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Prevenção Primária

A prevenção primária tem como objetivo reduzir a incidência de AVC em indivíduos sem antecedentes conhecidos de doença vascular cerebral. Para tal deve diminuir-se a prevalência dos fatores de risco na população em geral e identificar e tratar os indivíduos com fatores de risco: hipertensão arterial, diabetes, hiperlipidemia, tabagismo, alcoolismo, fibrilhação auricular não valvular e estenose carotídea.

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Fase Aguda

Os objetivos da conduta inicial no doente com AVC agudo são a confirmação do diagnóstico, a identificação do tipo de AVC, a avaliação da sua gravidade, a seleção para tratamento trombolítico e a identificação e prevenção de complicações e da recorrência precoce.

shutterstock 83549875 180x180 - Fibrilhação Auricular (FA) - AVC

Fibrilhação Auricular (FA) – AVC

A FA é o precursor cardíaco mais poderoso e potencialmente tratável de AVC isquémico, aumentando o risco de AVC em cerca de cinco vezes. São fatores de risco de embolismo na FA: prótese valvular mecânica, doença valvular reumática, tromboembolismo prévio, idade superior a 65 anos, hipertensão arterial, diabetes, insuficiência cardíaca e disfunção ventricular esquerda.
Diversos estudos aleatorizados demonstraram o efeito preventivo do tromboembolismo na pelos anticoagulantes orais e também pela aspirina (redução respetivamente de 70% e de 25% do risco relativo de AVC). No entanto, a utilização de anticoagulantes acarreta um risco de hemorragia, nomeadamente cerebral. Este risco é cerca de 1% ao ano e aumenta acima dos 75 anos. Devem prescrever-se anticoagulantes (INR 2 a 3) nos entes que tenham FA e pelo menos um dos fatores de risco acima mencionados. Nos entes com mais de 80 anos, a anticoagulação é também eficaz, devendo ser usada na profilaxia do AVC. Nos doentes com menos de 65 anos, sem fatores de risco, bem como nos doentes com contraindicações para os anticoagulantes, deve prescrever-se ácido acetilsalicílico (250 mg/dia).

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Referenciação Hospitalar

– Referenciação hospitalar – o público deve ser ensinado a reconhecer os sinais cardinais do AVC – assimetria facial, dificuldade em falar e falta de força no membro superior – a saber o que fazer na sua presença ou suspeita de AVC: pedir ajuda chamando o 112, a fim de acionar a Via Verde do AVC. O doente com suspeita de AVC deve ser enviado com urgência em ambulância para o hospital mais próximo, que disponha de unidade de AVC e com capacidade para providenciar tratamento trombolítico. Os doentes com AVC devem, sempre que logisticamente possível, ser internados em unidades de AVC dotados de pessoal especializado e um plano de cuidados pré-estabelecido. A eficácia destas unidades na redução da mortalidade, da duração do internamento, dos custos e na melhoria da recuperação funcional a curto e longo prazo tem sido repetidamente demonstrada. A transferência inter-hospitais atrasa consideravelmente o início do tratamento, mas pode justificar-se por ausência de recursos tecnológicos ou humanos. No entanto, tal transferência deve ser precedida de uma avaliação local do doente e do início da terapêutica geral e antitrombótica.
No transporte destes doentes deve tomar-se atenção à manutenção das funções vitais e à prevenção do vómito.

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Complicações (Oclusão Arterial)

– AVC.
– Glaucoma.
– Perda completa ou parcial da visão.

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Tratamento do Idoso

Este grupo etário é, frequentemente, sede de epilepsias, denominadas sintomáticas, uma vez que decorrem de complicações de AVC, de neoplasias primárias ou secundárias, de quadros demenciais e/ou ainda de outras patologias mais frequentes neste grupo. Por outro lado, são doentes frequentemente polimedicados, uma vez coexistirem patologias sistémicas, e pode haver modificações nos parâmetros farmacocinéticos dos AE, nomeadamente ligação às proteínas séricas (que podem estar significativamente diminuídas), distribuição e eliminação, que podem ocasionar diminuição da clearence, aumento da sensibilidade dos recetores e, por consequência, risco aumentado de efeitos acessórios da droga.
O regime terapêutico de monoterapia é o ideal, com titulação e incrementos muito lentos, devendo a dose total ser cerca de 20% inferior à do adulto.
Estes factos obrigam a escolher cuidadosamente o tipo de AE, devendo ser sempre evitados os de 1ª geração indutores enzimáticos (PB, PHT, CBZ). Se a situação clínica obriga a uma titulação rápida, pode ser utilizado o VPA oral ou parentérico ou a formulação injetável do LEV. Caso contrário, pelos seus perfis farmacocinéticos e farmacodinâmicos mais favoráveis e eficácia clínica comprovada, os AE de nova geração, nomeadamente a LTG, o TPM, o LEV e a PGB, devem ser os preferidos, tendo sempre presente contra-indicações pontuais para a sua utilização.

