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30Agost 01092010hemcentroLabcriobiologia002 180x180 - Critérios para Internamento

Critérios para Internamento

Aceita-se que a maioria dos casos de PAC podem ser tratados em domicílio, particularmente quando ocorrem em doentes com menos de 65 anos, sem co-morbilidades significativas e sem sinais de falência respiratória ou de sépsis. Este último aspecto é particularmente relevante, uma vez que os macrólidos, particularmente a azitromicina, se caracterizam por uma extensa distribuição tecidular mas, por outro lado, por concentrações plasmáticas geralmente consideradas insuficientes para o tratamento de infecções com bacteriemia, a qual embora rara, no caso da PAC, é impossível de excluir sem o recurso a exames microbiológicos.
A utilização de modelos preditivos de mortalidade (CURB, CURB-65; Pneumonia severity index – PSI) tem sido útil na valorização dos factores de risco que se associam com mau prognóstico, estratificando os doentes em classes de risco de acordo com o somatório da pontuação atribuída aos critérios individuais. Estes modelos, no entanto, podem ser pouco práticos, e a decisão quanto ao internamento deve assentar, em última análise e para cada caso, no juízo bem informado e fundamentado do clínico. De acordo com as recomendações da SPP, com base na valoração dos factores de risco preditivos da mortalidade, deverão ser internados todos os doentes que apresentem patologias associadas susceptíveis de descompensação e/ou sinais de falência orgânica estabelecida ou eminente. Para além destes, a presença de um dos seguintes critérios deve fazer ponderar o seu internamento, e a presença de dois ou mais, recomendá-lo fortemente:
– Alteração do estado de consciência.
– Temperatura <35° ou >40 °C.
– Frequência respiratória >30 ciclos/minuto.
– Frequência cardíaca > 125 ciclos/minuto.
– TA sistólica >90 mmHg ou TA diastólica >6() mmHg.
– Leucócitos <4000/mm3 ou >20000/mm3.
– Hemoglobina <9,0 g/dl ou hematócrito <30%. - Ureia >60 mg/dl.
– Acidemia (pH <7,35). - PaO2 <60 mmHg ou PaCOo >45 mm Hg (na ausência de retenção crónica) com FIO2 a 21%.
– Alterações da coagulação sugerindo coagulação intravascular disseminada.
– Envolvimento multilobar na radiografia do tórax, cavitação ou derrame pleural.
– Incapacidade de receber tratamento adequado no domicílio.
– Factores de risco para MMRA.

azitromicina 180x180 - Azitromicina

Azitromicina

—> Azitromicina – a sua actividade contra GR+ é algo inferior à da eritromicina, mas é mais activa contra GR-, designadamente contra H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae e Campylobacter spp., demonstrando mesmo actividade clinicamente significativa contra enterobacteriáceas, designadamente E. coli, Salmonclla spp. E Shigella spp. A sua actividade contra organismos intracelulares tais como a L. pneumophila e Chlamydophila spp. é sobreponível à da eritromicina. É activa contra micobactérias do complexo M. avium, e a sua actividade contra T. gondii pode ser útil em doentes sem alternativas terapêuticas.
• Farmacologia – a biodisponibilidade relativa de uma dose oral de 500 mg é de cerca de 37%, embora com uma redução de cerca de 50% na presença de alimentos e a sua longa semivida de eliminação (35 a 40 horas após a administração de uma dose oral de 500 mg) permite a administração numa toma única diária. A azitromicina tem uma boa distribuição nos tecidos com elevadas concentrações intracelulares. No entanto, as concentrações séricas são baixas e podem ser insuficientes para tratar de forma eficaz situações com bacteriemia.
• Segurança – a azitromicina é geralmente bem tolerada do ponto de vista gastrintestinal, com um perfil de segurança mais favorável do que o da eritromicina.
• Gravidez – classe B.
• Interacções – a azitromicina, sendo pouco inibidora do citocromo P450, afecta pouco o metabolismo da teofilina e da varfarina, embora possa condicionar aumentos dos níveis séricos da ciclosporina, digitálicos e pimozide.
• Posologia e administração – a sua eficácia clínica foi demonstrada no tratamento das infecções do tracto respiratório superior e inferior com um regime de 500 mg/1xdia durante 5 dias. No tratamento da pneumonia por Legionella pneumophila, o tratamento deve prolongar-se por 10 dias. Está ainda aprovada para a profilaxia das infecções por micobactérias do complexo M. avium, na dose de 1200 mg/semana. Está disponível, em Portugal, uma formulação em grânulos de libertação modificada que parece apresentar uma eficácia semelhante à da formulação sólida no tratamento das infecções do tracto respiratório superior, com uma toma única de 2 g. Devido às baixas concentrações séricas obtidas com a azitromicina, não deve ser utilizada em monoterapia em situações em que se suspeite de bacteriemia.

