uma poliartrite crónica simétrica mimetizando a artrite reumatóide.
-> Tipo C – pseudo-osteoartrose com crises agudas – caracteriza-se por alterações degenerativas em múltiplas articulações com sobreposição de crises agudas.
-> Tipo D – pseudo-osteoartrose sem crises agudas – difere da anterior por não cursar com agudizações.
-> Tipo E – assintomática ou lantânica – é a forma de apresentação mais frequente. Traduz-se por alterações radiológicas sem manifestações clínicas.
-> Tipo F – pseudo-artropatia neuropática ou de Charcot – é uma artropatia rapidamente destrutiva, rara, semelhante à que ocorre nas neuropatias, mas sem que haja alterações neurológicas.

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Terapêuticas de fundo (Espondilartrites)

– Terapêuticas de fundo – ao contrário do que se passa com a artrite reumatóide, não parecem existir drogas capazes de influenciar o curso da doença ou de retardar o processo de ossificação. A salazopirina é, porém, a droga mais correntemente utilizada com esse fim nas espondilartrites. Alguns estudos efetuados mostraram alguma eficácia nos envolvimentos articulares periféricos, e escassa nos axiais. No envolvimento periférico, o seu uso deve, no entanto, ser protelado nas situações de resolução espontâneas dos sintomas, nos envolvimentos oligoarticulares ou nas situações muito evoluídas. Um efeito adicional parece encontrar-se no tratamento das uveítes ao reduzir o número de células e ao melhorar a acuidade visual. Os efeitos secundários são raros, sendo referidos mais frequentemente as manifestações gastrintestinais, pelo que a sua introdução deve ser efetuada de forma progressiva (um aumento semanal de 500 mg até 1 dose máxima de 6 g/dia). Será necessário um mínimo de 16 semanas antes de a considerarmos ineficaz. Após 2 anos de remissão, a sua suspensão deverá ser equacionada sob vigilância clínica e laboratorial.
Drogas utilizadas na AR como o metotrexato, os sais de ouro, a D-penicilamina e os antimaláricos são por vezes utilizadas nas espondilartrites, sobretudo nas formas crónicas com envolvimento periférico, embora para muitas delas os estudos controlados contra placebo sejam escassos ou mesmo inexistentes. Uma chamada de atenção para o metotrexato, fármaco correntemente utilizado como terapêutica de rundo na artrite psoriática com eficácia demonstrada e que parece ser também eficaz nas espondilites anquilosantes resistentes aos AINEs e à salazopirina, bem como nas artrites reativas com curso agressivo.

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Artrite Gotosa Aguda

Quanto mais precoce for o início do tratamento da crise aguda, mais rápida será a sua resolução. O tratamento da crise é dirigido à resposta inflamatória intensa.
– Medidas gerais – repouso da articulação afetada e aplicação de frio local
– Terapêutica farmacológica – a crise gotosa aguda pode ser tratada com sucesso com vários medicamentos, incluindo os AINEs, a colchicina e corticosteróides (locais e sistémicos). O sucesso do controlo da crise não reside na escolha do agente, mas na rapidez com que é iniciado. Quanto mais rapidamente for iniciado o tratamento, mais satisfatória será a resposta. A escolha do fármaco deve ser individualizada para o doente em questão, tendo em conta a eficácia e a toxicidade. O doente deve ser instruído a ter sempre um medicamento oral consigo para o iniciar assim que surgir uma crise. Esta estratégia pode abortar a crise e permitir uma resolução mais rápida, minimizando as doses de medicamentos necessárias. Estes fármacos atuam sobretudo na fase de inflamação aguda, não tendo qualquer efeito sobre o metabolismo do ácido úrico. Apesar de reduzirem a inflamação, aliviarem os sintomas da crise e ajudarem a cessar a mesma, os seus mecanismos de ação não corrigem a hiperuricemia, nem alteram a progressão da deposição de cristais de ácido úrico nos tecidos.
Uma vez que estes agentes atuam por mecanismos diferentes, podem ser combinados nas crises graves e refratárias.
Os medicamentos que alterem a concentração plasmática de ácido úrico, como os agentes hipouricemiantes, não devem ser alterados, iniciados, ou descontinuados durante a crise aguda. Tal como as alterações bruscas de níveis séricos de ácido úrico podem precipitar e/ou prolongar a crise, uma reação inflamatória em evolução pode agravar-se significativamente por oscilações dos níveis de ácido úrico.
– AINEs – constituem, atualmente, o grupo de fármacos de 1ª linha, uma vez que têm um efeito rápido, duradouro, e são geralmente bem tolerados quando utilizados por períodos curtos até ultrapassar a crise.
Atualmente existem numerosos AINEs tradicionais (isto é, indometacina, ibuprofeno, naproxeno e diclofenac) que inibem as isoformas de ciclooxigenase 1 e 2 (COX-1 e COX-2) e AINEs que inibem selectivamente a COX-2 (isto é, celecoxib, etoricoxib).
No que respeita ao alívio da dor e da inflamação, não existe evidência suficiente para recomendar um destes agentes em detrimento de outro. Assim, a opção do AINE a usar deve depender das patologias associadas do doente, do risco de efeitos laterais e do preço.
Em geral, os AINEs não devem ser utilizados em doentes com história de hemorragia digestiva ou úlcera péptica ativa, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, ascite ou em doentes a fazer terapêutica com anticoagulantes. Também deve ser cautelosa a terapêutica com AINEs em doentes com risco acrescido de doença coronária.