Depressão em mulheres 180x180 - Depressão

Depressão

– Depressão – nos meses ou anos a seguir a um AVC, a prevalência de sintomas depressivos é de aproximadamente 30%. É muito frequente a coexistência de ansiedade.
A terapêutica antidepressiva deve ser apoiada por psicoterapia de suporte e prolongada pelo menos durante 6 meses. A escolha do antidepressivo depende do perfil dos sintomas depressivos (por exemplo, necessidade de efeito sedativo ou de efeito estimulante; coexistência ou não de ansiedade; aumento ou diminuição do apetite) e dos efeitos secundários que se pretendem evitar. Os antidepressivos tricíclicos ou tetracíclicos (amitriptilina, 25-75 mg/dia; clomipramina, 25-75 mg/dia; maprotilina, 10-75 mg/dia) podem causar sedação, arritmias, hipotensão ortostática ou quadros confusionais. A mianserina é relativamente desprovida de efeitos secundários a nível cardíaco ou oftalmológico. Os medicamentos inibidores da recaptação da serotonina (SSRI), tais como a fluoxetina (20 mg/dia), sertralina (25-50 mg/dia), paroxetina (10-20 mg/dia), escitalopram (5-10 mg/dia) ou a venlafaxina (37,5-150 mg/dia) que é também inibidora da recaptação da noradrenalina, não têm os inconvenientes dos tricíclicos, mas podem causar vómitos e anorexia. Os SSRI têm interações com os cumarínicos. A fluoxetina pode desencadear crises de hipoglicemia em doentes diabéticos.

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Complicações Tardias

Além das medidas de prevenção secundária, os sobreviventes de um AVC necessitam de vários tipos de cuidados a longo prazo: 1) vigilância e tratamento de patologias associadas como, por exemplo, cardiopatia isquémica ou doença isquémica dos membros inferiores; 2) terapia física e de reabilitação, incluindo terapia da fala; 3) intervenções específicas para correção de determinados défices ou sintomas tais como espasticidade, dor, incontinência urinária, depressão, riso ou choro espasmódico.

Derrame cerebral CEANNE 180x180 - AVC hemorrágico intracerebral

AVC hemorrágico intracerebral

– AVC hemorrágico intracerebral – os estudos controlados não demonstraram qualquer vantagem da cirurgia nos hematomas supratentoriais. Os doentes com hematomas relativamente pequenos, em geral talâmicos com hemorragia predominantemente intraventricular e hidrocefalia, beneficiam de derivação ventricular externa. Os doentes vigis ou apenas sonolentos na admissão, cujo quadro neurológico, apesar do tratamento médico, se deteriora nas horas/dias seguintes devido a herniação transtentorial, são também potenciais candidatos à cirurgia, dependendo da sua localização. Os hematomas do cerebelo com mais de 3 cm de diâmetro, hidrocefalia ou compressão das cisternas da fossa posterior são uma emergência neurocirúrgica, principalmente quando apresentam alterações da vigilidade.


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Cirurgia

– Cirurgia. AVC isquémico – a descompressão cirúrgica nos enfartes expansivos do cerebelo ou nos “malignos” da artéria cerebral média está indicada se o doente não responder à terapêutica médica de redução da hipertensão intracraniana. Nos enfartes malignos da artéria cerebral média, a craniectomia descompressiva está indicada em doentes com idade até aos 60 anos em que há deterioração do estado de consciência, independentemente do hemisfério lesado. Não se deve esperar até ao coma profundo (GCS <6) para realizar a cirurgia, uma vez que os resultados serão francamente piores. Esta intervenção reduz a mortalidade e melhora o prognóstico funcional nos doentes com enfartes malignos da artéria cerebral média.