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2603 11 180x180 - Hiponatremia (Hemorragia Subaracnoideia)

Hiponatremia (Hemorragia Subaracnoideia)

— Hiponatremia – devem ser avaliados a osmolalidade e o ionograma sérico e urinário, bem como o débito urinário. A hiponatremia é, em regra, devida ao aumento da produção de péptidos natriuréticos cerebral e auricular. A restrição de líquidos agrava a hiponatremia. Geralmente bem tolerada, deve ser prevenida com um aporte suficiente de sódio e água e tratada aumentando o aporte de líquidos e de Na.

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Fibrilhação Auricular (FA) – AVC

A FA é o precursor cardíaco mais poderoso e potencialmente tratável de AVC isquémico, aumentando o risco de AVC em cerca de cinco vezes. São fatores de risco de embolismo na FA: prótese valvular mecânica, doença valvular reumática, tromboembolismo prévio, idade superior a 65 anos, hipertensão arterial, diabetes, insuficiência cardíaca e disfunção ventricular esquerda.
Diversos estudos aleatorizados demonstraram o efeito preventivo do tromboembolismo na pelos anticoagulantes orais e também pela aspirina (redução respetivamente de 70% e de 25% do risco relativo de AVC). No entanto, a utilização de anticoagulantes acarreta um risco de hemorragia, nomeadamente cerebral. Este risco é cerca de 1% ao ano e aumenta acima dos 75 anos. Devem prescrever-se anticoagulantes (INR 2 a 3) nos entes que tenham FA e pelo menos um dos fatores de risco acima mencionados. Nos entes com mais de 80 anos, a anticoagulação é também eficaz, devendo ser usada na profilaxia do AVC. Nos doentes com menos de 65 anos, sem fatores de risco, bem como nos doentes com contraindicações para os anticoagulantes, deve prescrever-se ácido acetilsalicílico (250 mg/dia).

nasty earwax crumbles 2 180x180 - Rolhão de Cerúmen

Rolhão de Cerúmen

A presença de cerúmen no CAE é normal e necessária para a hemostase e integridade da pele.
A produção excessiva de cerúmen ou o uso de cotonetes que o empurram podem levar à formação de um rolhão, que cursa normalmente com hipoacusia e otalgia. O rolhão pode ser retirado com gancho de cerúmen sob visualização directa, ou com lavagem auricular após colocação de gotas otológicas para liquefacção do cerúmen. A presença de perfuração timpânica ou a história de otites externas de repetição contra-indicam a lavagem auricular e o uso de gotas otológicas.

Febre falsa 2 180x180 - Febre

Febre

A febre é um sinal de apresentação muito frequente, não havendo outro com tanta diversidade de diagnóstico causal.
A temperatura normal medida na cavidade oral ronda os 37 °C (36 a 37,5 °C), sendo a temperatura medida no canal auricular e rectal 0,3 a 0,6 °C mais elevada e a axilar 0,6 a 1 °C mais baixa. Registamos valores mais elevados ao fim da tarde, início da noite, padrão este que se mantém em geral no decorrer de doenças febris.
A febre faz parte dos mecanismos de defesa do hospedeiro contra a infecção, reduz a virulência de várias estirpes bacterianas, aumenta a capacidade fagocitária dos neutrófilos e o efeito citotóxico linfocitário.
A presença de febre, mesmo elevada, nem sempre indicia infecção e nem todas as infecções causam febre, ainda que a infecção continue a ser a causa mais frequente de febre. A etiologia mais provável de uma síndrome febril depende da região geográfica onde o doente reside ou para onde viajou, da sua situação socioeconómica, se está institucionalizado ou na comunidade, actividades de risco, estado imunitário e das co-morbilidades preexistentes.
Década após década, em séries publicadas de doentes com síndrome febril de causa desconhecida, as causas infecciosa e neoplásica revelam uma tendência decrescente, as doenças inflamatórias e a doença febril em que nunca se descobre a causa, uma tendência percentualmente crescente.
Actualmente, para operacionalizar a estratégia diagnostica do doente com febre de causa desconhecida, dividem-se estes em:
– SFI (síndrome febril indeterminado) clássica, febre superior a 38 °C em várias ocasiões, por mais de 3 semanas, sem causa detectada em pelo menos três consultas de ambulatório ou 3 dias de hospitalização.
– SFI nosocomial, febre em várias ocasiões, durante mais de 3 dias de hospitalização e que não estava presente na admissão ao hospital.
– SFI no neutropénico, febre em várias ocasiões, durante mais de 3 dias de hospitalização, num doente com menos de 500 neutrófilos/mm3.
– SFI associado à infecção pelo VIH, febre superior a 38 °C em várias ocasiões, sem diagnóstico etiológico ao fim de mais de 4 semanas em ambulatório, ou de 3 dias de hospitalização.
A dinâmica e a complexidade da avaliação diagnostica de uma síndrome febril dependerá da sua forma de apresentação, da gravidade aparente, das hipóteses geradas pelo exame do doente e da competência imunitária deste.