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Artrite Reumatóide

A AR (artrite reumatóide) é uma doença sistémica auto-imune do grupo das doenças do tecido conjuntivo. Afeta todos os grupos etários, predominando, contudo, a sua incidência entre os 30 e 50 anos de idade. Ocorre três vezes mais em mulheres do que nos homens.
É caracterizada habitualmente por uma poliartrite simétrica e insidiosa das pequenas e grandes articulações dos membros, com elevada possibilidade de cronicidade e com potencial destrutivo do sistema osteoarticular.
A maior parte dos doentes (80%) tem em circulação no sangue fatores reumatoides (auto-anticorpos dirigidos para a fracção Fc das IgG humanas).
A doença, como todas as outras doenças do tecido conjuntivo ou conectivites, pode apresentar manifestações sistémicas, nomeadamente quebra do estado geral, com astenia, anorexia, emagrecimento e manifestações extra-articulares, como a presença de nódulos subcutâneos, de olho seco (xeroftalmia), boca seca (xerostomia), de episclerite. Vasculite pleurite, pericardite e fibrose pulmonar, entre outras. A gravidade da doença articular pode variar ao longo do tempo, sendo o resultado final, sobretudo na ausência de terapêutica adequada, a ocorrência de destruição articular, de deformação, incapacidade, e por vezes até a morte.
A AR atinge cerca de 0,8% da população geral (em Portugal 0,4%), sendo a doença sistémica auto-imune mais frequente. A intervenção terapêutica precoce pode alterar o curso da doença, originando remissões definitivas ou prolongadas e melhoria significativa do prognóstico funcional e vital.
A sua etiologia é desconhecida, estudando-se atualmente o papel dos agentes infeciosos, da imunogenética e de fatores imunorreguladores na génese da doença.

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Profilaxia das Crises Agudas de Gota – II

O doente deve ser informado que durante os primeiros meses de tratamento pode haver maior frequência das crises. Pensa-se que isto resulte do aumento da mobilização dos cristais de MUS a partir dos tofos e deposição dos mesmos no espaço articular. A colchicina e/ou os AINEs, em doses baixas, devem, pois, ser utilizados, por reduzirem a frequência e a gravidade dessas crises. Um bom controlo da hiperuricemia deve conduzir à dissolução dos tofos, ao controlo da artrite e à preservação das funções articular e renal.
Em geral, a incidência dos efeitos secundários com alopurinol é baixa. São conhecidas as reações de hipersensibilidade cutânea obrigando, por vezes, a programas de dessensibilização, tendo os doentes com insuficiência renal um risco acrescido. Estão descritas, no entanto, algumas reações fatais, como hepatite fulminante, nefrite intersticial e epidermólise tóxica.
Interações medicamentosas importantes que todos devem conhecer:
-Rash cutâneo, associado à ampicilina.
-Supressão medular, associado a ciclofosfamida.
-Em doentes medicados com azatioprina ou mercaptopurina, deve reduzir-se a dose a 1/3 da habitual, uma vez que são fármacos inativados pela xantina
– O alopurinol prolonga a semivida da varfanna e teofilina.