Claritromicina disp 180x180 - Claritromicina

Claritromicina

—> Claritromicina – o espectro de actividade antibacteriana é semelhante ao da azitromicina. Tal como os outros macrólidos, a sua actividade contra H. influenzae é reduzida, com CIM variando entre 1 e 8 p.g/ml, o que representa cerca de metade da actividade da eritromicina. No entanto, a existência de um metabolito (14-hidroxiclaritromicina) com actividade superior à da eritromicina contra H. influenzae e bactericida em concentrações próximas da CIM parece compensar, na prática clínica, aquela deficiência. Contra anaeróbios, a sua actividade é semelhante à da eritromicina, mas é mais activa contra L. pneumophila (8 vezes), M. catarrhalis, M. pneumoniae e C. trachomatis.
• Farmacologia – é estável em meio ácido e apresenta uma biodisponibilidade oral relativa de 55% que não é significativamente afectada pela presença de alimentos.
As concentrações tecidulares ao nível das secreções respiratórias e das amígdalas tonsilares são cerca de 2 e 4 vezes superiores, respectivamente, às concentrações obtidas no plasma. A semivida de eliminação é de 5 a 7 horas após uma dose oral de 500 mg, permitindo uma administração em 2 tomas diárias, e foi desenvolvida uma formulação de libertação modificada que permite a administração numa toma única diária. Ao contrário do que sucede com a generalidade dos macrólidos, a recuperação urinária do fármaco é bastante signficativa (20 a 40% nas 24 horas), o que obriga a um ajuste de dose em doentes com depuração da creatinina inferior a 30 ml/minuto.
• Segurança – a claritromicina é geralmente mais bem tolerada do que a eritromicina, com menor incidência de efeitos gastrintestinais, estando descrita a ocorrência de efeitos adversos transitórios laboratoriais sobre a função hepática.
• Interacções – o potencial para a interacção medicamentosa com outros fármacos metabolizados pelas isoenzimas do citocromo P450 é semelhante ao da eritromicina, tal como a possibilidade de ocorrência de arritmias ventriculares graves quando coadministrado com terfenadina, astemizol ou cisapride.
• Gravidez – classe C.
Posologia e administração – a claritromicina é, actualmente, uma boa alternativa às penicilinas no tratamento das amigdalofaringites estreptocócicas (duração recomendada de 10 dias), sinusites, exacerbações da bronquite crónica e PAC (500 mg de/12 horas, duração de tratamento recomendada de 14 dias).

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Tratamento (Úlcera Mole Venérea)

– Azitromicina – 1 g, oral, numa única toma.
– Ou ceftriaxona – 250 mg, i.m., numa única injecção.

remedio 180x180 - Outras Uretrites

Outras Uretrites

A uretrite não gonocócica nem clamídica deve ser tratada com:
– Azitromicina 1 g, oral, numa única toma.
– Ou com doxiciclina 100 mg, oral, 2xdia, durante 7 dias.
– Em alternativa pode utilizar-se a eritromicina 500 mg oral, 4xdia, durante 7 dias.
Os casos em que há persistência dos sinais clínicos ou dificuldades no tratamento deverão ser enviados a consulta de referência.

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Follow-up (Blenorragia)

Os doentes com blenorragia não complicada não necessitam de teste de cura, mas naqueles em que os sintomas persistam devem ser reavaliados para pesquisa de N. gonorrhoeae, uma vez que pode haver reinfecção e não falência do tratamento. Como a infecção concomitante com C. trachomatis é frequente, e caso se mantenham as queixas, deverá ser efectuado tratamento para este agente com azitromicina, 1 g oral, numa única toma, ou doxiciclina, 100 mg oral, 2xdia, durante 7 dias.