2fd080f893bd83c8eedc3934cb0432a5 180x180 - Controlo dos fatores de risco – Anticoagulantes (Doença Cardiovascular Aterosclerótica)

Controlo dos fatores de risco – Anticoagulantes (Doença Cardiovascular Aterosclerótica)

Indicados nos doentes com história de eventos tromboembólicos, trombo ventricular esquerdo, fibrilhação auricular persistente ou paroxística. Considerar a combinação com antiagregantes plaquetários nos doentes com EAM com risco elevado de tromboembolismo, enfarte anterior extenso, aneurisma ventricular, insuficiência cardíaca pós-enfarte.

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Indicações (Terapêutica Hipocoagulante)

– Doença coronária – hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0 se houver uma deficiente função ventricular esquerda/trombo intracavitário.
– Miocardiopatias – hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0 se houver uma deficiente função ventricular esquerda/trombo intracavitário.
– Fibrilhação auricular – hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0; em doentes sem cardiopatia estrutural e com idade inferior a 65 anos, os antiagregantes plaquetários são uma alternativa válida.
– Doença mitral – a hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0 está indicada se:
• Fibrilhação auricular.
• Ritmo sinusal com embolia sistémica, dilatação da aurícula esquerda, disfunção ventricular esquerda, pré-valvulotomia mitral percutânea, idosos.
– Próteses valvulares cardíacas – o nível de hipocoagulação deverá ser determinado pelo tipo de prótese e pelo risco embólico.
Próteses mecânicas:
Valor recomendado: INR 2,0-3,5.
• Próteses antigas (anteriores a 1980)/tromboembolismo recorrente: INR 3,0-4,5 ou INR 2.5-3,5 com associação a AAS 80-100 mg/dia ou dipiridamol 400 mg/dia.
• Alto risco para hipocoagulação/hemorragia: INR 2,0-3,0, associado a AAS ou dipiridamol.
Próteses biológicas:
Valor recomendado: INR 2,0-3,0 nos primeiros 3 meses; alguns autores mantêm depois AAS.
Se fibrilhação auricular/tromboembolismo/dilatação da aurícula esquerda: INR 2,5-3,5.
Tromboembolismo venoso/embolia pulmonar – hipocoagulação oral 2,0-3,0.
Outras situações:
Prolapso da válvula mitral – o tromboembolismo é raro, pelo que a hipocoagulação, por exemplo, não está indicada. Se ocorrer um AIT, iniciar AAS ou ticlopidina; se fibrilação ou AIT recorrente, iniciar hipocoagulação para INR 2,0-3,0.
Hipertensão pulmonar primária – pode estar recomendada a hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0.
CIA (comunicação interauricolar) – hipocoagulação indicada nas CIA não operadas com hipertensão pulmonar e/ou fibrilação auricular e nas operadas com fibrilação auricular (INR 2,0-3,0).
Em todas as situações em que haja tromboembolismo recorrente com INR 2,0-3,0, deve-se aumentar os níveis de hipocoagulação para 2,5-3,5 e eventualmente associar AAS.
Relembrar as inúmeras interações medicamentosas entre os dicumarínicos e muitos dos fármacos usados diariamente em todas as áreas da prescrição médica e agir em conformidade (procurar prescrição com menos interação se possível, adaptação da dose do hipocoagulante ao tipo de interação prevista, monitorização mais apertada do INR).