—> Colchicina e AINEs – em doses baixas, são também utilizados profilacticamente, pois podem reduzir a frequência e a gravidade das crises. Recomenda-se a colchicina 0,5 -1 mg/dia durante 1-2 meses após a crise aguda ou durante vários meses em doentes com crises recorrentes ou que iniciam agentes hipouricemiantes. Deve ser utilizada de forma limitada ou em doses baixas nos doentes com alterações da função renal.
As recomendações para a abordagem terapêutica da gota, de acordo com o EULAR, definidas em 2006, são as seguintes:
• O tratamento optimizado da gota engloba as modalidades não farmacológicas e farmacológicas e deverão ser ajustadas de acordo com:
– Fatores de risco específicos (níveis de ácido úrico, crises prévias, sinais radiológicos).
– Estádio clínico (gota aguda/recidivante, gota intercrítica e gota tofácea crónica).
– Fatores de risco gerais (idade, sexo, obesidade, consumo etanólico, medicamentos que aumentam níveis de ácido úrico sérico, interações medicamentosas e co-morbilidades).
A educação do doente e a modificação de estilos de vida apropriada, tal como a perda de peso se obeso, dieta e redução de consumo de etanol (sobretudo cerveja) são aspetos fundamentais da terapêutica.

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Aspectos Clínicos (Vasculites)

As vasculites manifestam-se geralmente por queixas sistémicas (febre, anorexia, perda de peso) associadas a disfunção do ou dos órgãos afetados. As manifestações clínicas mais comuns são a mono ou polineuropatia, a glomerulonefrite, a HTA, a isquemia intestinal, os infiltrados ou nódulos pulmonares, as lesões cutâneas, a gangrena das extremidades e a artrite.

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Doença Mista do Tecido Conjuntivo

A DMTC (doença mista do tecido conjuntivo) foi descrita por Sharp que observou nestes doentes uma elevada prevalência de fenómeno de Raynaud, artralgias ou artrite, miosite e alveolite fibrosante, associada à presença de anticorpos antinucleares com um padrão mosqueado. Trata-se de uma situação clínica em que coexistem manifestações de LES, de esclerodermia e de polimiosite. Alguns doentes evoluem para ES ou LES. O prognóstico da DMTC é condicionado pelo envolvimento pulmonar, particularmente pela presença de hipertensão arterial pulmonar, que é uma importante causa de morte destes doentes.

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Terapêutica (Síndrome de Sjogren)

O tratamento da SS é fundamentalmente sintomático, dirigido as queixas secas.
-Medidas gerais.
Os doentes com insuficiência lacrimal estão mais sujeitos às agressões do ambiente, pelo que devem evitar expor-se ao vento e a fumos. Os doentes com xerostomia devem ingerir frequentemente pequenas quantidades de líquidos, de preferência água fresca acidificada com algumas gotas de limão ou usar substitutos da saliva. É necessário um cuidado redobrado com a higiene oral, pois a falta de saliva favorece o aparecimento de cáries dentárias e de candidíase.
-Xerostomia e xeroftalmia.
A xeroftalmia é tratada com substitutos lacrimais, por exemplo colírio ou gel de metil- celulose. A pilocarpina, um antagonista dos receptores muscarínicos, administrada oralmente na dose de 5 mg/3-4xdia estimula a secreção lacrimal e salivar. Em casos particulares pode ser benéfica a oclusão do canal lacrimal. A ciclosporina tópica é útil no tratamento da quequeratoconjuntivite seca. Alguns doentes referem melhoria das queixas secas com bromexina ou com N-acetilcisteína, apesar dos estudos não mostratem resultados convincentes.
-> Artrite.
Os AINEs são úteis no alívio sintomático das queixas músculo-esqueléticas, mas deve-se ter em conta que podem precipitar problemas renais. Em caso de persistência de artrite, pode utilizar-se antipalúdicos (cloroquina ou hidroxicloroquina) ou mesmo metotrexato (10-15 mg/semana).
-> Corticóides.
Estão reservados para situações clínicas graves como, por exemplo, anemia hemolítica, pleuro-pericardite ou vasculite.