511 180x180 - Disritmias Auriculares

Disritmias Auriculares

As disritmias auriculares mais frequentes são as extrassístoles, isoladas, em pares ou salvas curtas. Normalmente estão associadas a situações clínicas diversas como infeções, stress, isquemia, hipoxia ou estímulos externos (álcool, tabaco, café). Não necessitam de terapêutica específica para além da eliminação dos fatores precipitantes. Raramente, podem ser sintomáticas ou desencadear salvas de taquicardia mantida ou não, recorrendo-se então ao uso de bloqueantes ou de bloqueadores dos canais de cálcio.
Fllutter auricular – é menos comum do que a fibrilhação auricular, podendo ser paroxístico ou persistente. Na sua forma típica, o mecanismo da arritmia envolve macro-reentrada confinada à aurícula direita. A disritmia responde à massagem do seio carotídeo com lentificação da condução AV, o que permite uma melhor caracterização e confirmação diagnostica.
O tratamento agudo para o flutter auricular, especialmente se mal tolerado, é a 50 J. Em alternativa pode-se tentar o pacing auricular rápido, com sucesso variável consoante o tipo de flutter presente. A tentativa de cardioversão química apresenta uma eficácia reduzida, com excepção do ibutilide. Se a disritmia estiver presente há mais de 48 horas, a cardioversão requer hipocoagulação antes e após o procedimento, à semelhança do que sucede na fibrilhação auricular.
Outras drogas são usadas essencialmente para o controlo da frequência ventricular e incluem os bloqueantes, o verapamil (5-10 mg e.v.), o diltiazem e a digoxina.
Para prevenção das recorrências e podem ser empregues fármacos como a propafenona, flecainida, amiodarona ou sotalol. No caso de ser utilizada a flecainida ou propafenona, é particularmente importante associar um fármaco bloqueante do nódulo AV, pelo risco de lentificação do flutter por aquelas drogas com condução mais rápida para os ventrículos. Deve também ser excluída previamente a presença de doença coronária ou cardiopatia estrutural significativa, pois nestes casos os fármacos da classe IC aumentam a mortalidade, sendo mais segura a utilização de sotalol ou amiodarona.
A ablação do flutter típico com energia de radiofrequência é um procedimento relativamente simples e com uma elevada taxa de sucesso, estando indicada como terapêutica de 1ª linha ou em alternativa aos fármacos ou quando estes não são eficazes na prevenção de novos episódios.
-> Fibrilhação auricular – constitui a disritmia cardíaca mantida mais comum (1% dos indivíduos acima dos 60 anos e 5% acima dos 70), aumentando com a idade e a presença de doença cardíaca estrutural. Associa-se a risco embólico significativo, que aumenta em função da presença de fatores de risco bem identificados (idade superior vai 3nOS diabetes mellitus, HTA, AIT/AVC prévios, doença coronária, doença valvular, insuficiência cardíaca, hipertiroidismo, miocardiopatia hipertrófica) e que é determinante para a sua morbilidade e mortalidade.
O tratamento passa pelo controlo da frequência ventricular, tentar o retorno ao ritmo sinusal, prevenir as recorrências e fazer a prevenção dos potenciais episódios tromboembólicos.
A fibrilação auricular pode ser classificada em paroxística, persistente ou permanente.
Designa-se fibrilhação auricular paroxística quando termina espontaneamente.
A fibrilação auricular persistente requer terapêutica para terminar e na fibrilação auricular permanente não é possível restaurar o ritmo sinusal ou é deliberadamente tomada a decisão de não o fazer.
O risco tromboembólico está sempre presente estando indicada a hipocoagulação oral em doentes com risco elevado ou quando exista mais do que um fator de risco moderado. Nos outros doentes está indicada a antiagregação plaquetária. Em doentes com menos de 60 anos, sem fatores de risco e sem cardiopatia, não está demonstrado que a antiagregação plaquetária tenha benefício.
O tratamento imediato da fibrilhação auricular de início recente (menos de 48 horas) com resposta ventricular rápida e compromisso hemodinâmico (choque, angor) passa pela cardioversão elétrica com carga inicial de 100 a 150 J, cuja eficácia aumenta substancialmente se for realizada com choque bifásico. Caso não exista compromisso hemodinâmico, a opção é a cardioversão química com fármacos da classe IC (flecainida, propafenona) ou classe III (amiodarona, ibutilide, dofetilide).
O retorno ao ritmo sinusal é variável com os fármacos utilizados e o contexto clínico conseguindo-se geralmente em mais de 60 a 70% dos casos, podendo ser efetuada uma cardioversão elétrica posterior em casos de insucesso da cardioversão química. A manutenção do ritmo sinusal a longo prazo depende de múltiplos fatores, entre os quais a presença de cardiopatia estrutural e as dimensões das aurículas, condições electrofisiológicas locais e eventuais fatores precipitantes. A prevenção das recorrências pode ser feita com fármacos das classes IA, IC e III de Vaughan-Williams, sendo provavelmente a amiodarona a mais eficaz (200-400 mg/dia). O uso destas substâncias pode permitir taxas de manutenção do ritmo sinusal ao 1.° ano até 50-70%, mas dado o risco de pró-arritmia (com aumento da mortalidade), nomeadamente na presença de cardiopatia estrutural, o potencial benefício deve ser bem ponderado, não tendo os ensaios clínicos disponíveis demonstrado vantagens significativas da estratégia de manutenção do ritmo sinusal em relação a uma estratégia que passe apenas pelo controlo da resposta ventricular, em que são habitualmente empregues fármacos com menor toxicidade e risco inferior de pró-arritmia, como os digitalicos, bloqueantes, ou bloqueadores dos canais de cálcio.
A cirurgia da fibrilhação auricular (procedimento de Maze) apresenta uma eficácia elevada, mas constitui uma alternativa em número muito restrito de doentes. E também possível de realizar o isolamento cirúrgico das veias pulmonares, habitualmente efetuado em doentes com fibrilhação auricular, submetidos a cirurgia cardíaca por outro motivo.
A ablação percutânea de fibrilhação auricular é atualmente uma das principais áreas de investigação em electrofisiologia, constituindo aquela que mais progressos tem conhecido nos anos mais recentes. A técnica de ablação envolve geralmente o isolamento elétrico das veias pulmonares com energia de radiofrequência (e mais recentemente também por crioablação). Nas formas persistentes ou de longa duração é habitualmente necessária a criação de linhas adicionais na aurícula esquerda ou a destruição de focos arritmogénicos localizados. Em corações estruturalmente normais e com fibrilhação auricular paroxística, as taxas de sucesso desta técnica em centros especializados são já superiores a 80%, sendo, no entanto, um procedimento ainda relativamente complexo, que envolve uma pequena percentagem de complicações graves, pelo que na maioria dos casos é reservado aos doentes em que a terapia antiarrítmica não obtém resultados satisfatórios.
A ablação da junção AV e implantação de pacemaker permanente pode ser alternativa como tratamento paliativo em doentes com deficiente controlo da frequência cardíaca, refratária aos fármacos.
-> Taquicardias auriculares – as taquicardias auriculares podem ser devidas a vários mecanismos, quer por aumento do automatismo, quer por reentrada ou por mecanismo desencadeado. Podem ser subsequentes a diversas situações clínicas como a DPOC, o enfarte do miocárdio, a ingestão alcoólica excessiva ou alterações metabólicas várias. A maioria dos casos de taquicardia auricular com BAV são por aumento do automatismo, em particular os que são devidos a intoxicação digitálica. As frequências auriculares variam entre 150-250/minuto, com condução variável, entre 1:1 e 3 ou 4:1.
O tratamento da taquicardia auricular num doente não sujeito a tratamento com digitálicos é semelhante ao das restantes taquidisritmias supraventriculares, e inclui a adenosia, bloqueantes, veranamil, diltiazem, flecainida, propafenona, amiodarona ou sotalol.
A ablação com energia de radiofrequência é curativa e apresenta taxas de sucesso elevadas (90%) em centros com experiência, mas pela sua maior complexidade é habitualmente reservada para casos refratários à terapêutica farmacológica.
Se houver suspeita de intoxicação digitálica, o tratamento passa pela suspensão dos digitálicos administração de potássio e eventualmente de fenitoína ou propranolol.
ATaquicardia auricular multifocal tem frequências um pouco mais baixas (100-130/minuto) e associa-se a insuficiência cardíaca ou DPOC. A terapêutica é essencialmente dirigida ao controlo da doença subjacente, podendo haver efeito benéfico do verapamil ou amiodarona e de reposição dos níveis de potássio e magnésio.

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Disfunção sino-auricular e perturbações do nódulo sinusal

A disfunção sino-auricular é uma entidade particular que envolve um espectro de várias arritmias que incluem a bradicardia sinusal, as pausas ou paragens sinusais, o bloqueio sino-auricular, o ritmo auricular migratório e a síndrome de braditaquidisritmia. A arritmia sinusal e a taquicardia sinusal são perturbações do nódulo sinusal que não se incluem na disfunção sino-auricular, sendo a primeira normalmente benigna e associada a imaturidade do nódulo e não requerendo terapêutica específica. A segunda pode estar associada a diversas situações clínicas (insuficiência cardíaca, por exemplo) ou ser determinada por estímulos externos. O seu tratamento, quando necessário, passa por eliminar os fatores precipitantes ou pelo uso de bloqueantes como droga de 1ª linha.
O tratamento da disfunção sino-auricular depende da presença de sintomas associados. Se houver sintomas de baixo débito clinicamente relevante, sinais de insuficiência cardíaca congestiva ou perdas de conhecimento documentadas, ou se for necessário usar terapêutica bradicardizante concomitante, a opção é implantar um pacemaker definitivo. Na síndrome de braditaquidisritmia utiliza-se geralmente uma associação do pacing fisiológico com terapêutica farmacológica antiarrítmica.

vitamina k1 180x180 - Agentes anticoagulantes (antagonistas da vitamina K)

Agentes anticoagulantes (antagonistas da vitamina K)

A ACO (anticoagulação oral) está indicada em doentes com IC e fibrilhação auricular permanente, persistente ou paroxística. O ajuste das doses de ACO reduz o risco de complicações tromboembólicas, incluindo AVC.
Classe de recomendação I, nível evidência tipo A.
ACO está ainda recomendada em doentes com IC e antecedentes de embolismo sistémico ou pulmonar ou com evidência de trombo intracardíaco, devendo-se atingir níveis médios de INR entre 2 e 3,5.


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pills hands 180x180 - Carcioglicósidos (Digitálicos)- Digoxina

Carcioglicósidos (Digitálicos)- Digoxina

Estão indicados em doentes com IC sintomática (por disfunção sistólica ou com função sistólica preservada) e fibrilhação auricular para controlar a frequência ventricular. A digoxina isoladamente pode não controlar eficazmente a frequência cardíaca durante o exercício. A longo prazo, a terapêutica com p-bloqueante, isoladamente ou em associação à digoxina, é preferível para controlo da frequência cardíaca em doentes com compromisso da função ventricular esquerda.
Classe I, nível de evidência tipo C.
Em doentes com IC sintomática e FEVE <40%, em ritmo sinusal, o tratamento com a digoxina (em adição aos IECA) melhora a função ventricular, reduz as hospitalizações por IC mas não tem impacto sobre a mortalidade. Classe IIa, nível de evidência tipo B. A digoxina aumenta o inotropismo por inibição da Na-K-ATPase ("bomba de sódio"). Ao nível do sistema nervoso vegetativo, aumenta o tónus parassimpático e reduz a atividade simpática. Vários estudos têm demonstrado um aumento da fração de ejeção e da tolerância ao exercício com a digoxina, em doentes com IC crónica. Também a interrupção deste fármaco, em doentes estabilizados sob terapêutica com diuréticos e IECA, relacionou-se com deterioração clínica. No estudo DIG, em 6800 doentes com cardiomiopatia isquémica e não isquémica e IC ligeira a moderada, comparativamente ao placebo, a digoxina diminuiu o número de internamentos, quer totais, quer por agudização de IC crónica, sem melhorar, no entanto, a sobrevida. Outro achado derivado do DIG sugeriu que o benefício seria maior nos doentes com níveis séricos de digoxina <0,5 ng/ml. Contraindicações ao uso de digitálicos incluem: • BAV do 2º ou 3º grau, cuidado se existir doença do nódulo sinusal. • Síndrome de pré-excitação (Wolff-Parkinson-White). • Evidência prévia de intolerância à digoxina. • Hipocaliemia ou hipercalcemia graves. As doses habituais de digoxina aconselhadas oscilam entre 0,125-0,25 mg se a função renal for normal, devendo-se reduzir para metade a 1/4 se houver insuficiência renal ou em idosos. E necessário fazer um controlo regular da digoxinemia em idosos, na insuficiência renal, quando existe co-medicação com fármacos que afetam a concentração plasmática de digoxina (amiodarona, verapamil, tetraciclinas e eritromicina) ou suspeita de sobredosagem. Uma vez que a clearance da digoxina é similar à clearance da creatinina, esta deve ser calculada antes de iniciar o tratamento de modo a ajustar as doses. —> Efeitos adversos.
• Bloqueio sino-auricular e BAV.
• Arritmias auriculares e ventriculares, sobretudo na presença de hipocaliemia.
A intoxicação digitálica depende dos níveis séricos. As manifestações mais importantes são arritmias e BAV, náuseas, vómitos, confusão mental e distúrbios visuais (alterações da cor). Os anticorpos específicos para a digoxina (Fab) devem ser considerados quando há toxicidade com arritmias ventriculares.
O “efeito digitálico” no ECG não é sinal de intoxicação.